Кафедра туберкулеза с курсом ПО Тема: Классификация туберкулеза. Клинико-рентгенологическая характеристика различных форм туберкулеза органов дыхания и фаз туберкулезного процесса лекция 3 для ординаторов всех специальностей д.м.н., профессор Корецкая Наталия Михайловна Красноярск, 2012

ПЛАН ЛЕКЦИИ: 1. Актуальность темы. 2. Исторические сведения о создании классификации туберкулеза. Принцип построения клинической классификации туберкулеза и ее структура. Изменения, вносимые в классификацию, как результат проявлений патоморфоза туберкулеза. 3.Клинико-рентгенологическая характеристика форм туберкулезного процесса и его фаз. 4. Алгоритм рентгенологической постановки диагноза туберкулеза органов дыхания. 5. Принцип формулировки диагноза. 6.Заключение.

Актуальность темы: Без знания клинической классификации туберкулеза невозможно расценить патологические изменения в легких, вызванные специфическим процессом, а следовательно, выбрать правильную тактику ведения больного

Клинико-рентгенологические особенности позволяют выделить клинические формы туберкулеза. При этом учтены и патоморфологические особенности процесса, и особенности патогенеза каждой клинической формы туберкулеза.

Классификация отражает динамику туберкулезного процесса, как в условиях естественного течения, так и в условиях лечения - успешного, недостаточно успешного или просто безуспешного.

В настоящее время фтизиатры в своей практической деятельности используют клиническую классификацию туберкулеза пересмотра 1994 года, которая состоит из нескольких основных разделов: клинические формы туберкулеза характеристика туберкулезного процесса осложнения туберкулеза остаточные изменения после излеченного туберкулеза

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков - это до локальная форма первичного туберкулеза, представляющая собой симптомокомплекс нарушений, возникающих в ответ на внедрение в организм туберкулезной инфекции. При рентгенологическом исследовании выраженных изменений специфического характера не отмечается ни со стороны легких, ни со стороны внутригрудных лимфатических узлов.

Первичный туберкулезный комплекс - это локальная форма первичного туберкулеза; он состоит из 3-х компонентов и характеризуется развитием специфических воспалительных изменений в легочной ткани (легочный аффект), поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов (железистый компонент) и специфическим лимфангитом, идущим от очага в легком к лимфатическим узлам средостения

Рентгенологически различают следующие стадии течения первичного туберкулезного комплекса: 1)пневмоническая стадия 2)стадия рассасывания и уплотнения 3)стадия кальцинации

Пневмоническая стадия На этой стадии легочный компонент определяется в виде малоинтенсивного, связанного с расширенным деформированным корнем легкого, затемнения, не имеющего четких контуров. Клинически и рентгенологически течение первичного туберкулезного комплекса в эту стадию напоминает неспецифическую пневмонию

Первичный туберкулезный комплекс S1-2 левого легкого в фазе инфильтрации. Пневмоническая стадия

Стадия рассасывания и уплотнения (биполярности) - наблюдается при инволюции первичного туберкулезного комплекса, когда происходит рассасывание перифокального воспаления вокруг легочного и железистого компонентов комплекса и оба эти компонента, равно как и сосудистая дорожка (лимфангит), четко определяются на обзорной рентгенограмме органов грудной полости

Первичный туберкулезный комплекс S6 правого легкого в фазе рассасывания и уплотнения (стадия биполярности)

Стадия кальцинации Казеоз в первичном очаге замещается солями кальция; при полной кальцинации его размеры не превышают 3-5 мм (очаг Гона), форма его чаще овальная, контуры четкие, интенсивность высокая. Одновременно в регионарных лимфатических узлах определяются включения высокой интенсивности (кальцинаты)

Первичный туберкулезный комплекс. Стадия кальцинации

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВЛГУ) – это локальная форма первичного туберкулеза, характеризующаяся специфическим воспалением лимфатических узлов корня легкого и средостения Различают инфильтративную, опухолевидную и «малую» формы туберкулеза ВГЛУ

Инфильтративная форма туберкулеза ВГЛУ характеризуется увеличением лимфатических узлов, развитием инфильтративных изменений в прикорневых отделах Рентгенологически отмечается расширение тени корня, увеличение его не только в ширину, но и в длину. Наружные границы корня становятся неровными, нечеткими. Структура корня исчезает, просвет промежуточного бронха справа не определяется

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы справа в фазе инфильтрации. Инфильтративная форма

Томограмма

Опухолевидная (туморозная) форма туберкулеза ВГЛУ характеризуется преобладанием казеозных изменений в одной или нескольких группах лимфатических узлов, но процесс не выходит за пределы капсулы лимфоузла. Увеличение лимфатических узлов при этом достигает больших размеров, границы корня принимают бугристые очертания, четкие

Туберкулез ВГЛУ паратрахеальной и трахеобронхиальной групп справа в фазе инфильтрации. Туморозная форма

Томограмма средостения

Для туберкулеза ВГЛУ характерны преимущественно односторонние процессы, однако при массивных изменениях могут вовлекаться лимфатические узлы с другой стороны

Диссеминированный туберкулез легких объединяет процессы различного генеза, развившиеся в результате распространения МБТ гематогенным, бронхогенным и лимфогенным путями, с чем связано многообразие клинических и рентгенологических проявлений Диссеминированный туберкулез протекает как острый, подострый и хронический

Острый диссеминированный туберкулез (милиарный) по генезу всегда гематогенный При рентгенологическом исследовании в легких по всем полям определяется симметричная, двусторонняя мелкоочаговая (очаговые тени размером с просяное зерно мм), наиболее густо располагающаяся в средних, нижних участках легочных полей и центрально, вблизи тени средостения, диссеминация Контуры теней довольно четкие, ровные; они однотипны и не сливаются между собой, интенсивность теней малая, структура однородная

Милиарный туберкулез легких

Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно Очаги крупные (поражены более крупные по калибру сосуды), малой и средней интенсивности (появляются не одномоментной), сливающиеся между собой (преобладает экссудативная тканевая реакция), что дает картину так называемой «снежной бури» На фоне очагов могут определяться тонкостенные каверны; их называют «штампованными». Чаще они располагаются на симметричных участках легких (очковые каверны)

Диссеминированный туберкулез верхних долей легких в фазе инфильтрации и распада

Томограмма В S1 S2 легких видны штампованные каверны

Томограмма В верхних долях легких определяются тонкостенные («штампованные») каверны

Хронический диссеминированный туберкулез Рентгенологически в легких характерен полиморфизм очаговых теней (они различной величины, формы и интенсивности); полной симметричности и зеркальности поражений может не отмечаться. Могут образоваться штампованные каверны в одном или обоих легких. Очаговые и деструктивные изменения определяются на фоне деформированного легочного рисунка, пневмосклероза, бронхоэктазов и эмфиземы. Корни легких подтянуты, деформированы, бесструктурный (симптом «плакучей ивы»). Сердечная тень занимает более срединное положение, ее поперечник уменьшается, талия сердца сглаживается, отмечается умеренная гипертрофия правого желудочка и выбухание конуса легочной артерии (симптом «дымовой трубы»). Может отмечаться наличие плевральных изменений в виде наслоений в реберно-диафрагмальных синусах, а также утолщение отдельных листков плевры с диафрагмальными сращениями

Хронический диссеминированный туберкулез легких

Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких в пределах 1-2 сегментов Различают две формы очагового туберкулеза: мягко-очаговую фиброзно-очаговую

Рентгенологически мягко-очаговый туберкулез характеризуется наличием группы очаговых теней с размером очагов менее 10 мм, малой интенсивности, с неровными нечеткими контурами, как правило, однородной структуры

Томограмма правого легкого. Очаговый туберкулез S1S2 правого легкого в фазе инфильтрации (мягко-очаговая форма)

Фиброзно-очаговый туберкулез Рентгенологически - характерны очаговые тени небольшой величины (2- 3 мм), овальной или вытянутой формы, контуры их четкие, интенсивность высокая. При развитии вокруг них фиброзных изменений очаги собираются в отдельные небольшие конгломераты

Томограмма Очаговый туберкулез S1-2 левого легкого в фазе уплотнения (фиброзно-очаговая форма)

Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с высокой наклонностью к деструкции легочной ткани Выделяют несколько клинико- рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза

Бронхолобулярный инфильтрат Рентгенологически - это фокус 1,5-2,5 см вытянутый по направлению к корню легкого, с нечетко очерченными контурами При томографическом исследовании в нем удается выявить прямую или вилкообразную полоску бронха

Бронхолобулярный инфильтрат S1 S2 правого легкого

Округлый подключичный инфильтрат Рентгенологически - это фокус, величина которого варьирует в довольно больших пределах в зависимости от длительности процесса и морфологических изменений. Обычно это фокус до 3 см в диаметре с относительно ровным, нечетким контуром, средней интенсивности. Возможен распад легочной ткани

Округлый подключичный инфильтрат S1+2 левого легкого

Облаковидный инфильтрат Это понятие было введено Рубинштейном Г.Р. в 1948 году и дана точная общая характеристика: «инфильтрат облако видного, не всюду равномерного строения, тень густая, по периферии постепенно теряется, без ясной границы» По своей рентгенологической картине напоминает пневмонию, но отличается стойкостью изменений в легких. Имеет большую наклонность к распаду (70-80%)

Инфильтративный туберкулез S1 S2 правого легкого (облаковидный инфильтрат), осложненный левосторонним костодиафрагмальным экссудативным плевритом

Перисциссурит - рентгенологически тень треугольной формы, вершиной обращенная к корню легкого, основанием кнаружи. Нижняя граница инфильтрата проходит по междолевой борозде, четкая, верхняя - размытая. Такой характер тени определяется поражением 1-2 сегментов, располагающихся вдоль междолевой щели Часто встречается распад

Инфильтративный туберкулез S2 правого легкого. (Перисциссурит)

Лобит - обширный инфильтративный процесс, захватывающий целую долю легкого, тень чаще всего негомогенного характера с наличием одиночных или множественных полостей распада

Обзорная рентгенограмма Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения

Казеозная пневмония в настоящее время выделена в самостоятельную форму туберкулезного процесса и характеризуется развитием в легочной ткани воспалительной реакции с преобладанием казеификации Рентгенологическая картина при казеозной пневмонии характеризуется большой протяженностью процесса, захватывающего долю или все легкое, высокой интенсивностью, наличием множественных полостей распада или гигантской полости, очаговых отсевов как на стороне поражения, так и в противоположном легком

Двухсторонняя казеозная пневмония

Туберкулема легких - понятие, объединяющее разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1 см в диаметре На рентгенограмме туберкулема выявляется в виде тени округлой формы с четкими контурами. В фокусе могут определяться серповидное просветление за счет распада, расположенного чаще эксцентрично, ближе к устью дренирующего бронха или участки обызвествления. В окружающей туберкулему ткани - иногда перифокальное воспаление и небольшое количество очагов

Туберкулемы верхней доли левого легкого

Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием изолированной сформированной каверны, расположенной на фоне неизмененной или малоизмененной легочной ткани Рентгенологически в легком определяется тонкостенная каверна (толщина стенки не превышает 2-4 мм), от которой к корню в ряде случаев может быть видна «отточная дорожка» вдоль дренирующих бронхов, вследствие перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием одной или нескольких фиброзных каверн, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани. Характерны очаги бронхогенного отсева различной давности как на стороне поражения, так и в противоположном легком. Как правило, поражается дренирующий каверну бронх. Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы; вовлекается в процесс плевра Рентгенологически - пораженное легкое уменьшается в объеме, тень средостения смещается в сторону поражения, отмечаются тени плевральных наслоений. Изменяется положение диафрагмы

Фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения

Цирротический туберкулез легких характеризуется разрастанием грубой соединительной ткани в легких и плевре при сохраняющейся активности туберкулезного процесса В толще уплотненного участка находятся очаги и щелевидные полости распада большой давности Корень легкого, втянутый в цирроз, смещается вверх, частично теряется в тени уплотнения. Тень средостения часто меняет свои нормальные очертания и смещается в сторону цирроза. Легкое уменьшается в объеме. Контур диафрагмы изменяется

Цирротический туберкулез верхней доли левого легкого

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) - клиническая форма, характеризующаяся воспалением плевры. В зависимости от характера плеврального содержимого он может быть сухим или экссудативным Рентгенологически при большом скоплении жидкости наблюдается смещение средостения в противоположную сторону

Экссудативный костодиафрагмальный левосторонний плеврит

Формулировка клинического диагноза больного туберкулезом согласно клинической классификации туберкулеза осуществляется в следующей последовательности: название клинической формы локализация процесса фаза процесса бактериовыделение (МБТ+ или МБТ-) осложнение

Таким образом, правильно сформулированный в соответствии с клинической классификацией туберкулеза диагноз, основанный на данных клинико- лабораторных и рентгенологических исследований, свидетельствует о высокой профессиональной грамотности врачей различных специальностей. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Литература: Фтизиатрия: учебник / М.И. Перельман, И.В.Богадельникова +CD. М.: ГЭОТАР- Медиа, – 446 с. Корецкая, Н.М. Содержание и организация работы общей лечебной сети по раннему и своевременному выявлению туберкулеза среди населения: метод. рекомендации для врачей / Н.М. Корецкая, И.А. Большакова, А.В. Нестеренко. - Красноярск: КрасГМУ, – 37 с. Гайдаров, Г.М. Стационарная помощь больным туберкулезом: мониторинг, организация, современные подходы / Г.М. Гайдаров, А.С. Толстых, Н.С. Хантаева. – Иркутск: НЦ РВХ СО РАМН, – 156 с. Гайдаров, Г.М. Туберкулез: эпидемиологическая ситуация, организация медицинской помощи / Г.М. Гайдаров, Н.С. Хантаева. – Иркутск: НЦ РВХ СО РАМН, – 308 с. Законодательные и нормативно-правовые документы: 1. Приказ МЗ РФ от «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» 2. Постановление Правительство РФ от «О реализации федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» 3. Федеральный закон Российской Федерации от ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» 4. Федеральный закон Российской Федерации от ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 5. Федеральный закон Российской Федерации от ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Благодарю за внимание !