СИМПТОМАТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (нарушения мочеиспускания) Подготовка слайдов: доцент клиники урологии УО «ВГМУ», к.м.н. А.А. ЖЕБЕНТЯЕВ

Проявления различных заболеваний на уровне нижних мочевых путей (НМП) могут оказаться схожими, и хотя, эти термины описывают конкретные симптомы, этиология их может быть разной.

В течение суток здоровый человек выделяет в среднем 1500 мл. мочи, что составляет 75% принятой им за сутки жидкости (25% выделяются легкими, кожей, кишечником). Частота мочеиспусканий 4-6 раз в сутки, но не чаще чем 1 раз в 2 часа и 0-1 раз ночью. Мочевой пузырь опорожняется полностью. Акт мочеиспускания длится не более 20 сек., скорость потока мочи в норме мл/сек для женщины и мл/сек для мужчины.

Мочеиспускание – акт произвольный, т.е. полностью зависящий от сознания. Оно начинается с импульса из ЦНС. Позыв на мочеиспускание может быть подавлен даже при переполнении мочевого пузыря. Начавшееся мочеиспускание может быть прервано соответствующими импульсами. Физиологическая емкость мочевого пузыря составляет мл., однако в зависимости от ряда факторов (температура и влажность окружающей среды, эмоциональное состояние человека) может колебаться.

1. Изменения объема мочи

Анурия и олигурия – термины, которые характеризуют разную степень сниженного образования или нарушения отхождения мочи из почек. В основе лежат преренальные, ренальные или постренальные факторы (см. презентацию по изменению состава мочи). Во всех случаях необходимо исключить обструкцию уретры и/или мочеточника (постренальные причины). Полиурия – увеличение суточного объема мочи (повышение потребления жидкости, действие экзогенных или эндогенных диуретиков и нарушения центральной и периферической осморегуляции).

2. «Симптомы раздражения»

Симптомы раздражения вызваны, как правило, воспалением НМП (преимущественно мочевого пузыря и простаты). Ведущую роль играют острые бактериальные инфекции. Причинами симптомов раздражения могут быть инородные тела, неспецифическое воспаление (интерстициальный цистит), лучевая и химиотерапия, опухоли и нейрогенный мочевой пузырь.

Дизурия – болезненное и затрудненное мочеиспускание. Синоним – «жжение при мочеиспускании» (наблюдается при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря, уретры или простаты). Мужчины обычно ощущают боль в дистальной части уретры, а женщины – по всей его длине.

Странгурия – один из вариантов дизурии, когда болезненные позывы к мочеиспусканию сопровождаются частым выделением небольшого количества мочи. (другое определение - затруднение мочеиспускания в сочетании с его учащением, болью, тенезмами). ПРИМЕРЫ: При стриктурах уретры струя раздваивается, разбрызгивается, с завихрениями. При ДГП и РПЖ струя тонкая, вялая, отвесно падает вниз, выделяется по каплям, не описывает обычной дуги, длительность акта мочеиспускания увеличивается.

Поллакиурия – учащение позывов и частоты мочеиспускания (более чем 1 раз в 2 часа). В норме емкость мочевого пузыря составляет мл. Причины: 1) инфравезикальная обструкция (ДГП, РПЖ) с неполным опорожнением и большими количествами остаточной мочи; 2) истинное уменьшение ёмкости мочевого пузыря из-за фиброза (интерстициальный и лучевой цистит, туберкулез) или его отёка, воспаления и спазма (циститы, простатиты); 3) сниженная физиологическая емкость МП (нейрогенный мочевой пузырь). Учащение мочеиспускания только днем и при движении – признак камней МП.

Отличительная особенность поллакиурии: При каждом мочеиспускании выделяется небольшое к-во мочи, но общее количество, выделенное за сутки, не превышает нормы. Ноктурия – «ночная поллакиурия» вследствие гиперактивности МП и его ёмкости, что вынуждает больного часто вставать ночью.

Императивный позыв – внезапное сильное желание помочиться, при котором иногда невозможно удержать мочу (императивное недержание мочи). Сочетание поллакиурии с другими симптомами: При снижении по тем или иным причинам ёмкости МП дальнейшее растяжение приводит к сильной боли с императивным недержанием (неудержанием) мочи и выделением нескольких мл. мочи.

Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным из-за выделения жидкости, которая накопилась в организме днём. Д/диагноз - учащение мочеиспускания в отличие от поллакиурии сопровождается выделением больших порций мочи: - потребления жидкости; - при сердечной недостаточности образуются скрытые отеки в дневное время, которые «сходят» ночью, когда сердечная деятельность в положении лёжа улучшается; - при ХПН, сахарном диабете и приеме диуретиков, происходит нарушения механизма мочеотделения и сут. диурез значительно превышает норму (полииурияниктурия).

Олигакиурия (противоположность поллакиурии) – ненормально редкое мочеиспускание, обычно связанное с нарушением иннервации мочевого пузыря в результате повреждения или заболевания спинного мозга.

3. Симптомы инфравезикальной обструкции (обструктивные симптомы)

«Простатизм»

Затрудненное начало мочеиспускания – удлинение промежутка между позывом и началом мочеиспускания. Натуживание и прерывистое выделение мочи – необходимость тужиться с целью повышения внутрибрюшного давления для опорожнения мочевого пузыря. Уменьшение напора и диаметра струи мочи обусловлено повышенным сопротивлением (динамическим или механическим) уретры.

Терминальное «капание» обозначает длительное капельное выделение мочи после завершения акта мочеиспускания. Неполное опорожнение – ощущение, что после мочеиспускания в МП осталась моча. «Закладывание струи мочи» - возникновение внезапной болезненной остановки мочеиспускания при закупорке шейки мочевого пузыря камнем. Продолжение мочеиспускания возможно в положении лежа, на боку. Раздвоение струи мочи или разбрызгивание – отхождение мочи с затруднением, раздвоением или разбрызгиванием при наличии сужения (стриктуры) уретры.

Задержка мочи

Затруднение мочеиспускания обычно приводит к острой (ОЗМ) или хронической задержке мочи (ХЗМ) – невозможность полностью опорожнять мочевой пузырь. ОЗМ – отсутствие акта мочеиспускания при выраженном позыве, переполнении мочевого пузыря и сильных болях внизу живота (наступает внезапно или осложняет ХЗМ). В некоторых случаях ОЗМ возможна и при отсутствии позывов (ОЗМ нервно – рефлекторная, которая возникает после различных тяжелых вмешательств, при повреждениях и заболеваниях СПМ и ЦНС, при сильном эмоциональном потрясении).

Дифференциальный диагноз: ОЗМ необходимо отличать от анурии, при которой нет позывов на мочеиспускание. Наиболее частые причины: ДГП, РПЖ, клапан и стриктура уретры, склероз шейки мочевого пузыря, разрыв уретры, камень и опухоль в просвете уретры либо шейки мочевого пузыря, большие уретероцеле. Катетеризация мочевого пузыря имеет диагностическое и лечебное значение.

В норме остаточной мочи (ОМ) нет! (1) при частичном препятствии к оттоку мочи в области шейки мочевого пузыря или уретры (2) при гипотонии и декомпенсации детрузора, часть мочи остается в МП и возникает хроническая задержка мочи. Количество остаточной мочи увеличивается по мере ослабления детрузора.

ПАРОДОКСАЛЬНАЯ ИШУРИЯ По мере увеличения количества ОМ и растяжении МП происходит парез не только детрузора, но и сфинктера. В этих случаях на фоне ХЗМ происходит непроизвольное и постоянное выделение мочи по каплям (недержание мочи при переполнении). Таким образом, наряду с задержкой имеется и недержание мочи - парадоксальная ишурия (синоним). Наблюдается при ДГП III стадии, травмах и дегенеративных заболеваниях СПМ).

4. Недержание мочи

Недержание мочи – непроизвольное и неконтролируемое отхождение мочи, которое возникает при нарушении резервуарной и опорожнительной функций мочевого пузыря. Важно уметь проводить д/д недержания мочи, т.к. они требуют разного лечения. Существенную роль при этом играет анамнез.

ВИДЫ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ Полное недержание мочи - моча вытекает постоянно, а резервуарная функция мочевого пузыря отсутствует. Самая частая причина – повреждения сфинктера, обусловленные травмой, операцией или родами, а также нейрогенный мочевой пузырь ( тонуса шейки мочевого пузыря). Частичное недержание мочи – неполное. Истинное - потеря мочи «по уретре» (стрессовое и императивное). Ложное – потеря мочи «внеуретрально» при свищах, экстрофии и эписпадии, эктопии устья мочеточника.

Недержание мочи при переполнении (см. выше - ischuria paradoxa). Объем остаточной мочи соответствует максимальной ёмкости переполненного и истончённого мочевого пузыря. Продолжающая поступать моча превышает ёмкость и вытекает.

СТРЕССОВОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ – недержание мочи при напряжении, которое возникает из-за недостаточности сфинктера уретры при одновременной нагрузке на МП (положение стоя, кашель, чихание смех, натуживание). внутрибрюшного давления воздействует на МП и уретру в неодинаковой степени – давление в мочевом пузыре возрастает без соответствующего увеличения давления в уретре недержание; - наблюдается в основном у многорожавших женщин из-за снижения тонуса мышц тазового дна, опущения гениталий, в климаксе дополнительно влияют гормональные факторы; - у мужчин частое осложнение радикальной простатэктомии;

ИМПЕРАТИВНОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ – недержание мочи из-за неудержимого (императивного) позыва. Сфинктер уретры не поврежден. Пациент часто не успевает достичь туалета, т.к. невозможно подавить отхождение мочи из-за неконтролируемого сокращения детрузора; - Такой вид недержания мочи наблюдается при нейрогенных заболеваниях, приводящих к гиперрефлекторному МП, как сопутствующий симптом при остром цистите, опухоли шейки мочевого пузыря, камне мочевого пузыря и ДГП.

ЛОЖНОЕ, ВНЕУРЕТРАЛЬНОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ Моча непроизвольно выделяется наружу вследствие врожденных аномалий развития у детей (экстрофия мочевого пузыря и эписпадия, эктопия устьев мочеточников в уретру либо во влагалище) или приобретенных дефектов у взрослых, которые связаны чаще с ятрогенной травмой (пузырно – влагалищные, ректальные и мочеточниковые свищи).

ЭНУРЕЗ - недержание мочи ночью во сне, в течение первых 2-3 лет жизни ребенка является физиологическим (мах до 5 лет); Если энурез продолжается, то это является следствием: - задержка развития нейромускулярных структур уретровезикального сегмента; - симптом нервно – псих. заболеваний; - симптом органических заболеваний, таких как инфекция НМП, аномалии развития МПС, нейрогенный мочевой пузырь, обструкция уретры, фимоз и т.д… требует урологического, неврологического обследования и лечения.

КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА СИМПТОМОВ

- Анкета используется для самооценки симптомов «простатизма»; - Симптомы разделяются на слабовыражен-ные (0-7), умеренные (8-19), тяжелые (20-35); - Оценка симптомов в баллах – неотъемлемая часть лечения и наблюдения за больными ДГП, однако эта система не обладает специфичностью или диагностической значимостью; - IPSS может использоваться как у мужчин, так и у женщин, чтобы оценить нарушения мочеиспускания количественно.