Кафедра психиатрии и наркологии с курсом ПО Тема: Эмоционально-волевые расстройства. Синдромы нарушенного сознания. лекция 3 для студентов 5 курса, обучающихся по специальности – Клиническая психология (очная форма обучения) д.м.н., доцент М. А. Березовская Красноярск, 2014

План лекции: Актуальность темы Симптомы эмоциональных расстройств Симптомы расстройств воли и влечений Патология сознания Выводы

Сферы психической деятельности человека Чувственное познание (ощущение и восприятие) Мышление Память и внимание Интеллект Эмоции Воля и психомоторная сфера Влечения Сознание

Эмоции реакции в виде субъективно окрашенного переживания индивида, отражающие значимость для него воздействующего раздражителя или результата собственного действия (удовлетворения или неудовлетворения) Эмоциональные реакции – кратковременны и связаны с ситуацией. Аффект – предельно выраженная эмоциональная реакция, имеющая тенденцию к двигательной разрядке и сопровождающаяся вегетативными проявлениями Эмоциональные состояния – длительные изменения, часто не имеют тесной связи с раздражителем. Характерно изменение нервно-психического тонуса. Отражаются на деятельности и поведении человека (маниакальный и депрессивный синдромы)

Гипертимия болезненно повышенное настроение (болезненное т.к. снижается способность к адекватной оценке ситуации и собственного поведения) Входит в состав триады маниакального синдрома: Гипертимия Повышенная двигательная активность Повышенная мыслительная активность Эйфория болезненно повышенное настроение без двигательного возбуждения, сопровождающееся чувством удовольствия, комфорта, благополучия, расслабленности. Встречается при интоксикациях (инфекционного, алкогольного и т.п. характера) Мория веселое возбуждение с дурашливостью, детскостью, паясничанием, склонностью к плоским и грубым шуткам; всегда сопровождается симптомами интеллектуального снижения (при тотальной деменции, лобном синдроме)

Гипотимия болезненно пониженное настроение Входит в состав триады депрессивного синдрома: Гипотимия Пониженная двигательная активность (моторная заторможенность) Пониженная мыслительная активность (идеаторная заторможенность)

Дисфория гипотимия, сочетающаяся одновременно со злобой, тревогой и страхом (тоскливо-злобное настроение) Обычно аутохтонное расстройство (возникает и оканчивается внезапно, без значимых причин) Длится часы – дни При дисфории высок риск агрессивных действий Возникают при эпилепсией, при травматических и других органических поражениях головного мозга

Тревога Важнейшая эмоция человека, тесно связанная с потребностью в безопасности, выражающаяся чувством надвигающейся неопределенной угрозы, внутренним волнением. Тревога стеническая эмоция: сопровождается метанием, неусидчивостью, беспокойством, напряжением мышц. Как важный сигнал неблагополучия может возникать в инициальном периоде любого психического заболевания. При неврозе навязчивых состояний и психастении тревога служит одним из основных проявлений заболевания. Мощное, лишенное всяческих оснований чувство тревоги один из ранних симптомов начинающегося острого бредового психоза. При острых бредовых психозах (синдроме острого чувственного бреда) тревога выражена чрезвычайно и нередко достигает степени растерянности, при которой сочетается с неуверенностью, непониманием ситуации, нарушением восприятия окружающего мира (дереализация и деперсонализация). Больные ищут поддержки и объяснений, взгляд их выражает удивление (аффект недоумения).

Амбивалентность Одновременное сосуществование двух взаимоисключающих эмоций (любви и ненависти, привязанности и брезгливости). При психических заболеваниях амбивалентность причиняет значительные страдания пациентам, дезорганизует их поведение, приводит к противоречивым, непоследовательным действиям (амбитендентность). Швейцарский психиатр Э. Блейлер рассматривал амбивалентность как одно из наиболее типичных проявлений шизофрении. В настоящие время большинство психиатров считают это состояние неспецифичным симптомом, наблюдающимся, помимо шизофрении, при шизоидной психопатии и (в менее выраженной форме) у здоровых людей, склонных к самоанализу (рефлексии).

Апатия Отсутствие или резкое снижение выраженности эмоций, равнодушие, безразличие. Больные теряют интерес к близким и друзьям, равнодушны к событиям в мире, безразличны к своему здоровью и внешнему виду. Речь пациентов становится скучной и монотонной, они не выказывают никакой заинтересованности беседой, мимика однообразна. Слова окружающих не вызывают у них ни обиды, ни смущения, ни удивления. Особенно ярко безэмоциональность больных проявляется в ситуации, требующей эмоционального выбора, отсутствие чувств не позволяет им высказать какое-либо предпочтение.

Эмоциональная лабильность Чрезвычайная подвижность, неустойчивость, легкость возникновения и перемены эмоций. Пациенты легко переходят от слез к смеху, от суетливости к беспечной расслабленности. Эмоциональная лабильность одна из важных характеристик больных с истерическим неврозом и истерической психопатией. Подобное состояние может также наблюдаться при синдромах помрачения сознания (делирии, онейроиде). Одним из вариантов эмоциональной лабильности является слабодушие (эмоциональная слабость). Для него характерна не только быстрая перемена в настроении, но и неспособность контролировать внешние проявления эмоций. Это приводит к тому, что каждое (даже малосущественное) событие переживается ярко, часто вызывает слезы, возникающие не только при печальных переживаниях, но выражающие и умиление, восторг. Слабодушие типичное проявление сосудистых заболеваний мозга (церебрального атеросклероза), но может встретиться и как личностная особенность (сенситивность, ранимость).

Эмоциональная ригидность Тугоподвижность, застреваемость эмоций, склонность к длительному переживанию чувств (особенно эмоционально неприятных). Выражениями эмоциональной ригидности являются злопамятность, упрямство, упорство. В речи эмоциональная ригидность проявляется обстоятельностью (вязкостью). Больной не может перейти к обсуждению другой темы, пока полностью не выскажется по поводу интересующего его вопроса. Эмоциональная ригидность проявление общей торпидности психических процессов, наблюдающейся при эпилепсии. Выделяют также психопатические характеры со склонностью к застреванию (паранойяльный, эпилептоидный).

Расстройства воли и влечений Проявляются нарушениями поведения. Вывод о наличии нарушений воли и влечений надо делать не на основании декларируемых намерений, а опираясь на анализ совершаемых поступков. Выделяют количественные изменения и извращения влечений.

Гипербулия Общее повышение воли и влечений, затрагивающее все основные влечения человека: Увеличение аппетита Гиперсексуальность Выраженная тяга к общению Стремление оказать покровительство любому человеку Одновременное повышение влечений и воли, как правило, не позволяет больным совершать очевидно опасные и грубые противоправные действия, сексуальное насилие. Они обычно не представляют опасности, но могут мешать окружающим своей навязчивостью, суетливостью, вести себя неосторожно, неправильно распоряжаться имуществом. Гипербулия характерное проявление маниакального синдрома.

Гипобулия Общее снижение воли и влечений. Все основные влечения, включая и физиологические, подавлены: Уменьшение аппетита Снижение сексуального влечения Больные не испытывают потребности в общении, тяготятся присутствием посторонних и необходимостью поддерживать беседу, просят оставить их одних Пациенты погружены в мир собственных страданий и не могут проявлять заботу о близких Подавление инстинкта самосохранения выражается в суицидальных попытках. Характерно чувство стыда за свое бездействие и беспомощность. Гипобулия является проявлением депрессивного синдрома.

Абулия Подавления физиологических влечений не наблюдается, расстройство ограничивается резким снижением воли. Лень и безынициативность лиц с абулией сочетается с нормальной потребностью в пище, отчетливым сексуальным влечением, которые удовлетворяются самыми простейшими, не всегда социально приемлемыми путями. У пациентов, страдающих абулией, исчезают высшие социальные потребности, они не нуждаются в общении, в развлечениях, могут проводить в бездействии все дни, не интересуются событиями в семье и в мире.

Абулия является стойким негативным расстройством, вместе с апатией составляет единый апатико- абулический синдром, характерный для конечных состояний при шизофрении. При прогредиентных заболеваниях наблюдается нарастание явлений абулии от легкой лености, безынициативности, неспособности преодолевать препятствия до грубой пассивности.

Парабулии Извращение влечений: извращение аппетита сексуального влечения стремление к асоциальным поступкам (воровству, алкоголизации, бродяжничеству) стремление к самоповреждениям. Парабулии не рассматриваются как самостоятельные заболевания, а являются лишь симптомом. Причинами возникновения патологических влечений бывают грубые нарушения интеллекта (олигофрения, тотальное слабоумие), различные формы шизофрении, а также психопатии (стойкие дисгармонии личности).

Импульсивные поступки совершаются человеком немедленно, как только возникает болезненное влечение, без предшествующей борьбы мотивов и без этапа принятия решения. Больные могут обдумывать свои поступки только после их совершения. В момент действия нередко наблюдается аффективно суженное сознание, о чем можно судить по последующей частичной амнезии. Среди импульсивных поступков преобладают нелепые, лишенные какого-либо смысла. Импульсивные поступки нередкое проявление эпилептиформных пароксизмов. К совершению импульсивных действий также склонны больные с кататоническим синдромом.

Расстройства двигательной сферы гиперкинезии (возбуждение) гипокинезии (ступор) паракинезии (извращение движений)

Возбуждение Является признаком обострения заболевания. В большинстве случаев движения пациента отражают богатство его эмоциональных переживаний: При страхе преследования он спасается бегством. При маниакальном синдроме основой его моторики является неутомимая жажда деятельности при галлюцинаторных состояниях он может выглядеть удивленным, стремиться обратить внимание окружающих на свои видения В этих случаях гиперкинезия выступает как симптом, вторичный по отношению к болезненным душевным переживаниям. Такой вид возбуждения называют психомоторным. При кататоническом синдроме движения не отражают внутренних потребностей и переживаний субъекта, поэтому возбуждение называют моторным. Выраженность гиперкинезии говорит о степени тяжести заболевания, его остроте. Однако временами встречаются тяжелые психозы с возбуждением, ограниченным пределами постели. Они указывают на крайнюю степень истощения, высокую вероятность соматических и неврологических осложнений, что требует начать мероприятия по спасению их жизни.

Ступор Состояние обездвиженности, крайняя степень двигательной заторможенности. Может отражать яркие эмоциональные переживания (депрессия, астенический аффект страха). При кататоническом синдроме ступор лишен внутреннего содержания, бессмыслен. Для обозначения состояний, сопровождающихся лишь частичной заторможенностью, используется термин «субступор». Хотя ступор предполагает отсутствие двигательной активности, в большинстве случаев он рассматривается как продуктивная психопатологическая симптоматика, поскольку не означает, что способность двигаться необратимо утрачена. Как и другие продуктивные симптомы, ступор является временным состоянием и неплохо поддается лечению психотропными средствами.

Кататонический синдром Первоначально описан К. Л. Кальбаумом (1863) как самостоятельная нозологическая единица. В настоящее время рассматривается как симптомокомплекс, чаще всего наблюдаемый при шизофрении. Важная особенность кататонического синдрома сложный, противоречивый характер симптоматики: одновременное сочетание, казалось бы, взаимоисключающих симптомов. Все двигательные феномены лишены смысла и не связаны с психологическими переживаниями. Характерно тоническое напряжение мускулатуры.

Гебефренический синдром (Геба – древнегреческая богиня юности) Характерно преобладание двигательных расстройств с немотивированностью, бессмысленностью поступков; нелепое дурашливое возбуждение, немотивированная веселость, гримасничанье. Название синдрома указывает на инфантильный характер поведения больных: они часто выглядят моложе своего возраста, не могут сидеть ни минуты без движения, задают массу ненужных вопросов, не слушают ответов собеседника, иногда ведут себя вызывающе, произносят ругательства. Негативизм проявляется в том, что замечания окружающих заставляют их действовать еще более несносно. Состояние больных следует назвать апатией: они равнодушны к близким, к своему внешнему виду, бесстыдны, деятельность их не приводит к какому-либо результату. Гебефренический синдром служит проявлением наиболее злокачественных вариантов шизофрении.

наивысшая, свойственная только человеку функция головного мозга, выражающаяся в целенаправленном отражении мира, предварительном построении действий, предвидении их результатов, регулировании взаимоотношений человека со средой и познании мира. Сознание объединяет, интегрирует все психические функции человека. Сознание

Основные характеристики сознания Степень ясности – уровень бодрствования – человек полностью отдает отчет в окружающем, т.е. ориентируется в месте, времени, обстановке (предметный уровень сознания), и в самом себе (самосознание) Непрерывность – способность осознания и оценки прошлого, настоящего и будущего. Направленность – то, что называют вниманием. Способность сознательной, произвольной или непроизвольной сосредоточенности на актуальных и индивидуально значимых внешних и внутренних явлениях. Подвижность – возможность переключения с одного объекта на другой. Устойчивость – сознательное удержание внимания на определенном объекте.

Расстройства сознания расстройство самосознания - деперсонализация - явления психического автоматизма помрачение сознания - количественные расстройства – выключение сознания (все психические процессы тормозятся равномерно), при этом не отмечается психопродукции - качественные расстройства – собственно помрачение сознания (неравномерное торможение психических процессов с психопродуктивными симптомами)

Критерии нарушенного сознания (по К. Ясперсу) Нарушение ориентировки (в месте, времени, собственной личности) Отрешенность, неотчетливость восприятия – нарушается четкость, ясность восприятия, оно становится недостаточно точным, фрагментарным Бессвязность мышления – нарушается последовательность мышления и снижается уровень осмысления Нарушение запоминания происходящих событий – амнезия полная или частичная

Чтобы установить состояние помрачения сознания, важно установить совокупность всех четырех признаков. Присутствие одного или нескольких признаков еще не свидетельствует о помрачении сознания.

ОГЛУШЕНИЕ ДЕЛИРИЙ АМЕНЦИЯ ОНЕЙРОИД СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ СИНДРОМЫ НАРУШЕННОГО СОЗНАНИЯ

Оглушение – снижение ясности сознания, вплоть до полного его исчезновения, и одновременное его опустошение Признаки оглушения: затруднение восприятия внешних и внутренних впечатлений вследствие повышения порога возбудимости анализаторов пассивность и малоподвижность мышления вследствие снижения волевой активности сужение осмысления окружающего мира из-за замедления мышления и ослабления анализа и синтеза ослабление запоминания (фиксации) текущих событий с последующей амнезией отсутствие продуктивных психопатологических симптомов

Обнубиляция Оглушение СопорКома ОГЛУШЕНИЕ

Обнубиляция («облачность сознания, вуаль на сознании») – наиболее легкая степень. Больные производят впечатление слегка опьяневших, рассеянных, несобранных людей. Они несколько запаздывают с восприятием происходящего, отвечают и действуют невпопад.

Сомнолентность (сонливость) – состояние полусна, большую часть времени больной лежит с закрытыми глазами. Спонтанная речь отсутствует, но на простые вопросы даются правильные ответы. Более сложные вопросы не осмысляются. Внешние раздражители способны на некоторое время ослабить симптомы обнубиляции и сомноленции.

Сопор («беспамятство, бесчувственность») – глубокое оглушение, когда сохраняются лишь элементарные проявления психической деятельности. Словесный контакт невозможен. Сильные раздражители (яркий свет, сильный звук, болевые раздражения) могут заставить повернуть голову, ненадолго открыть глаза, застонать, отдернуть руку. Выявляются: снижение мышечного тонуса, ослабление сухожильных, периостальных, кожных рефлексов. Зрачковые, конъюнктивальные, роговичные рефлексы и болевая чувствительность не нарушены.

Кома («глубокий сон») – полная утрата сознания. Исчезает болевая чувствительность. Зрачковые, конъюнктивальные и роговичные рефлексы не вызываются. Появляются бульбарные расстройства, тазовые расстройства, патологические рефлексы и др.

Синдромы помрачения сознания Делирий Онейроид Аменция Сумеречное помрачение сознания

СТАДИИ: АСТЕНИЧЕСКАЯ ИЛЛЮЗОРНАЯ ГАЛЛЮЦИНАТОРНАЯ Делирий мусситирующий Делирий профессиональный ДЕЛИРИЙ (буквально – выбитый из колеи, «Lira» – ряд, колея)

ДЕЛИРИЙ дезориентировка в месте и времени («я» сохранено) наплыв зрительных галлюцинаций (зоогаллюцинации, устрашающие, сценоподобные, внушенные). В первые часы преобладают зрительные галлюцинации (истинные), на высоте психоза появляются слуховые, тактильные отдельные идеи преследования. т.к. галлюцинации неприятные, то бредовые идеи параноидного типа лабильность эмоций: удивление, любопытство, отвращение, и т.д. сначала появляется эйфория, в последующем – страх до ужаса психомоторное возбуждение, больной является участником событий ухудшение к ночи «окна» в течении делирия – благоприятный признак отсутствие амнезии на галлюцинаторные переживания, т.к. сохраняется самосознание соматические и неврологические симптомы длительность 3-7 дней прогноз неблагоприятный

Стадии развития делирия Предделириозная (астеническая) стадия – расторможенность, эйфоричность и говорливость парейдолическая (иллюзорная) – наплыв иллюзий (гипнагогический делирий) стадия истинных галлюцинаций – собственно делирий мусситирующий (шепотный) делирий – беспорядочное возбуждение в пределах постели. Больной обирается, речь невнятная, нарастает состояние оглушения, стираются психопродуктивные расстройства; в дальнейшем развивается кома.

Виды делирия Профессиональный Мусситирующий Абортивный Затяжной

труд ОНЕЙРОИД ЭКСПАНСИВНЫЙ ДЕПРЕССИВНЫЙ ФАНТАСТИЧЕСКИ - ИЛЛЮЗОРНЫЙ ГРЕЗОПОДОБНЫЙ

Онейроид дезориентировка в месте, времени, собственной личности – с превращениями и двойственностью «я» фантастические зрительные галлюцинации (сценоподобные, панорамные) фантастический бред, фабула – космос, мистика, мифология, исторические сюжеты созерцательность, зачарованность, на высоте – загруженность. Больной является «зрителем» собственных переживаний явления кататонического ступора отсутствие полной амнезии, т.к. сохраняется самосознание отсутствие выраженных соматических, неврологических расстройств длительность – недели, реже месяцы относительно благоприятный прогноз

Сумеречные состояния сознания Сознание патологически сужено. Нарушены оба уровня сознания. органические (эпилептические) сумерки психогенные сумерки (истерические, патологический аффект)

СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ ПРОСТАЯ ФОРМА ГАЛЛЮЦИНАТОРНАЯ ФОРМА БРЕДОВАЯ ФОРМА

Клинические проявления пароксизмальность нечеткость восприятия окружающего дезориентировка в месте, времени и собственной личности устрашающие галлюцинации в фокусе сознания (войны, катаклизмы, пожар, кровь) бред преследования злоба и страх возбуждение и агрессия (садистическая) или расторможение импульсивных влечений (поджоги, кражи, бродяжничество, насилие) амнезия после выхода редко: ретардированная амнезия и резидуальный бред после выхода из сумеречного состояния длительность: минуты-часы-дни

Виды сумеречных расстройств сознания ориентированные с дисфорией – поведение относительно правильное, но выраженная дисфория галлюцинаторно-бредовый вариант с неистовым возбуждением особые формы: транс – амбулаторный автоматизм – блуждание с внешне правильным поведением фуга – кратковременный бег эпилептический сомнамбулизм («ночные сумерки») просоночное состояние – «опьянение сном» истерические сумерки – менее глубокие, иногда сознание только сужено

Аменция (безумие – лат.) это наиболее глубокая степень помрачения сознания, возникает в измененном мозге

Клинические признаки аменции неориентированность в месте, времени, себе растерянность бессвязность мышления (проявляется в речи) хаотическое возбуждение до метания (яктация) амнезия полная выраженная астения после выхода из аментивного состояния отсутствие светлых «окон» в состоянии длительность: недели-месяцы

Выводы: Таким образом, синдромы помрачения сознания обычно сопровождаются психомоторным возбуждением и яркой продуктивной симптоматикой, поэтому возникновение подобных состояний, как правило, относится к ургентным состояниям в психиатрии и требует неотложной помощи.

Литература: Незнанов Н. Г. Психиатрия: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, Букановская Т. И. Психопатологическая пропедевтика: учебное пособие. – Ростов н/Д.: Феникс, Дмитриева Т. Б. Психиатрия: нац. руководство. – М.: МИА, Иванец Н. Н., Тюльпин Ю. Г., Чирко В. В., Кинкулькина М. А. Психиатрия и наркология: учебник для ВУЗов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

Спасибо за внимание!