Кафедра патологической физиологии с курсом клинической патофизиологии им. проф. В.В. Иванова Патофизиология боли, механизм развития различных видов боли. Тема: Патофизиология боли, механизм развития различных видов боли. лекция 5 для клинических ординаторов всех специальностей, обучающихся по дисциплине «Клиническая патофизиология». д.м.н., профессор Зайцева О.И. Красноярск

ПЛАН ПРЕЗЕНТАЦИИ: Боль: понятие, классификация, этиология Боль: понятие, классификация, этиология Механизмы развития физиологической боли: физиологическая ноцицепция, медиаторы ноцицепции Механизмы развития физиологической боли: физиологическая ноцицепция, медиаторы ноцицепции теория «воротного контроля»теория «воротного контроля» Антиноцицептивная система: структура, медиаторы антиноцицепции.Антиноцицептивная система: структура, медиаторы антиноцицепции. Механизмы формирования патологической боли Механизмы формирования патологической боли Количественная и качественная оценка боли;Количественная и качественная оценка боли; - Патофизиологическое обоснование принципов лечения болевого синдрома.- Патофизиологическое обоснование принципов лечения болевого синдрома.

Боль типовой, эволюционно выработанный процесс, возникающий при действии на организм ноцицептивных факторов или при ослаблении противоболевой системы, включающий компоненты:типовой, эволюционно выработанный процесс, возникающий при действии на организм ноцицептивных факторов или при ослаблении противоболевой системы, включающий компоненты: перцептуальный (осознание, восприятие боли),перцептуальный (осознание, восприятие боли), вегетативный,вегетативный, эмоциональный,эмоциональный, поведенческий,поведенческий, двигательный,двигательный, антиноцицептивный, которые направлены на защиту организма от повреждения и на устранение болиантиноцицептивный, которые направлены на защиту организма от повреждения и на устранение боли

«Боль неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующими или возможными повреждениями ткани или описываемое в терминах такого повреждения» (международная ассоциация по изучению боли)«Боль неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующими или возможными повреждениями ткани или описываемое в терминах такого повреждения» (международная ассоциация по изучению боли)

Этиология боли Факторы, вызывающие ощущение боли, называют аллогенными (ноцицептивными)Факторы, вызывающие ощущение боли, называют аллогенными (ноцицептивными) Боль - симптом какого-либо патологического процесса (воспаления, опухоли, рубцового раздражения).Боль - симптом какого-либо патологического процесса (воспаления, опухоли, рубцового раздражения).

По своей природе галогены могут быть: механическими (удар, разрез, сдавление, растяжение и др.), физическими (высокие и низкие температуры, свет, звук, высокое и низкое барометрическое давление и др.), физическими (высокие и низкие температуры, свет, звук, высокое и низкое барометрическое давление и др.), химическими (кислоты, щелочи, соли, никотин и др.). По источнику происхождения: экзогенными, эндогенными, (кинины, субстанция Р, ацетилхолин, гистамин, простагландины, ионы калия, водорода, лактат).

Первичная (эпикритическая) боль - начальное ощущение боли, обусловленное проведением болевого сигнала по толстым, быстро проводящим волокнам типа А.Первичная (эпикритическая) боль - начальное ощущение боли, обусловленное проведением болевого сигнала по толстым, быстро проводящим волокнам типа А. Вторичная (протопатическая) боль - возникает через некоторый промежуток после первой фазы, носит более диффузный характер и обусловлена проходом возбуждения по тонким, более медленно проводящим волокнам типа С.Вторичная (протопатическая) боль - возникает через некоторый промежуток после первой фазы, носит более диффузный характер и обусловлена проходом возбуждения по тонким, более медленно проводящим волокнам типа С.

Ноцицептивная система (проводящая боль), ее роль в формировании болевого синдрома.

Цель лекции – систематизировать знания об этиопатогенезе боли Задачи лекции: Систематизировать знания о видах боли Систематизировать знания о видах боли Изучить патогенетические основы развития болевого синдрома Изучить патогенетические основы развития болевого синдрома Изучить современные основы диагностики и терапии болевого синдрома Изучить современные основы диагностики и терапии болевого синдрома

Боль рефлекторный процесс, поэтому включает все основные звенья рефлекторной дуги: Нейрофизиология боли 1 рецепторный аппарат болевые проводники 2 образования спинного и головного мозга 3 медиаторы 4

НОЦИЦЕПТОР – периферический сенсорный нейрон с аксоном и дендритами, активируемый повреждающими стимулами Периферическая терминаль Центральная терминаль Болевые раздражители вызывают возбуждение ноцицептивных рецепторов в клетке спинального ганглия – первый нейрон

Второй нейрон: задние рога спинного мозга. По спинно- таламическому тракту возбуждение достигает ядер таламуса Второй нейрон: задние рога спинного мозга. По спинно- таламическому тракту возбуждение достигает ядер таламуса Третий нейрон - клетки зрительного бугра, где формируется ощущение боли.Третий нейрон - клетки зрительного бугра, где формируется ощущение боли. ретикулярная формация регулирует и контролирует более примитивные, вызванные болевым раздражением реакции настораживания, прыжка и бегства.ретикулярная формация регулирует и контролирует более примитивные, вызванные болевым раздражением реакции настораживания, прыжка и бегства. Зрительные бугры являются центром более сложных эмоциональных, аффективных реакций: переднее ядро передает информацию, поступающую с периферии в кору головного мозга, где происходит осознание боли и вступают в действие сложные механизмы приспособительных функций.Зрительные бугры являются центром более сложных эмоциональных, аффективных реакций: переднее ядро передает информацию, поступающую с периферии в кору головного мозга, где происходит осознание боли и вступают в действие сложные механизмы приспособительных функций. В коре происходит отбор и оценка поступающих импульсов, здесь формируется целенаправленное болевое поведение, цель которого перестроить функции организма в условиях неотвратимого болевого ощущения. Осознание боли и локализация ее по отношению к определенной области тела осуществляются при участии сенсомоторной зоны коры головного мозга. В коре происходит отбор и оценка поступающих импульсов, здесь формируется целенаправленное болевое поведение, цель которого перестроить функции организма в условиях неотвратимого болевого ощущения. Осознание боли и локализация ее по отношению к определенной области тела осуществляются при участии сенсомоторной зоны коры головного мозга.

Физиологическая ноцицепция 1. Трансдукция - процесс, при котором повреждающее воздействие трансформируется в виде электрической активности в ноцицепторах.1. Трансдукция - процесс, при котором повреждающее воздействие трансформируется в виде электрической активности в ноцицепторах. Активируются вследствие прямых повреждающих воздействий, под действием эндогенных тканевых и плазменных галогенов, образующихся при травме или воспалении (гистамин, серотонин, простагландины, простациклины, цитокины, ионы К+ и Н+, брадикинин).Активируются вследствие прямых повреждающих воздействий, под действием эндогенных тканевых и плазменных галогенов, образующихся при травме или воспалении (гистамин, серотонин, простагландины, простациклины, цитокины, ионы К+ и Н+, брадикинин).

2. Трансмиссия - проведение возникших импульсов по системе чувствительных нервных волокон в ЦНС (тонкие миелиновые А-дельта и тонкие безмиелиновые С-афференты): спинномозговые ганглии и задние корешки, спиноталамические, спиномезенцефалические и спиноретикулярные пути,, таламокортикальные пути к соматосенсорным и фронтальной зонам коры головного мозга.2. Трансмиссия - проведение возникших импульсов по системе чувствительных нервных волокон в ЦНС (тонкие миелиновые А-дельта и тонкие безмиелиновые С-афференты): спинномозговые ганглии и задние корешки, спиноталамические, спиномезенцефалические и спиноретикулярные пути,, таламокортикальные пути к соматосенсорным и фронтальной зонам коры головного мозга.

3. Модуляция - процесс изменения ноцицептивной информации нисходящими, антиноцицептивными влияниями ЦНС, мишенью которых являются преимущественно нейроны задних рогов спинного мозга (нейрохимические антиноцицептивные системы и система воротного контроля).3. Модуляция - процесс изменения ноцицептивной информации нисходящими, антиноцицептивными влияниями ЦНС, мишенью которых являются преимущественно нейроны задних рогов спинного мозга (нейрохимические антиноцицептивные системы и система воротного контроля). 4. Перцепция - субъективное эмоциональное ощущение, воспринимаемое как боль и формирующееся под воздействием фоновых генетически детерминированных свойств центральной нервной системы и ситуационно меняющихся раздражений с периферии.4. Перцепция - субъективное эмоциональное ощущение, воспринимаемое как боль и формирующееся под воздействием фоновых генетически детерминированных свойств центральной нервной системы и ситуационно меняющихся раздражений с периферии.

Основные медиаторы участвующие в ноцицепции: 1. Тканевые, выделяющиеся во внеклеточную среду: 1. Тканевые, выделяющиеся во внеклеточную среду: а) тучные клетки – гистамин, ионы К+ и Н+а) тучные клетки – гистамин, ионы К+ и Н+ б) тромбоциты – серотонин, АДФб) тромбоциты – серотонин, АДФ в) макрофаги – интерлейкины, ФНО, серотонин в) макрофаги – интерлейкины, ФНО, серотонин г) эндотелий – интерлейкины, ФНО, эндотелины, простагландины) эндотелий – интерлейкины, ФНО, эндотелины, простагландины 2. Циркулирующие в плазме крови:2. Циркулирующие в плазме крови: а) брадикинина) брадикинин б) калединб) каледин 3. Секретирующиеся из периферических окончаний С- афферентов:3. Секретирующиеся из периферических окончаний С- афферентов: а) субстанция Ра) субстанция Р б) нейрокининб) нейрокинин в) кальцитонин ген – родственный пептиды) кальцитонин ген – родственный пептид

Схема воротного механизма контроля боли (R.Melzack, 1999) ЖС- желатинозная субстанция задних рогов спинного мозга Т- трансмиссивные нейроны L - волокна большого диаметра S - волокна малого диаметра

Антиноцицептивная система обеспечивает контроль за активностью структур, участвующих в восприятии, проведении и анализе болевых сигналов.обеспечивает контроль за активностью структур, участвующих в восприятии, проведении и анализе болевых сигналов. При воспалении или повреждении периферических тканей в течение 3 ч наблюдается компенсаторное увеличение активности опиоидной системы, тормозных спинальных систем, реализующих свои эффекты посредством ГАМКа- и ГАМКв-рецепторов, α2- адренорецепторов.При воспалении или повреждении периферических тканей в течение 3 ч наблюдается компенсаторное увеличение активности опиоидной системы, тормозных спинальных систем, реализующих свои эффекты посредством ГАМКа- и ГАМКв-рецепторов, α2- адренорецепторов.

Механизмы анальгезии обеспечиваются следующими системами мозга: 1. Серотонинергической и норадренергической системами - ингибирующее воздействие на уровне ствола мозга норадренергической системами - ингибирующее воздействие на уровне ствола мозга 2. ГАМК-эргической системой на уровне субкортикальных и кортикальных структур головного мозга 2. ГАМК-эргической системой на уровне субкортикальных и кортикальных структур головного мозга 4. Опиоидергической – на уровне спинного мозга. 4. Опиоидергической – на уровне спинного мозга.

Опиоидергическая система образована нейронами, которые содержат опиоидные пептиды (бета-эндорфин, мет-энкефалин, лей-энкефалин, динорфин). образована нейронами, которые содержат опиоидные пептиды (бета-эндорфин, мет-энкефалин, лей-энкефалин, динорфин). 90% этих нейронов расположено в задних рогах спинного мозга 90% этих нейронов расположено в задних рогах спинного мозга Связываясь с определёнными группами специфических опиоидных рецепторов (мю -, дельта - и каппа-опиоидные рецепторы), они способствуют высвобождению различных химических веществ (ГАМК), тормозящих передачу болевых импульсов.Связываясь с определёнными группами специфических опиоидных рецепторов (мю -, дельта - и каппа-опиоидные рецепторы), они способствуют высвобождению различных химических веществ (ГАМК), тормозящих передачу болевых импульсов. Опиоидергическое торможение сигналов в ноцицепторах наблюдается только в условиях воспаления тканей и отсутствует в норме!Опиоидергическое торможение сигналов в ноцицепторах наблюдается только в условиях воспаления тканей и отсутствует в норме!

Хроническая боль «...боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления». (МАИБ) «...боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления». (МАИБ) о хронической боли говорят в тех случаях, когда ее длительность составляет не менее 3 мес. о хронической боли говорят в тех случаях, когда ее длительность составляет не менее 3 мес. Хроническая боль рассматривается как боль, которая «оторвалась» от основного заболевания и приобрела «надорванный» характер. Хроническая боль рассматривается как боль, которая «оторвалась» от основного заболевания и приобрела «надорванный» характер.

Схема патогенеза патологической (хронической) боли

Выводы В основе физиологической и хроническойВ основе физиологической и хронической боли лежат различные патофизиологические механизмы: боли лежат различные патофизиологические механизмы: В основе физиологической боли - реальное повреждение тканей организма (травма, воспаление, инфекционный процесс),В основе физиологической боли - реальное повреждение тканей организма (травма, воспаление, инфекционный процесс), В генезе хронической боли - центральная сенситизация с развитием гиперчувствительности и гиперактивности нейронов в ЦНС.В генезе хронической боли - центральная сенситизация с развитием гиперчувствительности и гиперактивности нейронов в ЦНС. Подходы к лечению зависят от вида боли Подходы к лечению зависят от вида боли

Рекомендуемая литература Основная Литвицкий П.Ф. Патофизиология. ГЭОТАР-Медиа, 2008Литвицкий П.Ф. Патофизиология. ГЭОТАР-Медиа, 2008 Войнов В.А. Атлас по патофизиологии: Учебное пособие. – М.: Медицинское информационное агентство, – 218 с.Войнов В.А. Атлас по патофизиологии: Учебное пособие. – М.: Медицинское информационное агентство, – 218 с.Дополнительная 4. Долгих В.Т. Общая патофизиология: учебное пособие.-Р-на- Дону: Феникс, Долгих В.Т. Общая патофизиология: учебное пособие.-Р-на- Дону: Феникс, Ефремов А.А. Патофизиология. Основные понятия: учебное пособие.- М.: ГЭОТАР-Медиа, Ефремов А.А. Патофизиология. Основные понятия: учебное пособие.- М.: ГЭОТАР-Медиа, Патофизиология: руководство к практическим занятиям: учебное пособие /ред. В.В.Новицкий.- М.: ГЭОТАР-Медиа, Патофизиология: руководство к практическим занятиям: учебное пособие /ред. В.В.Новицкий.- М.: ГЭОТАР-Медиа, Электронные ресурсы 1. Фролов В.А. Общая патофизиология: Электронный курс по патофизиологии: учебное пособие.- М.: МИА, Фролов В.А. Общая патофизиология: Электронный курс по патофизиологии: учебное пособие.- М.: МИА, Электронный каталог КрасГМУ2. Электронный каталог КрасГМУ

Благодарю за внимание