Кафедра нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО Тема: ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ И ИХ РАССТРОЙСТВА лекция 2 для студентов 4 курса, обучающихся по специальности – Стоматология Доктор мед. наук, доцент Колесникова Ирина Владимировна Красноярск, 2014

План лекции 1.Актуальность. 2. Структура пирамидного пути. 3. Исследование пирамидной системы. 4. Признаки центрального и периферического паралича. 5. Синдромы поражения пирамидного пути на разных уровнях. 6.Выводы.

Цель лекции Дать представление о структурно- функциональной организации двигательного пути, методиках исследования двигательных функций, об основных синдромах поражения пирамидного тракта.

Движения Произвольные Непроизвольные Импульсы приходят как с периферии, так и из различных отделов ЦНС Импульсы приходят из области двигательного анализатора коры головного мозга

Пирамидный путь Область двигательного анализатора мозговой коры Исполнительный двигательный аппарат – мотонейроны передних рогов

Пирамидный путь Пирамидный путь образуют два нейрона: центральный нейрон периферический нейрон

Центральный нейрон Представлен клетками двигательной области коры головного мозга. Отростки этих клеток направляются вниз, образуя лучистый венец. Проходят чрез внутреннюю капсулу и варолиев мост в продолговатый мозг.

Центральный нейрон Пирамидный путь занимает колено и переднюю треть заднего бедра. Область колена занята волокнами, направляющимися к ядрам лицевого и подъязычного нервов. Через переднюю треть заднего бедра идут волокна латерального кортикоспинального тракта.

Центральный нейрон В продолговатом мозге волокна пирамидного пучка: совершают перекрест; переходят на противоположную сторону; Далее спускаются вниз в составе бокового столба спинного мозга.

Центральный нейрон В спинном мозге кортикоспинальный тракт расположен в задней части бокового столба и тянется до крестцовых сегментов. Его волокна контактируют с клетками передних рогов спинного мозга при посредстве вставочных нейронов.

Периферический нейрон Волокна периферического нейрона, представленного клетками передних рогов спинного мозга, идут к мышце.

Соматотопический порядок расположения мотонейронов в передних рогах На поясничном уровне нейроны, иннервирующие стопы и ноги, расположены в латеральных отделах передних рогов, а иннервирующие туловище – в медиальных отделах передних рогов. На шейном уровне мотонейроны латеральных отделов передних рогов иннервируют кисти и руки, а медиальных – мышцы шеи и грудной клетки.

Нейроны передних рогов спинного мозга 1. Большие и малые альфа-мотонейроны оканчиваются на двигательных концевых пластинках мышечных волокон. 2.Гамма-мотонейроны иннервируют интрафузальные мышечные веретена. 3. Клетки Реншоу

Корешки, идущие от грудных сегментов, дают начало межреберным нервам. Корешки С2-С4 дают начало спинномозговым нервам, образующим шейное сплетение. Корешки С5-Th1 дают начало спинномозговым нервам, образующим плечевое сплетение. С5-С6 – верхний ствол; С7 – средний ствол; С8-Th1 – нижний ствол. Корешки Th12-L4 дают начало спинномозговым нервам, образующим поясничное сплетение. Корешки L4, L5, S1-S3 дают начало спинномозговым нервам, образующим крестцовое сплетение.

Двигательные акты, осуществляемые пирамидным путем: 1. Носят волевой характер. 2. Отличаются: точностью, тонкостью, строгой изолированностью.

Исследование пирамидной системы 1. Мышечная сила - оценивается произвольное, активное сопротивление мышц ( по объему активных движений, динамометру и уровню сопротивления внешней силе по пятибалльной шкале ) 0 баллов - отсутствие движений, полный паралич, плегия. 1 балл - минимальные движения, не способные преодолеть силы тяжести. 2 балла - способность преодолеть силу тяжести с оказанием минимального сопротивления внешней силе. 3 балла - достаточное сопротивление воздействию внешней силы. 4 балла - незначительное снижение силы мышц, утомляемость при сопротивлении. 5 баллов - полное сохранение двигательной функции. Для исследования силы мышц применяют верхнюю пробу Мингаццини - Барре и нижнюю пробу Мингаццини - Барре.

Исследование пирамидной системы 2. Мышечный тонус - оценивается непроизвольное сопротивление мышц при пассивном движении в суставах после максимального расслабления. Выявляются повышение или снижение мышечного тонуса при поражении центрального и периферического мотонейронов соответственно. 3. Сухожильные рефлексы - при исследовании сухожильных рефлексов у пациентов с поражением пирамидного пути может определяться повышение или снижение рефлексов,, расширение рефлексогенных зон, анизорефлексия (асимметрия рефлексов с разных сторон).

Уровни замыкания рефлексов в спинном мозге С 4- С 6 – бицепитальный С 7- С 8 – трицепитальный С 4-8 – карпорадиальный Т h верхние - брюшной Th 9-10 – средне - брюшной Th – нижний брюшной L 1-2 – кремастерный L 3-4 – коленный L5 – S1 – ахиллов L5 – S1 - подошвенный

Клиника нарушений пирамидной иннервации Центральный паралич - развивается при поражении центрального двигательного нейрона в любом участке ( кора больших полушарий, внутренняя капсула, ствол мозга, спинной мозг ) Периферический паралич - развивается при поражении периферического двигательного нейрона в любом участке ( клетка переднего рога, передний корешок, сплетение, периферический нерв )

Центральный паралич 1. Мышечная гипертония - повышение мышечного тонуса по спастическому типу в сгибателях руки и разгибателях ноги, поза Вернике - Манна, циркумдуцирующая походка. Могут развиваться контрактуры. 2. Гиперрефлексия сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон. 4. Повышение проприоцептивных рефлексов с клонусом или без него.

Центральный паралич 5. Патологические рефлексы : экстензорные ( Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шефера ) и флексорные ( Россолимо, Бехтерева - Менделя, Корнилова - Жуковского ). 6. Выпадение экстероцептивных рефлексов ( брюшных, подошвенного, кремастерного ). 7. Синкинезии ( имитационные, координаторные, глобальные ). 8. Защитные рефлексы. 9. Отсутствие дегенеративной мышечной атрофии.

Периферический паралич В о з н и к а е т при поражении : 1) передне - рогового аппарата спинного мозга ; 2) передних корешков ; 3) сплетения ; 4) нервных волокон ; Х а р а к т е р н ы : a) гипотония - снижение тонуса мышц b) гипотрофия - уменьшение мышечной массы c) гипорефлексия ( гипорефлексия ) - снижение или полное отсутствие сухожильных рефлексов. d) фибриллярные или фасцикулярные подергивания – рефлекторные сокращения мышечных волокон ( фибриллярные ) или групп мышечных волокон ( фасцикулярные ) е ) неврогенная мышечная дегенерация ( РД ), нервные волокна замещаются соединительной или жировой тканью

Варианты параличей 3. Функциональный паралич (не изменяются трофика и тонус мышц, сохраняются глубокие рефлексы, отсутствуют патологические кистевые и стопные знаки). 1. Органический паралич (центральный, периферический, смешанный). 2. Рефлекторный паралич (наличие патологических знаков при достаточной сохранности мышечной силы).

Корковый уровень поражения монопарез на противоположной стороне ; синдром Джексоновской эпилепсии ;

Лучистый венец гемипарез на противоположной стороне, больше выраженный в руке или в ноге

Капсулярный ( внутренняя капсула ) уровень поражения гемиплегия на противоположной стороне, гемианестезия, гемианопсия

Ствол головного мозга альтернирующий синдром

Альтернирующий синдром Вебера

Синдром поражения перекреста пирамидных путей

Синдром поражения спинного мозга в верхние - шейном отделе С 1- С 4 центральный парез ниже места поражения

Синдром поражения спинного мозга в нижнем - шейном отделе С 4- С 8 центральный парез ниже места поражения

Синдром поражения спинного мозга в грудном отделе Th1-Th12 периферический парез рук, центральный парез ног

Синдром поражения спинного мозга в области поясничного утолщения L1-S2 центральный парез ниже места поражения

Синдром поражения мозгового конуса (S3-S5) и конского хвоста периферический парез ног, тазовые нарушения

Патологические рефлексы

Больной с поражением верхниего ствола плечевого сплетения ( паралич Дюшенна - Эрба )

Топическая диагностика уровней периферического паралича Поражение периферического нерва – периферический паралич мышц в зоне иннервации одного нерва. Множественное поражение нервных стволов ( полиневропатия ) – вялый тетрапарез в дистальных отделах конечностей. Поражение передних корешков – периферический паралич мышц, иннервируемых данным корешком, фасцикулярные подергивания. Поражение передних рогов – периферический паралич в зоне иннервации данных сегментов, фибриллярные подергивания.

Поражение периферических нервов а ) поражение большеберцового нерва ( пяточная стопа ); б ) поражение малоберцового нерва ( лошадиная стопа ); в ) периферический паралич обеих ног с дегенеративной атрофией мышц

Неврит локтевого нерва Рука имеет когтеобразный вид : пальцы разогнуты в основных фалангах и согнуты в концевых « птичья лапа ».

Неврит локтевого нерва - « птичья лапа ».

Неврит лучевого нерва Отвисание кисти, невозможность разгибания предплечья, кисти и пальцев, отведения и разгибания большого пальца.

Поражение срединного нерва - « обезьянья кисть » Нарушено противопоставление большого пальца другим пальцам, ограничено сжатие пальцев в кулак, резкое похудание мышц, придающее руке вид обезьяньей лапы.

Трофические изменения в области ульнарного края кисти и ладони

Неврит малоберцового нерва слева

Ответить на вопросы Признаки центрального паралича Клинические проявления множественного поражения периферических нервов

Список литературы Основная литература Гусев Е. И. Неврология и нейрохирургия: учебник: в 2 т. / Е. И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, Дополнительная литература Михайленко А.А. Клиническая неврология (семиотика и топическая диагностика): учеб. Пособие. - СПб.: Фолиант, Баркер Р. Наглядная неврология: учеб. пособие для вузов / Р. Баркер, С. Барази, М. Нил; ред. В. И. Скворцова; пер. с англ. Г. Н. Левицкий. - М.: ГЭОТАР-Медиа, Неврология: нац. руководство / гл. ред. Е.И. Гусев [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, Скворцова В.И. Неврология: справ. практ. врача / В. И. Скворцова; пер. с англ. М. Гантман. - М.: Литтерра, Скоромец А. А. Неврологический статус и его интерпретация: учеб.: рук-во к практич. занятиям по нервн. болезням. – М.: МЕДпресс, Скоромец А.А. Нервные болезни: учеб. пособие / А. А. Скоромец, А. П. Скоромец, Т. А. Скоромец. - М.: МЕДпресс-информ, Кадыков А.С. Практическая неврология: рук. для врачей / ред. А. С. Кадыков, Л. С. Манвелов, В. В. Шведков. - М.: ГЭОТАР-Медиа, Электронные ресурсы: 1. ЭБС КрасГМУ "Colibris"; 2. ЭБС Консультант студента; 3. ЭБС Университетская библиотека Online; 4. ЭНБ eLibrary

Благодарю за внимание