ГБУЗ РБ БСМП Уфа

Актуальность проблемы В мире В России 33% 33% 34% 63% 30% 7% Летальность Инвалидизаци я Реабилитация Церебральный инсульт в мире - глобальная эпидемия! Более случаев мозгового инсульта в год (каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян развивается инсульт) Около 6 млн. случаев мозгового инсульта в год (1% населения мира) Церебральный инсульт в России – проблема национального масштаба!

Ишемический инсульт составляет 80 % всех острых нарушений мозгового кровообращения, он сопровождается нарушением перфузионного кровотока, сложными метаболическими и гемодинамические нарушения действием которых являются локальные морфологические и функциональные изменения в ткани мозга. Церебральная перфузия – это процесс прохождения крови по церебральным сосудам в паренхиме головного мозга.

Церебральный объем крови (cerebral blood volume, CBV) – общий объем крови в выбранном участке мозговой ткани. CBV измеряется в мл. крови на 100 г мозгового вещества (мл/100 г); Церебральный кровоток (cerebral blood flow, CBF) – скорость прохождения определенного объема крови в выбранном участке мозговой ткани за единицу времени. CBF измеряется в мл. крови на 100 г мозгового вещества в минуту (мл/100 г x мин.); Среднее время прохождения (mean transit time, MTT) – среднее время, за которое кровь проходит по сосудистому руслу выбранного участка мозговой ткани, измеряется в секундах (с). Согласно принципу центрального объема, который является общим для всех методов оценки тканевой перфузии, эти параметры связаны соотношением CBV = CBF x MTT Гемодинамические параметры церебральной перфузии

Современная концепция порогового ишемического кровотока определяется критически низким уровнем мозгового кровотока и недостаточным поступлением кислорода в ткань мозга. Мозговой кровоток (МК) в норме мл/100 г/мин Важным является понятие саморегуляции мозгового кровотока ! При снижении церебрального кровотока происходит компенсаторная дилатация артерий и артериол, обеспечивающая поддержание мозгового кровотока на оптимальном уровне, что увеличивает объем крови в мозге и повышает оксигенацию ткани.

Патологические процессы в нейронах мозговой ткани при ОНМК Обратимые изменения: -при снижении МК до 50 мл/100 г/мин –происходит торможение синтеза белков, но функция нейронов сохранена; -ниже 35 мл/100 г/мин п-происходит переключение метаболизма глюкозы с анаэробного пути на анаэробный гликолиз при этом возникают кратковременное нарушение функции нейронов; -ниже 20 мл/100 г/мин (верхний ишемический порог)-дефицит энергообразования, нарушение реологических свой свойств крови, микроциркуляции, появление общей и очаговой неврологической симптоматики происходит формирование ишемической полутени (пенумбры); Необратимые изменения: -ниже 10 мл/100 г/мин-(нижний ишемический порог)- абсолютная ишемизация, формирование инфарктного ядра), необратимые повреждения нейронов (некроз, апоптоз).

Ядро инфаркта - это необратимые изменения ишемизированной ткани мозга, происходит некроз и апоптоз нейронов (снижение показателей CBF, CBV, увеличение MTT). Ишемическая полутень (пенумбра) -это область ишемизированной, но жизнеспособной ткани мозга, которая окружает зону инфарктного ядра, это ткань в состояние риска, поскольку кровоток в ней находится между двумя ишемическими порогами и соответствует критической перфузии, не обеспечивающей метаболические процессы ткани мозга, структурная организация нейронов этой области сохранена, но имеет место дефект ее функциональной активности, процесс имеет обратимый характер в течение 1-6 часов (снижение показателя CBF, норма или увеличение CBV, увеличение MTT).

Перфузионная компьютерная томография (ПКТ) позволяет дифференцировать ядро ишемического инфаркта и пенумбру

Одним из перспективным методов изучения мозгового кровотока является перфузионная компьютерная томография (ПКТ), которая является «расширением» неконтрастной компьютерной томографии (КТ) и дает возможность изучения церебральной гемодинамики на капиллярном уровне. Сущность метода заключается в количественном измерении мозгового кровотока путем оценки изменения рентгеновской плотности ткани во время прохождения внутривенно введенного контрастного вещества (КВ).

КТ Light speed VCT XT 64 slice МРТ Signa infinity 1,5 Tesla Hi Speed» Nx/IКТ Light speed VCT XT 64 slice Optima 64 slice

ПКТ проводится в первые 40 минут от момента поступления пациента в стационар! 1 В приемном отделение проводится катетеризация периферической вены больного. 2 В сопровождении врача невролога и врача анестезиолога- реаниматолога пациент доставляется в кабинет КТ. 3 Пациенту проводится неконтрастная КТ с получением аксиальных срезов и выбором области интереса. С помощью программы CT Perfusion область интереса включается в диапазон срезов для сканирования перфузии. 4 Пациенту инжекторным шприцом внутривенно вводится 40 мл контрастного препарата с концентрацией мг/ мл со скоростью 4 куб.см/с и проводится сканирование в режиме Helical Shuttle. 5 На рабочей станции AW4.2 происходит информационная обработка данных с помощью программы CT Brain Stroke и анализ основных показателей церебральной перфузии.

КТ картина формирования зоны ишемического поражения в левой лобно-височно-теменной области в бассейне кровоснабжения левой внутренней сонной артерии

На ПКТ выявлена зона гипоперфузии в субкортикальных и кортикальных отделах левой лобно-височно-теменной области в бассейне кровоснабжения левой средней мозговой и передней мозговой артериях

КТ картина формирования зоны ишемического поражения в правой височно-теменной области в бассейне кровоснабжения правой внутренней сонной артерии

На ПКТ выявлена зона гипоперфузии в правой лобно- височно-теменной области в бассейне кровоснабжения правой средней мозговой артерии

КТ картина формирования очага ишемического поражения в левой височной доле в бассейне кровоснабжения левой средней мозговой артерии

На ПКТ выявлена зона гипоперфузии в субкортикальных и кортикальных отделах левой височной доли в бассейне кровоснабжения корковых ветвей левой средней мозговой артерии

На неконтрастной КТ признаков формирования зоны ишемического поражения не выявлено

На ПКТ выявлена зона гипоперфузии в базальных отделах затылочных долей в бассейне кровоснабжения базилярной артерии

ПКТ в оценке эффективности системной тромболитической терапии Клинический случай 1 Больной М. 76 лет, госпитализирован через 1,5 часа от начала заболевания с жалобами на затруднение речи, слабость в левых руке и ноге. Заболел остро. Общее состояние средней тяжести, АД 120/80. Неврологический статус: сознание ясное, зрачки D=S, сила мышц в левых конечностях снижена (до 2-3 баллов – в левой руке, до 4 баллов – в левой ноге). Сухожильные рефлексы D

Неконтрастная КТ головного мозга в первые 1,5 ч. от начала заболевания

Выявлена зона гипоперфузии в правой лобно-височно- теменно-затылочной области в бассейне кровоснабжения правой внутренней сонной артерии. ПКТ до проведения системной тромболитической терапии

Показатель СВF составляет примерно 2/3 бассейна средней мозговой артерии. По данным MTT кровоток снижен. По данным параметра CBV можно наблюдать уменьшение объема крови в корковых отделах, в других отделах CBV увеличен как результат ауторегуляции Параметры церебрального кровотока ПКТ до проведения системной тромболитической терапии по данным РСЦ ГБУЗ РБ БСМП г. Уфа

По данным ПКТ определялась обширная инфарктная пенумбра. У больного отсутствовали клинические противопоказания, поэтому была назначена внутривенная тромболитическая терапия. На следующий день была проведена контрольная ПКТ для оценки эффективности тромболитической терапии. При контрольном исследовании выявлена положительная перфузионная картина в виде уменьшения площади зоны гипоперфузии правой гемисферы головного мозга, улучшение показателей кровотока (СBF и СBV).

ПКТ после проведения системной тромболитической терапии

Количественные результаты контрольной КТП (карты CBF, CBV, MTT) исследования представлены в таблице 2 Из данных, приведенных в табл. 2 видно, что показатель СBF по сравнению с первичным КТП исследованием увеличился в 2,6 раза, а показатель CBV в 1,7 раза, что отражает улучшение мозгового кровообращения. Параметр МТТ уменьшился.

Таблица 2 Параметры церебрального кровотока ПКТ после проведения системной тромболитической терапии по данным РСЦ 1 ГБУЗ РБ БСМП г. Уфа Больной находился на стационарном лечении 30 суток. В результате проведенной комплексной (в том числе и тромболитической) терапии неврологическая симптоматика начала регрессировать, что выражалось в увеличении силы в левых конечностях и некоторым улучшении их движения. На 30 сутки больной выписан с улучшением в удовлетворительном состоянии.

Пациент А., 60 лет, мужчина, поступил через 50 минут с момента начала заболевания с жалобами на головную боль, отсутствие движений в левых руке и ноге. Неврологический дефицит: ограничение взора вправо, центральный парез VII, XII пар ЧМН слева, левосторонняя гемиплегия, выраженная дизартрия. УДС МАГ: окклюзия правой ВСА. IHS – 13 баллов ПКТ в оценке эффективности тромбоэкстракции Клинический случай 2

Контрольная неконтрастная КТ головного мозга до тромбоэкстракции

ПКТ головного мозга до проведения тромбоэкстакции Выявлена зона гипоперфузии в правой лобно-височно- теменно-затылочной области правой гемисфере в бассейне кровоснабжения правой внутренней сонной артерии

Контрольная неконтрастная КТ головного мозга после тромбоэкстракции (на 2 е сутки)

ПКТ головного мозга после проведения тромбоэкстакции ПКТ головного мозга после проведения тромбоэкстакции Выявлена нормализация параметров церебрального кровотока в правом каротидном бассейне Выявлена нормализация параметров церебрального кровотока в правом каротидном бассейне

Количество проведенных ПКТ исследований в отделении лучевой диагностики за период г

Выводы 1 ПКТ – диагностический значимый метод исследования в острый период ОНМК. 2 ПКТ позволяет определить абсолютные показатели мозгового кровотока (объем, скорость, среднее время транзита крови). 3 ПКТ позволяет достоверно оценить эффективность проводимого лечения (системного и селективного тромболизиса, тромбоэкстракции). 4Количество проведенных ПКТ исследований растет у больных поступивших в БСМП с ОНМК в острый период.

Благодарю за внимание!