Профилактическое консультирование пациентов с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний Голиков Владислав Евгеньевич, кандидат медицинских наук, главный врач ГБУЗ «Центр медицинской профилактики и реабилитации Калининградской области», доцент кафедры терапии БФУ им. Канта.

2 Увеличение ожидаемой продолжительности жизни Увеличение количества лет здоровой жизни Настоящее: Будущее: Профилактика Лечение Здоровье Болезнь Здоровье Болезнь Реальное смещение приоритетов в здравоохранении от лечения заболеваний к их предотвращению и поддержанию здоровья

Одновременная реализация трех стратегий профилактики НИЗ как основной залог успеха Стратегии Целева я доля популяции, % Вклад в снижение смертности, % Необходим ое время для получения эффекта Доля в затрат ах, % Популяционная (в т.ч. низкий и средний риск) лет 10 Высокого риска (высокий и очень высокий риск без доказанных НИЗ) лет 30 Вторичная профилактика (доказанные НИЗ) лет 60

Рекомендации по факторам риска при профилактическом консультировании Основой профилактического консультирования является влияние на поведенческие факторы риска пациента, Основой профилактического консультирования является влияние на поведенческие факторы риска пациента, которые приводят к развитию биологических ФР ССЗ и основных ХНИЗ. которые приводят к развитию биологических ФР ССЗ и основных ХНИЗ.

Научно доказана целесообразность и эффективность профилактического поведенческого консультирования Научно доказана целесообразность и эффективность профилактического поведенческого консультирования (класс рекомендаций I, уровень доказательности А) (класс рекомендаций I, уровень доказательности А) Особенно эффективным профилактическое консультирование (обучению ЗОЖ, методам снижения психосоциальных ФР)является у пациентов с очень высоким СС риском Особенно эффективным профилактическое консультирование (обучению ЗОЖ, методам снижения психосоциальных ФР)является у пациентов с очень высоким СС риском (класс рекомендаций I,уровень доказательности А) (класс рекомендаций I,уровень доказательности А) Меры по предотвращению сердечно- сосудистых заболеваний должны быть включены в повседневную жизнь каждого человека, начиная с раннего детства и на протяжении зрелости и старения Меры по предотвращению сердечно- сосудистых заболеваний должны быть включены в повседневную жизнь каждого человека, начиная с раннего детства и на протяжении зрелости и старения

Профилактическое консультирование это процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих навыков, способствующих снижению риска заболевания Профилактическое консультирование это процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих навыков, способствующих снижению риска заболевания (при отсутствии заболеваний) и осложнений заболеваний (при их наличии). (при отсутствии заболеваний) и осложнений заболеваний (при их наличии). Эти особенности принципиально отличают процесс профилактического консультирования от методов санитарного просвещения. Эти особенности принципиально отличают процесс профилактического консультирования от методов санитарного просвещения. Профилактическое консультирование должно носит адресный характер. Профилактическое консультирование должно носит адресный характер.

Принципы профилактического консультирования Врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные), знающие особенности образа жизни своих пациентов, их семейные отношения, бытовые проблемы могут быть наиболее успешными в достижении целей профилактического консультирования. Врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные), знающие особенности образа жизни своих пациентов, их семейные отношения, бытовые проблемы могут быть наиболее успешными в достижении целей профилактического консультирования.

Достижению цели профилактического консультирования способствует принцип единства трех составляющих, являющихся обязательными при углубленном и групповом консультировании: Достижению цели профилактического консультирования способствует принцип единства трех составляющих, являющихся обязательными при углубленном и групповом консультировании:

1. информирование пациента о заболевании и об имеющихся у него факторах риска ХНИЗ, методах самоконтроля, оздоровления поведенческих привычек, влияющих на риск заболевания и других врачебных назначений; 2. мотивирование пациента к принятию с его стороны активных действий по оздоровлению образа жизни и соблюдению других врачебных рекомендаций; 3. обучение пациента практическим навыкам оздоровления поведенческих привычек и стереотипов.

Основой эффективного профилактического консультирования, позволяющего не только дать пациенту доходчивое, понятное объяснение, но и влияющего на отношение пациента и мотивацию к оздоровлению поведенческих привычек и стереотипов является Основой эффективного профилактического консультирования, позволяющего не только дать пациенту доходчивое, понятное объяснение, но и влияющего на отношение пациента и мотивацию к оздоровлению поведенческих привычек и стереотипов является не директивное консультирование (обсуждение и принятие совместных решений). не директивное консультирование (обсуждение и принятие совместных решений).

Для повышения эффективности консультирования важно учитывать, что пациент воспринимает не только то, что мы говорим, но и то, как мы говорим. Для повышения эффективности консультирования важно учитывать, что пациент воспринимает не только то, что мы говорим, но и то, как мы говорим. Специальные исследования показывают, что слушая собеседника, мы вольно или невольно (осознанно и неосознанно) вначале реагируем на то, кто говорит, как говорит и только затем на что говорит. Специальные исследования показывают, что слушая собеседника, мы вольно или невольно (осознанно и неосознанно) вначале реагируем на то, кто говорит, как говорит и только затем на что говорит. В процессе профилактического консультирования следует избегать наиболее частой ошибки информационной перегруженности, использования специальных медицинских терминов, что, как правило сопровождается непониманием и негативным отношением пациента. В процессе профилактического консультирования следует избегать наиболее частой ошибки информационной перегруженности, использования специальных медицинских терминов, что, как правило сопровождается непониманием и негативным отношением пациента. Советы следует давать в четкой форме и обязательно интересоваться как, пациент понял тот или иной совет, особенно при обучении конкретным действиям (обратная связь). Советы следует давать в четкой форме и обязательно интересоваться как, пациент понял тот или иной совет, особенно при обучении конкретным действиям (обратная связь).

Эффективная передача в ходе консультирования информации, способствующей формированию осознанного восприятия и принятия пациентом врачебных рекомендаций определяется такими факторами как: Эффективная передача в ходе консультирования информации, способствующей формированию осознанного восприятия и принятия пациентом врачебных рекомендаций определяется такими факторами как:

четкое разъяснение пациенту цели рекомендации/совета; четкое разъяснение пациенту цели рекомендации/совета; умение задавать вопросы и выслушать пациента с повторным объяснением сути совета (при необходимости); умение задавать вопросы и выслушать пациента с повторным объяснением сути совета (при необходимости); исключение двусмысленности и употребления сложных медицинских терминов или сложных объяснений; исключение двусмысленности и употребления сложных медицинских терминов или сложных объяснений; проявление внимания к чувствам других людей и понимания их проблем (эмпатии) и открытости (избегать стереотипов осуждения и скорых суждений); проявление внимания к чувствам других людей и понимания их проблем (эмпатии) и открытости (избегать стереотипов осуждения и скорых суждений); конкретные адресные советы. конкретные адресные советы.

Роль пациента в профилактике заболеваний не может ограничиваться только простым подчинением врачебным предписаниям он должен стать активным, ответственным участником профилактического процесса. Роль пациента в профилактике заболеваний не может ограничиваться только простым подчинением врачебным предписаниям он должен стать активным, ответственным участником профилактического процесса.

Врачу-консультанту следует помнить, что факторы риска поведенческого характера Врачу-консультанту следует помнить, что факторы риска поведенческого характера (вредные привычки курение, чрезмерное употребление алкоголя, (вредные привычки курение, чрезмерное употребление алкоголя, нерациональное питание, гиподинамия и пр.) нерациональное питание, гиподинамия и пр.) обычный человек, чаще всего воспринимает обычный человек, чаще всего воспринимает как жизненные удовольствия: как жизненные удовольствия: хорошо и вкусно поесть (избыточная масса тела/ожирение), хорошо и вкусно поесть (избыточная масса тела/ожирение), возможность непринужденного общения (курение, алкоголь), возможность непринужденного общения (курение, алкоголь), отдохнуть (многочасовое сидение у телевизора), отдохнуть (многочасовое сидение у телевизора), снятие стресса (алкоголь, обильная еда, курение) и т.д. снятие стресса (алкоголь, обильная еда, курение) и т.д.

Именно по этой причине традиционно даваемые советы по отказу от вредных привычек чаще всего не приводят к их выполнению, т.к. направлены на «лишение удовольствия». Именно по этой причине традиционно даваемые советы по отказу от вредных привычек чаще всего не приводят к их выполнению, т.к. направлены на «лишение удовольствия». Формирование партнерства между врачом и пациентом для предупреждения заболеваний требует со стороны врача определенных знаний и навыков. Формирование партнерства между врачом и пациентом для предупреждения заболеваний требует со стороны врача определенных знаний и навыков.

Основные формы профилактического консультирования: Краткое профилактическое консультирование Краткое профилактическое консультирование Углубленное индивидуальное профилактическое консультирование Углубленное индивидуальное профилактическое консультирование Углубленное групповое Углубленное групповое профилактическое консультирование (школы для пациента, школы здоровья)

Краткое профилактическое консультирование В рамках краткого профилактического консультирования все пациенты должны получить общие рекомендации (основы ЗОЖ) и, В рамках краткого профилактического консультирования все пациенты должны получить общие рекомендации (основы ЗОЖ) и, в зависимости от имеющихся ФР, краткие рекомендации по конкретным имеющихся у данного пациента ФР. в зависимости от имеющихся ФР, краткие рекомендации по конкретным имеющихся у данного пациента ФР.

Алгоритм краткого профилактического консультирования Алгоритм краткого профилактического консультирования Информировать пациента: о выявленных заболеваниях и группе здоровья, определенной у пациента, Информировать пациента: о выявленных заболеваниях и группе здоровья, определенной у пациента, об имеющихся у него факторах риска, об имеющихся у него факторах риска, о величине суммарного СС риска, о величине суммарного СС риска, об уровнях АД, об уровнях АД, о частоте сердечных сокращений, о частоте сердечных сокращений, об уровне общего ХС, глюкозы крови (других объективных показателях), об уровне общего ХС, глюкозы крови (других объективных показателях), о результатах клинико-инструментальных исследований, о результатах клинико-инструментальных исследований, о рекомендуемых для его возраста (пола) целевых уровнях факторов риска, о рекомендуемых для его возраста (пола) целевых уровнях факторов риска,

о возможности получить в поликлинике о возможности получить в поликлинике углубленное профилактическое консультирование или посетить школу пациента, если пациент выражает желание к снижению ФР (график работы ОМП (КМП) или ЦЗ, порядок записи на прием желающих бросить курить, снизить избыточную массу тела и др.), углубленное профилактическое консультирование или посетить школу пациента, если пациент выражает желание к снижению ФР (график работы ОМП (КМП) или ЦЗ, порядок записи на прием желающих бросить курить, снизить избыточную массу тела и др.), о необходимости и периодичности диспансерного наблюдения о необходимости и периодичности диспансерного наблюдения (при наличии показаний). (при наличии показаний).

Объяснить пациенту с факторами риска и высоком/очень высоком СС риске: Объяснить пациенту с факторами риска и высоком/очень высоком СС риске: негативное влияние выявленных у пациента ФР на его здоровье и необходимость снижения риска и поддержания ЗОЖ, необходимость повышения негативное влияние выявленных у пациента ФР на его здоровье и необходимость снижения риска и поддержания ЗОЖ, необходимость повышения ответственности за здоровье, регулярного контроля ФР, особенно поведенческих, основные принципы самоконтроля АД в домашних условиях (особенно важно при повышении АД), ответственности за здоровье, регулярного контроля ФР, особенно поведенческих, основные принципы самоконтроля АД в домашних условиях (особенно важно при повышении АД), основы доврачебной самопомощи при острых жизнеугрожающих состояниях и взаимопомощи при очень высоком и высоком СС риске (в зависимости от конкретной ситуации, диагноза пациента и пр.). основы доврачебной самопомощи при острых жизнеугрожающих состояниях и взаимопомощи при очень высоком и высоком СС риске (в зависимости от конкретной ситуации, диагноза пациента и пр.).

Контролировать выполнение рекомендаций: регистрировать в амбулаторных картах ФР, величину СС риска, рекомендации, сроки повторных посещений, регистрировать в амбулаторных картах ФР, величину СС риска, рекомендации, сроки повторных посещений, одобрять позитивные изменения и одобрять позитивные изменения и соблюдение рекомендаций, повторять советы при последующих визитах (поддерживающее консультирование), соблюдение рекомендаций, повторять советы при последующих визитах (поддерживающее консультирование), при показаниях направлять в ОМП(КМП) для углубленного профилактического консультирования. при показаниях направлять в ОМП(КМП) для углубленного профилактического консультирования.

Углубленное профилактическое консультирование Углубленное профилактическое консультирование проводится индивидуально в ОМП(КМП), специально обученным медицинским персоналом (врач, фельдшер) Углубленное профилактическое консультирование проводится индивидуально в ОМП(КМП), специально обученным медицинским персоналом (врач, фельдшер) как по направлению участкового врача (врача- специалиста), так и при самостоятельном обращении, а также как обязательный компонент при наличии показаний в рамках диспансеризации и профилактического медицинского осмотра. как по направлению участкового врача (врача- специалиста), так и при самостоятельном обращении, а также как обязательный компонент при наличии показаний в рамках диспансеризации и профилактического медицинского осмотра. Углубленное профилактическое консультирование имеет свой алгоритм, более расширенный, чем при кратком консультировании, по времени более продолжительно, чем краткое (до 45 минут). Углубленное профилактическое консультирование имеет свой алгоритм, более расширенный, чем при кратком консультировании, по времени более продолжительно, чем краткое (до 45 минут). Возможно повторное (поддерживающее) индивидуальное консультирование для контроля и поддержания выполнения врачебных советов. Возможно повторное (поддерживающее) индивидуальное консультирование для контроля и поддержания выполнения врачебных советов.

Алгоритм углубленного профилактического консультирования Углубленное профилактическое консультирование это не просто совет и объяснение, Углубленное профилактическое консультирование это не просто совет и объяснение, это алгоритм последовательных действий врача, направленный на реализацию цели консультирования. это алгоритм последовательных действий врача, направленный на реализацию цели консультирования.

Алгоритм условно может быть определен как «Десять действий»: 1. Спросить пациента о ФР ( курение, потребление алкоголя, питание, ( курение, потребление алкоголя, питание, физическая активность и др.) и информировать пациента о выявленных ФР. Оценить суммарный СС риск. Дать пациенту объяснение риска. физическая активность и др.) и информировать пациента о выявленных ФР. Оценить суммарный СС риск. Дать пациенту объяснение риска. 2. Объяснить пациенту с ФР необходимость снижения риска и поддержания ЗОЖ, повышения ответственности за здоровье, необходим ость снижения и контроля ФР. 3. Оценить отношение пациента к ФР, его желание и готовность к изменению (оздоровлению) образа жизни, оценить индивидуальные особенности (наследственность, привычки питания, физической активности, степень никотиновой зависимости у курящих и пр.).

4. Обсудить с пациентом план действий и составить совместно с ним согласованный, конкретный и реалистичный план оздоровлен ия, график повторных визитов и контроля ФР. 5. Уточнить, насколько пациент понял советы и рекомендации (активная беседа по принципу «обратной связи»). Желательно предоставить пациенту письменные рекомендации (памятки, листовки и пр.). 6. Повторять рекомендации и акцентировать внимание пациента на важности снижения риска заболеваний при каждом посещении медицинского учреждения (поддерживающее консультирование, уточнение).

7. Научить пациента конкретным умениям по самоконтролю, самопомощи доврачебной (при риске развития острых, жизнеугрожающих состояний), оздоровлению поведенческих привычек, дать конкретные советы и рекомендации. 8. Регистрировать в амбулаторных картах ФР, рекомендации по снижению риска, сроки повторных контрольных визитов, а также соблюдение рекомендаций (приверженность) и результат. 9. Вносить необходимые изменения в тактику ведения пациента при каждом визите, повторять рекомендации и уточнять график повторных визитов. Одобрять позитивные изменения. 10. Контролировать выполнение рекомендаций, соблюдение рекомендаций, изменение поведенческих привычек, результат.

В заключении следует подчеркнуть, что среди многих проблем профилактики неинфекционных заболеваний, находящихся в компетенции и зоне ответственности врачей-терапевтов, межличностные отношения врача и пациента вне зависимости от имеющихся проблем со здоровьем выступают как ключевые, так как могут явиться основным движущим началом реальных и успешных превентивных мер при условии базирования на концептуальных принципах эффективного профилактического консультирования. В заключении следует подчеркнуть, что среди многих проблем профилактики неинфекционных заболеваний, находящихся в компетенции и зоне ответственности врачей-терапевтов, межличностные отношения врача и пациента вне зависимости от имеющихся проблем со здоровьем выступают как ключевые, так как могут явиться основным движущим началом реальных и успешных превентивных мер при условии базирования на концептуальных принципах эффективного профилактического консультирования. В то же время, если эти принципы не учитываются, трудно ожидать партнерских согласованных действий врача и пациента в оздоровлении поведенческих привычек, лежащих в основе многих факторов риска неинфекционных заболеваний. В то же время, если эти принципы не учитываются, трудно ожидать партнерских согласованных действий врача и пациента в оздоровлении поведенческих привычек, лежащих в основе многих факторов риска неинфекционных заболеваний.