Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения РФ Кафедра ФАРМАКОЛОГИИ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ СТУДЕНТАМ ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ: "Мочегонные и противоподагрические средства"

М о ч е г о н н ы е с р е д с т в а ( диуретики )

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: В результате освоения данной темы студент: I.Должен знать: 1) определение мочегонных и противоподагрических средств; 2) примерный водный режим взрослого человека; 3) физиологические особенности системы выделения; 4) классификации мочегонных средств по фармакологическому признаку и химическому строению; 5) механизмов регуляции действия мочегонных средств; 6) четкое представление о механизмах действия и фармакологических эффектах препаратов каждой из групп; 7) основных показаний и противопоказаний к применению; 8) основных побочных эффектов и их коррексию; II. Должен уметь: 1) анализировать действие мочегонных и противоподагрических средств по совокупности их фармакологических свойств, механизмов и локализации действия; 2) выбора препаратов в различных лекарственных формах, пути их введения и правильность дозирования; 3) обосновать основные принципы фармакотерапии; 4) осознанному подходу к выбору препаратов для определенных целей фармакотерапии; III. Должен владеть: 1) навыками выписывания препаратов в различных лекарственных формах; 2) клиническими аспектами применения мочегонных и противоподагрических средств.

МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ: изменения объема и нарушения электролитного состава жидкостей организма довольно часты и являются серьезными клиническими проблемами, которые могут приобретать угрожающий жизни больного характер. В настоящее время в терапии подобных нарушений широко применяют лекарственные средства в фармакотерапии гипертонической болезни, отека легких, отека головного мозга, острых отравлений, ОПН и ХПН. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ: 1. Регуляция мочеобразования. Действие антидиуретического гормона и альдостерона на реабсорбсию воды и электролитов в канальцах. Классификация мочегонных средств. 2. Осмотические диуретики. Механизм и особенности мочегонного действия. Показания к применению, побочные эффекты. 3. Петлевые диуретики. Механизм мочегонного действия. Основные свойства. Показания к применению. Побочные эффекты. 4. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики. Механизм мочегонного действия. Побочные действия, фармакологические свойства препаратов. 5. Калийсберегающие диуретики. Механизм мочегонного и калийсберегающего действия, основные эффекты, показания к применению, побочные эффекты. 6. Особенности действия эуфиллина как мочегонного средства. 7. Цели комбинированной терапии, рациональные комбинации мочегонных препаратов. 8. Противоподагрические средства. Классификация. Механизм действия препаратов. Основные принципы лечения и фармакологические свойства. Показания к применению. Побочные эффекты.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ: 1. Ответы на вопросы студентов - 5 минут 2. Контроль исходного уровня подготовки студентов (анатомия, гистология) -5 минут 3. Разбор материала по контрольным вопросам – 45 минут 4. Перерыв – 5 минут 5. Контрольное выписывание рецептов по фармакологическому и фармакотерапевтическому применению - 40 минут 6. Решение ситуационных задач - 20 минут 7. Перерыв - 5 минут 8. Заполнение таблиц с механизмами действия препаратов - 8 минут 9. Заключение по занятию (с привлечением результатов тестового контроля) - 10 минут 10. Задание на следующее занятие - 2 минуты Всего: 2 час 25 минут

1 ) сохранение жидкости, натрия, снижение диуреза: Физиологические регуляторы диуреза: 1 ) сохранение жидкости, натрия, снижение диуреза: альдостерон Реабсорбция Na в дистальных канальцах Увеличение всасывания Na в кишечнике Na АДГ - действует на рецепторы : V 1 – (стенка сосудов) сужение сосудов V 2 – ( мембрана почекных клеток ) реабсорбция воды V 3 – ( ГМ и аденогипофиз ) усиление выработки АКТГ, кортиколиберина

2) П о в ы ш е н и е д и у р е з а: ПНФ: Кинины: РG 1 Е 2 1) тормозит секресию: 1) расслабляет почек- 1) повышает почекный альдостерона, АДГ, ренина; ные артериолы; кровоток; 2) расслабляет сосуды тела, 2) повышает выделе- 2) угнетает секресию почек, АД; ние натрия и воды; ренина, альдостерона; 3) повышает клубочковую 3) активирует продукт- 3) угнетает реабсорбсию фильтрасию, диурез, выделе – сию РG1Е2. натрия и хлора в петление: натрия, кальция, хлора, Генле. магния.

Na+,K +, Ca 2+, Mg 2+, Cl -, H 2 O, HCO 3 - H+H+ K+K+ Na +, Cl -, Ca 2+, Mg 2+ Na +, H 2 O H +,K + H2OH2O Толстое восходящийее колено Na + H+H+ Петля Генле Проксим. прямой каналец Собирательный проток Дистал. извит. каналец Клубочек 65% 25% 5% Собирательная трубочка

Диуретики - (от греческого diureo – выделяю мочу), лекарственные вещества, увеличивающие выделение почками мочи и уменьшающие содержание жидкости в организме человека.

I.Диуретики, оказывающие прямое влияние на функсию эпителия почекных канальцев: 1. Вещества содержащие сульфаниламидную группировку: - тиазиды: - дихлотиазид (гипотиазид); циклометиазид; - производные сульфамоилантраниловой кислоты: - фуросемид (лазикс), клопамид (бринальдикс), индапамид (арифон); - производные дихлорфеноксиуксусной кислоты: кислота этакриновая. Классификация диуретиков по химической структуре:

2. Ксантины: Эуфиллин, теофиллин; 3. Производные птеридина: Триамтерен; 4. Производные пиразиногуанидина: Амилорид;

III. Осмотические диуретики: маннит, мочевина; IV. Ингибиторы карбоангидразы: ацетазоламид (диакарб); II. Антагонисты альдостерона: спиронолактон (верошпирон);

V. Растительного происхождения: Березовые почки; Лист толокнянки, брусники; Плоды можжевельника; Трава полевого хвоща.

Классификация по локализации действия в нефроне диуретики подразделяются: 1) В области проксимального канальца нефрона: осмотические диуретики; 2) В области петли Генле: фуросемид, дихлотиазид, кислота этакриновая; 3) Действующие на дистальный каналец: спиронолактон, триамтерен, амилорид; 4) Действующие на клубочек – производные ксантина: эуфиллин, теофиллин.

Диуретики также делятся на: ГИДРОУРЕТИКИ – первично выводящие воду (осмотические диуретики); САЛУРЕТИКИ - это препараты первично выводящие соли и вторично воду (все другие препараты).

Торможение реабсорбции Na Кардиости- мулирующее действие Увеличение синтеза ПГЕ и выделение колли- креина и кининов, приводящее к расширению сосудов почек Тормозит Na-K-AТФзы почек, блокируя её SH-группу Тормозит активность дегидрогеназы и карбоангидразы, уменьшая количество Н+ и ограничивает энергообразования в почках Антагонизм с вазопрессином Фуросемид Увеличение почекного кровотока

фуросемида: Терапевтическое действие фуросемида: Диуретическое действие Прямое кардио стимулирующее Антиаритмическое Сосудорасширяющее Контринсулярное

Na +, H 2 O H +,K + H2OH2O Толстое восходящийее колено Петля Генле Проксим. прямой каналец Собиратель ный проток Дистал. извит. каналец Клубочек Собирательная трубочка Фуросемид

Na +, H 2 O H +,K + H2OH2O Толстое восходящийее колено Петля Генле Проксим. прямой каналец Собирательный проток Дистал. извит. каналец Клубочек Собирательная трубочка Дихлотиазид K+K+ H+H+ Na + Снижает активную реабсорбсию хлора и пассивную реабсорбсию Na + и воды в т.к. тормозит энергообеспечение. В больших дозах угнетает карбоангидразу почек, тормозит активность пермиаз. Na +, Cl -, Ca 2+, Mg 2+

H2OH2O Маннит Толстое восходящийее колено Петля Генле Проксим. прямой каналец Собирательный проток Дистал. извит. каналец Клубочек Собирательная трубочка

H+,K+H+,K+ 1. Тормозит синтез пермиаз (переносчик Na + ); 2. Тормозит перенос K + в обратном направлении Толстое восходящийее колено Петля Генле Проксим. прямой каналец Собирательный проток Дистал. извит. каналец Клубочек Собирательная трубочка Cпиронолактон

H+H+ K+K+ H2OH2O Толстое восходящий колено Na + H+H+ Петля Генле Проксим. прямой каналец Собирательный проток Дистал. извит. каналец Клубочек Собирательная трубочка Триамтерен Угнетает перенос Na +,K + в корковых отделах собирательных трубок на фоне торможения Na + - K + и Mg 2+ - АТФ- аз.

Противоподагрические средства Противоподагрические средства (урикозурические средства)

Подагра – заболевание, характеризующееся нарушением обмена пуринов, повышением содержания мочевой кислоты в крови, отложением её кристаллов в суставах, формированием хронического артрита, образованием уратных камней в почках с последующей нефропатией и артериальной гипертонией.

Патофизиология подагрического процесса в суставе:

Классификация: 1. Препараты, устраняющие болевой синдром и отечность тканей: Колхицин; Индометацин; Бутадион; 2. Препараты, усиливающие выведение мочевой кислоты: Этамид (пробенецид); Сульфинпиразон (антуран); 3. Препараты, тормозящие синтез мочевой кислоты: Аллопуринол.

Тофус (подагрический узел)

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ Выберите один правильный ответ 1. БОЛЬШОЕ КОЛИЧЕСТВО ВОДЫ РЕАБСОРБИРУЕТСЯ 1) в проксимальных канальцах 2) в дистальных канальцах 3) п. Генле 4) собирательных трубочках 5) сосудистом клубочке 2. ОСНОВНОЙ ЧАСТЬЮ КЛУБОЧКОВОГО ФИЛЬТРА ПОЧЕК ЯВЛЯЕТСЯ 1) эндотелий капилляров 2) базальная мембрана 3) отростки подоцитов 4) люминальная мембрана 5) нефрон 3. КОНЕЧНЫМ ПРОДУКТОМ ОБМЕНА ПУРИНОВЫХ ОСНОВАНИЙ У ЧЕЛОВЕКА ЯВЛЯЕТСЯ 1) мочевая кислота 2) -аланин 3) мочевина 4) гипоксантин 5) аммиак 4. ЭНДОКРИННАЯ ФУНКЦИЯ ПОЧЕК СВЯЗАНА С ВЫРАБОТКОЙ 1) алазостерона 2) ренина 3) эритропоэтина 4) дезоксикортикостерона 5) окситоцина

5. ОСНОВНОЙ СТРУКТУРНО - ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЕДИНИЦЕЙ ПОЧКИ ЯВЛЯЕТСЯ 1) кардиомиоцит 2) остеоцит 3) гепатоцит 4) нейрон 5) нефрон 6. ПЕРВИЧНАЯ МОЧА – ЭТО 1) моча, образующаяся в почекной лоханке 2) моча, образующаяся в собирательной трубочке 3) плазма, прошедшая через почекный фильтр 4) моча, образующаяся в канальце второго порядка 5) моча, образующаяся в дистальном отделе 7. ЮКСТАГЛОМЕРУЛЯРНЫЕ КЛЕТКИ ПОЧЕЧНЫХ КАНАЛЬЦЕВ ВЫДЕЛЯЮТ БЕЛОК РЕНИН, КОТОРЫЙ 1) выводит ядовитые вещества 2) фильтрует кровь 3) выполняет рефлекторную функсию 4) выполняет регуляторную функсию 5) участвует в регуляции кровяного давления 8. РЕГУЛЯЦИЯ ФУНКЦИЙ ПОЧЕК НЕРВНОЙ СИСТЕМОЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ 1) промежуточным мозгом 2) средним мозгом 3) продолговатым мозгом 4) спинным мозгом 5) мозжечком

9. ГУМОРАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ГОРМОНАМИ 1) щитовидной железы 2) гипофиза и надпочекников 3) половых желез 4) поджелудочной железы 5) вилочковой железы 10. ВЫВЕДЕНИЮ МОЧИ СПОСОБСТВУЮТ МИНЕРАЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА 1) Са, Мg, I 2) Na, Li, Ca 3) Au, Ag, Pt 4) K, Rb, Cs 5) Cl, F,I

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ: Выписать в форме рецептов: лечебный факультет Вариант 1 1. Диуретик, эффект которого связан с повышением осмотического давления в просвете почекных канальцев. 2. Диуретик, уменьшающий диурез при несахарном мочеизнурении. 3. Диуретик, который при длительном применении снижает слух. 4. Производное ксантина в ампулах, рассчитать разовую дозу в 5 мл. 5. Средство, применяемое при остром приступе подагры. Вариант 2 1. Противоподагрический препарат, нарушающий биосинтез мочевой кислоты. 2. Диуретик, производное тиазидов. 3. Диуретик, блокирующий альдостероновые рецепторы в почекных канальцах. Разовая доза 0,075 г. 4. Диуретик для лечения острого отека мозга. 5. Диуретик, увеличивающий выведение воды из организма. Вариант 3 1. Противоподагрическое средство, структурный аналог гипоксантина 2. Диуретик средней силы действия. 3. Диуретик, действующий на собирательные трубки и дистальные канальца. Разовая доза 0,1 г. 4. Диуретик для лечения острого отека легких. 5. Мочегонное средство – производное дихлорфеноксиуксусной кислоты: Вариант 4 1. Таблетки этамида в разовой дозе 0,7 г. 2. Осмотический диуретик в ампулах для внутривенного введения. 3. Диуретик – производное бензотиадиазина для приема внутрь. 4. Раствор фуросемида в ампулах, ребенку массой 15 кг из расчета 1 мг\кг для внутривенного капельного введения. 5.Диуретик, используемый для лечения гипертонической болезни калийсберегающего действия.

Выписать в форме рецептов: медико-профилактический факультет Вариант 1 1. Диуретик, эффект которого связан с повышением осмотического давления в просвете почекных канальцев. 2. Диуретик, уменьшающий диурез при несахарном мочеизнурении. 3. Диуретик, который при длительном применении снижает слух. 4. Производное ксантина в ампулах, рассчитать разовую дозу в 5 мл. 5. Средство, применяемое при остром приступе подагры. Вариант 2 1. Противоподагрический препарат, нарушающий биосинтез мочевой кислоты. 2. Диуретик, производное тиазидов. 3. Диуретик, блокирующий альдостероновые рецепторы в почекных канальцах. Разовая доза 0,075 г. 4. Диуретик для лечения острого отека мозга. 5. Диуретик, увеличивающий выведение воды из организма. Вариант 3 1. Противоподагрическое средство, структурный аналог гипоксантина 2. Диуретик средней силы действия. 3. Диуретик, действующий на собирательные трубки и дистальные канальца. Разовая доза 0,1 г. 4. Диуретик для лечения острого отека легких. 5. Мочегонное средство – производное дихлорфеноксиуксусной кислоты: Вариант 4 1. Таблетки этамида в разовой дозе 0,7 г. 2. Осмотический диуретик в ампулах для внутривенного введения. 3. Диуретик – производное бензотиадиазина для приема внутрь. 4. Раствор фуросемида в ампулах, ребенку массой 15 кг из расчета 1 мг\кг для внутривенного капельного введения. 5.Диуретик, используемый для лечения гипертонической болезни калийсберегающего действия.

Выписать в форме рецептов: педиатрический факультет Вариант 1 1. Диуретик – производное птеридина. 2.Диуретик, действующий на толстый сегмент восходящийей части п. Генле. 3. Длительно действующее мочегонное средство. 4.Диуретик, оказывающий дегидратирующее действие. 5. Противоподагрическое средство, усиливающее выведение мочевой кислоты. Вариант 2 1.Диуретик, повышающий в почекных канальцах осмотическое давление и нарушающее реабсорбсию воды. 2. Противоподагрическое средство, структурный аналог гипоксантина. 3.Диуретик, действующий на восходящийую часть п. Генле, в ампулах ребенку 15 кг из расчета 2 мг\кг для внутривенного капельного введения. 4. Таблетки дихлотиазида, ребенку 1,5 лет. Разовая доза 0,0125 г. 5.Диуретик, увеличивающий выведение почками натрия и хлора. Вариант 3 1. Противоподагрическое средство, усиливающее выведение мочевой кислоты из организма. 2.Диуретик, повышающий содержание калия и магния в крови. 3.Диуретик, усиливающий кардиотоническое действие сердечных гликозидов. 4. Раствор маннита во флаконах для внутривенного капельного введения ребенку 7 лет массой 20 кг, из расчета 10 мл\кг. 5.Диуретик, увеличивающий экскресию кальция. Вариант 4 1.Диуретик, вызывающий гинекомастию. 2.Препарат, который уменьшает при длительном применении выведение Ca Таблетки этамида в разовой дозе 0,7 г. 4.Диуретик, вызывающий гипокальциемию.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Алгоритм разбора задач: 1. Выделите главную проблему, поставленную задачей (основной диагноз, или ведущие симптомы и синдромы); 2.Определите, какой основной эффект вы ожидаете от применения лекарственных препаратов; 3. Охарактеризуйте коротко предложенные задачей лекарственные препараты (принадлежат к одной группе/подгруппе, или к разным, какова их продолжительность действия, пути введения, противопоказания); 4. Выберите один или несколько препаратов, подходящих для решения поставленной проблемы; 5. Сделайте выбор в пользу одного препарата с учетом возможных противопоказаний и возможных побочных эффектов (опираясь на дополнительные симптомы, сопутствующие заболевания); 6. Определите необходимую форму выпуска и путь введения выбранного лекарственного средства; 7. Оформите ответ на задачу письменно в развернутом виде, выделив по возможности каждый пункт алгоритма.

Задача 1 Больной Г.,65 лет. Диагноз: Инфаркт задней стенки левого желудочка в фазе затихания с формированием аневризмы сердца. Хроническая недостаточность кровообращения 2Б стадии. Какие мочегонные средства можно назначить больному для повышения диуреза и разгрузки сердца: фуросемид, мочевина, дихлотиазид, спиронолактон? Обосновать выбор. Задача 2 Больная В., 73 года. Диагноз: Гипертоническая болезнь 2Б стадии, атеросклероз коронарных артерий, стенокардия напряжения. Какие диуретики можно назначить больной в дополнение к антигипертензивным препаратам: дихлотиазид, спиронолактон, фуросемид, диакарб? Обосновать выбор. Задача 3 Больная С., 36 лет. Диагноз: Ревматизм, активная фаза 3 стадии. Рецидивирующее течение. Комбинированный митральный порок. Недостаточность кровообращения 3 степени. Какие диуретики можно назначить больной с учетом нарастающего асцита /анасарка/: дихлотиазид, спиронолактон, фуросемид, мочевина?

Задача 4 Больной Д.,13 лет. Диагноз: Диффузный гломеролунефрит, нефротическая форма, активная фаза, волнообразное течение. Протеинурия. Какие диуретики можно назначить больному: дихлотиазид, спиронолактон мочевина? Задача 5 Больная Б., 2,5 года, поступила в больницу в состоянии психомоторного возбуждения с явлениями галлюцинаций. Лицо гиперемировано, зрачки широкие, пульс 132, дыхание 32. из рассказа отца проглотила 4 таблетки димедрола по 50 мг. Какие диуретики можно назначить больной для форсированного диуреза? Задача 6 Больная К., 32 года. Диагноз: Подагра. В анамнезе крапивница, проявляющаяся кожными высыпаниями. Какой препарат для профилактики приступа подагры Вы назначите?