Пиелонефрит у детей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

План лекции 1. Этиология, патогенез пиелонефрита. 2. Классификация пиелонефрита у детей. 3. Клинико-диагностические критерии пиелонефрита. 4. Лечение, профилактика пиелонефрита у детей.

Пиелонефрит – микробной-воспалительное заболевание почек с поражением чашечно- лоханочной системы,интерстициальной ткани паренхимы почек и канальцев

Микробно-воспалительное заболевание почек и мочевыводящих путей занимают первое место в структуре нефропатий у детей. Эти заболевания (цистит, уретрит, пиелонефрит) составляют 19,1 на 1000 детского населения. У взрослых в % случаев болезнь начинается в детском возрасте У взрослых в % случаев болезнь начинается в детском возрасте

Острый пиелонефрит – у большинства выделяют один вид микроорганизма. Хронический пиелонефрит – микробные ассоциации у 15 % больных Хронический пиелонефрит – микробные ассоциации у 15 % больных

Этиологическая структура пиелонефрита у детей 1. E. coli – 54,2 %. 2. Enterobacter spp – 12,7 %. 3. Enterococcus spp – 8,7 %. 4. Kl. Pneumoniae – 5,0 %. 5. Proteus spp – 4,5 %. 6. P. aeruginosa – 4,4 %. 7. Sfaphylococcus spp – 4,3 %.

Патогенез 1. Нарушение уродинамики – аномалии мочевых путей, пузырно- мочеточниковый рефлюкс. 2. Бактериурия как при остром заболевании, так и вследствие наличия хронических очагов инфекции. 3. Предшествующее поражение интерстициальной ткани почек в результате метаболической нефропатии, перенесенных вирусных заболеваний, медикаментозных повреждений и других. 4. Нарушение реактивности организма, в частности иммунологической. - Восходящий (уриногенный) путь инфицирования является ведущим в попадании возбудителя в лоханки канальцы интерстиций

Хронический пиелонефрит. Специфическое иммунное воспаление - Инфильтрация интерстиция почек лимфоцитами и плазматическими клетками - Интенсивный синтез иммуноглобулинов - Образование иммунных комплексов и отложение их на базальных мембранах канальцев - Выделение биологически-активных лимфокинов - Усиление деструкции - Усиление синтеза коллагеновых волокон с образованием рубцов в ткани почек и нефросклероза

Классификация (А.Ф.Возианов, В.Г.Майданник, И.В.Багдасарова, 2004) Клинические формы: 1) Необструктивный пиелонефрит. 2) Обструктивный пиелонефрит: на фоне органических или функциональных изменений гемо- или уродинамики, обменных нефропатий, дизэмбриогенеза

Характер процесса 1) Острый 2) Хронический: - волнообразный - волнообразный - латентный - латентный Активность 1) Активная стадия (І, II, III степени) (І, II, III степени) 2) Частичная клинико-лабораторная ремиссия. 3) Полная клинико-лабораторная ремиссия

Стадия заболевания 1) Инфильтративная 2) Склеротическая Состояние функции почек 1) Без нарушения функции почек 2) С нарушением функции почек 3) Хроническая почечная недостаточность

Критерии определения активности пиелонефрита у детей Признаки Степень активности ІІІІІІ - Температура тела - Симптомы интоксикации - Лейкоцитоз, х 10 9 /л - ШОЭ, мм/час - С-реактивный белок - В-лимфоциты - ЦИК, ус. ед. N или субфебрильная Отсутствуют или незначительные До 10 До 15 Нет / + < 30 Меньше 0,095 До 38,5 о С Умеренно выражены ,096-0,20 > 38,5 о С Значительно выражены 15 и > 25 и > +++ / и > 0,20 и >

Пример диагноза: 1. Необструктивный острый пиелонефрит, активность II степени, инфильтративная стадия без нарушения функции почек. 2. Обструктивный хронический пиелонефрит, волнообразное течение, активность II степени, склеротическая стадия, без нарушения функции почек. Обменная нефропатия: оксалурия 2. Обструктивный хронический пиелонефрит, волнообразное течение, активность II степени, склеротическая стадия, без нарушения функции почек. Обменная нефропатия: оксалурия

Критерии определения стадий пиелонефрита у детей Признаки Инфильтративная стадия Склеротическая стадия - Симптом Ходсона - Площадь почки - Ренально- кортикальный индекс - Индекс Ходсона - Эффективный почечный плазмоток Отсутствует Увеличена > 10 % возрастной N Увеличен NПоложительный Уменьшена > 10 % возрастной нормы Увеличен УменьшенСниженный

Клиника 1. Болевой синдром – боль в пояснице и животе. 2. Дизурические расстройства. 3. Интоксикационный синдром: повышение t тела с ознобом, головная боль, слабость, вялость, бледность. 4. Мочевой синдром: - Протеинурия – до 1 г/л - Протеинурия – до 1 г/л - Нейтрофильная лейкоцитурия - Нейтрофильная лейкоцитурия - Микрогематурия - Микрогематурия - Увеличение клеточного эпителия. - Увеличение клеточного эпителия.

Диагностика Общий анализ мочи в динамике Проба по Нечипоренко Посевы мочи Определение степени бактериурии (в 1 мл мочи микробов и >). Определение функционального состояния почек: - проба Зимницкого - клиренс по эндогенному креатинину. 6. Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, общий белок, холестерин, сиаловые кислоты, С-реактивный белок).

7. Ультразвуковое исследование почек и мочевыводящей системы.

8. Рентгенологические исследования

Дифференциальная диагностика: 1. Туберкулёз почек. 2. Диффузный гломерулонефрит. 3. Наследственные тубулопатии. 4. Вульвит, вульвовагинит у девочек.

Лечение 1. Постельный режим на период лихорадки и еще 3- 4 дня спустя Прием жидкости повышается в 1,5 раза. - Белок не ограничивается при отсутствии ХПН. - Белок не ограничивается при отсутствии ХПН. 3. Антибактериальная терапия (антимикробная). - «Ступенчатая терапия» - парентеральное введение антибиотика 3-5 дней, а дальше переходят на пероральный путь введения антибиотика этой же группы.

- Эмпирическая терапия пиелонефрита может начинаться с «защищенных» пенициллинов: амоксициллин с клавулановой кислотой; - Ампициллин с сульбактамом; - Тикарциллин с клавулановой кислотой; - Пиперациллин с тазобактамом или с Цефалоспоринов. Препараты резерва: цефепим (Максипим), карбопенемы. - Ципрофлоксацин, цефлоксацин, норфлоксацин используются после 14 лет. - Ципрофлоксацин, цефлоксацин, норфлоксацин используются после 14 лет.Физиотерапия ФитотерапияВитаминотерапия

Диспансеризация 1. Наблюдение в течении 5 лет, снимают с учёта при стойкой ремиссии. 2. Регулярно контролировать анализы мочи, особенно при интеркуррентных инфекциях. 3. Один раз в шесть месяцев проводится бактериологическое исследование мочи и проводится противорецидивное лечение. 4. Профилактические прививки через 1 месяц после санации мочи, по эпидемиологическими показаниями