ГВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет имени И.Я. Горбачевского МЗ Украины» Кафедра терапевтической стоматологии Тема: Клиника, диагностика хронических форм пульпита и их обострения. Дифференциальная диагностика различных форм пульпита.

Хронические пульпиты классифицируются следующим образом: 1. Хронический фиброзный пульпит. 2. Хронический гипертрофический пульпит. 3. Хронический гангренозный пульпит.

Хронические формы пульпита. Стадийность хронического пульпита. 1 – глубокий кариес; 2 – фиброзный пульпит; 3 – язвенный пульпит; 4 – корневой пульпит: грануляционный вал по сравнению с язвенным пульпитом (3) спустился до устья канала (4); 5 – некроз пульпы; 6 – гипертрофический пульпит. Красным выделены микробные процессы, происходящие в пульпе.

Хронический фиброзный пульпит. 1 - слой одонтобластов истончен; 2 - фиброз коллагеновых волокон; 3 - гиалиноз стенок сосудов. Микрофотограмма. Окраска гематом­ силином и эозином. Ув.: об. 9, ок. 10

Схема изменений в пульпе зуба при хроническом фиброзном пульпите: отсутствует прямое сообщение пульпарной камеры с кариозной полостью, уменьшение кровеносных сосудов. Клеточные элементы трансформируются в коллагеновые волокна с последующим фиброзом и реактивными изменениями со стороны одонтобластов в виде вакуольной дистрофии. В корневой пульпе изменения незначительные.

Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита в стадии обострения и острого очагового пульпита Общее: 1) наличие глубокой кариозной полости; 2) болезненное зондирование в одной точке; 3) провоцирование холодом длительной ноющей боли; 4) самопроизвольная боль со "светлыми" промежутками.

Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита в стадии обострения и острого очагового пульпита Различия: 1) наличие иррадиирующих болей при хроническом фиброзном пульпите в стадии обострения, чего не бывает при остром очаговом пульпите; 2)наличие самопроизвольных или длительных ноющих болей от различных раздражителей в прошлом, а острый очаговый пуль­пит существует не более 12 суток; 3)наличие болезненного при зондировании сообщения кари­озной полости с полостью зуба, а при остром очаговом пульпите по­лость зуба не вскрыта (за исключением травматического пульпита); 4)острый очаговый пульпит встречается у лиц с высокой реак­тивностью организма, то есть достаточно редко; 5)при остром очаговом пульпите никогда нет изменений в пе- риапикальных тканях; 6)перкуссия при остром очаговом пульпите всегда безболезненна.

Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита в стадии обострения и острого диффузного пульпита Общее: 1) жалобы на самопроизвольную ноющую боль со "светлыми" промежутками,иррадиирующую по ходу ветвей тройничного нерва; 2) длительную боль провоцируют химические и температурные раздражители; 3) наличие глубокой кариозной полости, болезненной при зондировании; 4) перкуссия может быть болезненной.

Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита в стадии обострения и острого диффузного пульпита 1) наличие самопроизвольных болей в прошлом при хроничес­ком фиброзном пульпите в стадии обострения. Острый диффузный пульпит может существовать не более 214 дней; 2) зондирование при хроническом фиброзном пульпите в стадии обострения болезненно в одной точке, полость зуба вскрыта. При остром диффузном пульпите зондирование болезненно по всему дну кариозной полости и нет сообщения с полостью зуба; 3) при остром диффузном пульпите холод может успокоить боль, чего не наблюдается при хроническом фиброзном пульпите в стадии обострения.

Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита в стадии обострения и острого или обострившегося верхушечного периодонтита Общее: 1) длительные ноющие боли; 2)зуб изменен в цвете; 3)наличие глубокой кариозной полости (или зуб под пломбой); 4)перкуссия болезненна.

Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита в стадии обострения и острого или обострившегося верхушечного периодонтита Различия: 1) при пульпите обязательно наличие "светлых" без болевых про­ межутков, а при острых формах периодонтита боль постоянная, на­растающая во времени; 2)при пульпите боль возникает от температурных раздражите­лей, чего не бывает при периодонтите; 3)реакция на перкуссию при обострении хронического фиброз­ного пульпита выражена слабо, лишь в сравнении с рядом стоящи­ми здоровыми зубами, а при острых формах периодонтита до зуба больно даже дотронуться; 4)при пульпите переходная складка при пальпации безболез­ненна, а при острых формах периодонтита она отечна, гиперемированная, болезненна; 5)показатели ЭОД при любом периодонтите более 100 мкА, что говорит о полной гибели пульпы; 6)данные рентгенографии также помогают правильно поставить диагноз, при периодонтите в периапикальных тканях выявляются деструктивные изменения, за исключением острого периодонтита в стадии интоксикации

Хронический гипертрофический пульпит (Pulpitis chronica hypertrophica) 1 - полость зуба заполнена полипозным разрастанием пульпы; 2 - в грануляционной ткани очаги мелкоклеточной инфильтрации; 3 - верхушка полипа покрыта многослойным пло­ским эпителием. Микрофотограмма. Окраска гематом­силином и эозином. У в.: об. 6,3, ок. 10

Схема изменений в пульпе зуба при хроническом гипертрофическом пульпите: наличие прямого широкого сообщения пульпарной камеры с кариозной полостью, грануляционная ткань через него выступает из полости зуба, образовавшийся полип покрыт многослойным эпителием. Сосуды расширены, в подлежащей пульпе микроабсцессы, дентикли, среди клеток эозинофилы и лимфоцит ы

Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического пульпита и разрастания десневого сосочка Общим для этих заболеваний является внешний вид кари­озной полости, заполненной разросшейся тканью, зондирование ко­торой вызывает кровотечение и слабую болезненность (за исклю­ чением полипа пульпы). Различия: 1) разросшийся десневой сосочек можно вытеснить инструмен­том или ватным шариком из кариозной полости и обнаружить его связь с межзубной десной, а гипертрофическая пульпа разрастает­ся из перфорационного отверстия крыши полости зуба; 2)на рентгенограмме при пульпите можно увидеть сообщение кариозной полости с полостью зуба.

Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического пульпита и разросшихся грануляций из перфорации дна полости зуба (би- или трифуркации) Общее: 1) кариозная полость заполнена грануляционной тканью; 2) при зондировании грануляций возникает кровотечение.

Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического пульпита и разросшихся грануляций из перфорации дна полости зуба (би- или трифуркации) Различия: 1) зондирование в области перфорации менее болезненно (подоб­но уколу в десну), чем при хроническом гипертрофическом пульпите; 2)уровень перфорации чаще всего находится ниже шейки зуба, а при гипертрофическом пульпите выше (на уровне крыши пуль- повой камеры); 3)при разрастании грануляционной ткани из бифуркации (три­фуркации) при наличии в данной области перфорации, как прави­ло, выявляется осложненная форма кариеса на разных этапах лече­ния. При частичной некрэктомии обнаруживаются устья каналов ранее пломбированные или пустые; 4)на рентгенограмме определяется сообщение полости зуба с периодонтом би- илитрифуркации и разрежение костной ткани в этой области, а при гипертрофическом пульпите изменений в пери-одонте не выявляется; 5)показатели ЭОД с бугров при пульпите менее, а при перио­донтите более 100 мкА.

Хронический гангренозный пульпит (Pulpitis chronica gangraenosa) Коронковая часть пульпы представлена бесструктурной массой в виде зернистого распада и микроорганизмов. Микрофотограмма. Окраска гематомсилином и эозином. Ув.: об. 9, ок. 10

Дифференциальная диагностика хронического гангренозного пульпита и хронического верхушечного периодонтита Общее: 1) иногда бессимптомное течение (вне обострения); 2) жалобы на гнилостный запах из кариозной полости; 3) безболезненное зондирование поверхностных слоев в полос­ти зуба; 4) изменения на рентгенограмме в периапикальных тканях.

Дифференциальная диагностика хронического гангренозного пульпита и хронического верхушечного периодонтита Различия заключаются в том, что при хроническом верхушечном периодонтите: 1) из анамнеза можно выявить появление припухлости на дес­не и боль при надкусывании на больной зуб во время обострения; 2) зуб никогда не реагирует на температурные раздражители; 3) при осмотре переходной складки можно выявить свищ, ру­бец от свища или застойную гиперемию; 4) зондирование безболезненно на всем протяжении канала, за исключением тех случаев, когда грануляции из периодонта враста­ют в канал, но в этом случае на турунде обнаруживается ярко-алая кровь, что не характерно для гангренозного пульпита; 5) грануляции при зондировании менее болезненны, чем сохра­ нившаяся пульпа в канале при гангренозном пульпите; 6) показатели ЭОД более 100 мкА.

Дифференциальная диагностика хронического гангренозного пульпита в стадии обострения и острого диффузного пульпита Общее: 1) наличие длительных самопроизвольных ноющих болей по­чти без "светлых" промежутков; 2) горячее провоцирует боль, холодное ее успокаивает; 3) болезненная перкуссия.

Дифференциальная диагностика хронического гангренозного пульпита в стадии обострения и острого диффузного пульпита Различия: 1) при хроническом гангренозном пульпите в стадии обостре­ния из анамнеза выясняется, что этот зуб болел и раньше, а при ос­тром диффузном пульпите самопроизвольных болей в прошлом не было, так как он существует не более двух недель; 2)при гангренозном пульпите имеется сообщение кариозной полости с полостью зуба, при остром полость зуба обычно закрыта; 3)наличие изменений в периапикальных тканях на рентгено­грамме при гангренозном пульпите, чего нет при остром общем пульпите.

Дифференциальная диагностика хронического гангренозного пульпита в стадии обострения и острого или обострившегося верхушечного периодонтита Общее: 1) наличие длительных ноющих болей; 2) боль при надкусывании, болезненная перкуссия; 3) имеется сообщение с полостью зуба, поверхностное зондирование которого безболезненно; 4) имеется гнилостный запах из зуба; 5) на рентгенограмме выявляются изменения в периапикальных тканях.

Дифференциальная диагностика хронического гангренозного пульпита в стадии обострения и острого или обострившегося верхушечного периодонтита Различия: 1)боли при пульпите носят периодический характер, а при ост­рых формах верхушечного периодонтита нарастающий, без "свет­лых" промежутков; 2)накусывание на зуб при данной форме пульпита не такое болез­ ненное, как при острых формах периодонтита, когда до зуба больно даже дотронуться, а пальпация переходной складки резко болезненна; 3)глубокое зондирование при гангренозном пульпите болезнен­но, а при периодонтите безболезненно; 4) выражена болевая реакция на горячие температурные раздра­ жители при гангренозном пульпите, а при периодонтите реакции нет; 5) показатели ЭОД при пульпите до 100 мкА, а при периодонтите более 100 мкА.

Хронический конкрементозный пульпит. 1. слой одонтобластов истонч ен; 2. ретикулярная дистрофия пульпы; 3. петрификаты разной формы и величины, интенсивно окрашенные гематомсилином, расположенные по ходу сосуда. Микрофотограмма. Окраска гема­токсилином и эозином. Ув.: об. 9, ок. 10

Схема изменений в пульпе зуба при обострении хронического пульпита: А – частичная гибель коронковой пу льпы, на фоне инфильтрации образование гнойных абсцессов, склонных к слиянию в коронковой и корневой пульпе. В – воспалительный инфильтрат появляется за апексом.

Обострившийся хронический пульпит. 1 -отек в слое одонтобластов, приле жашем к заместительному дентину; 2-Сосуды резко расширены, заполнены, кровью; 3 - кровоизлияния; 4 - лейкоцитарная инфильтрация. Микрофотограмма. Окраска гематом­силином и эозином. Ув.: об. 9, ок. 10

А - схема непрямого покры­тия пульпы лечебной пастой; Б - схема прямого покрытия пульпы лечебной пастой. 1 - лечебная паста из гидро­окиси кальция; 2 - пломба (временная или постоянная)

Схема пломбирования зуба после пульпотомии. 1 - культя корневой пульпы; 2 - лечебная паста на корневой культе пульпы; 3 - изолирующая прокладка; 4 - постоянная пломба каналов и вход в каналы был доступным.

Комбинированный метод лечения пульпита. 1 - корневая пломба; 2 - мумифици­рующая паста; 3 - пломба; 4 – корневая пульпа.