Д.В.Вахрушева, Д.Н.Голубев, И.Д.Медвинский

Своевременно и достоверно выявить наличие возбудителя туберкулеза в организме пациента Предоставить клиницистам данные о лекарственной устойчивости выявленного возбудителя до начала химиотерапии Минимизировать риск внутрилабораторного заражения при выполнении процедур исследования

Policy guidance on drug-susceptibility testing (DST) of second-line antituberculosis drugs World Health Organization Geneva 2008

Группы препаратовПрепаратDST category Возможные методы ТЛЧ Критические концентрации ПТП для разных методов ТЛЧ Л-ЙМб 7Н10Мб 7Н11 BACTEC 460 MGIT 960 Группа 1. Препараты первого ряда. Пероральные. Изониазид Рифампицин Этамбутол Пиразинамид I II Плотная, жидкаяПлотная, жидкая Жидкая 0,2 40,0 2,0 - 0,2 1,0 5,0 - 0,2 1,0 7,5 - 0,1 2,0 2,5 100,0 0,1 1,0 5,0 100,0 Группа 2. Инъекционные препараты. Стрептомицин Канамицин Амикацин Капреомицин Виомицин II V Плотная, жидкая Жидкая Плотная, жидкая Нет 4,0 30,0 - 40,0 - 2,0 5,0 - 10,0 - 2,0 6,0 - 10,0 - 2,0 4,0 1,0 1,25 - 1,0 - 1,0 2,5 - Группа 3. Фторхинолоны. Ципрофлоксацин Офлоксацин Левофлоксацин Моксифлоксацин Гатифлоксацин III IV Плотная, жидкая Жидкая Плотная 2,0 - 2,0 - 1,0 2,0 - 2,0 - 0,5 - 1,0 2,0 0,25 - Группа 4. Пероральные бактериостатические препараты 2 ряда. Этионамид Протионамид Циклосерин Теризидон ПАСК Тиоацетазон IV V Плотная,жидкая Плотная Нет Плотная, жидкая Нет 40,0 - 1,0 - 5,0 - 2,0 - 10,0 - 8,0 - 2,5 1,25 - 2,0 - 5,0 2,5 - Группа 5. Противотуберкулезные препараты с недока- занной эффективностью (не рекомендован- ные ВОЗ для лечения МЛУ-ТБ). Клофазимин Амоксисиллин Кларитромицин Линезолид VVVVVVVV Жидкая Нет Жидкая ,0 - 1,0 - 1,0

IVгруппа препаратов: Ограниченное количество опубликованных исследований, ограниченные многоцентровые лабораторные исследования, ограниченные данные о воспроизводимости и надежности ТЛЧ, нестабильность ДВ in vitro, отсутствие данных клинических наблюдений. Vгруппа препаратов: Отсутствие опубликованных исследований, отсутствие многоцентровых лабораторных исследований, невозможно оценить воспроизводимость и надежность ТЛЧ, неизвестная стабильность ДВ in vitro, отсутствие данных клинических наблюдений.

Бактериологическое обследование пациентов осуществляется до начала химиотерапии и ежемесячно в процессе химиотерапии. Препараты 2-го ряда, к которым рекомендовано определение чувствительности МБТ: этионамид (протионамид), ПАСК, циклосерин, офлоксацин, канамицин, капреомицин

Наборы реагентов GenoType ® Дифференциация видов комплекса M.tuberculosis : M.africanum, M.bovis BCG, M.bovis ssp bovis, M.bovis ssp. caprae, M.microti, M.tuberculosis, M.canetti (GenoType ® MTBC ) Использование образцов плотных сред, жидких культур. Определение устойчивости комплекса M.tuberculosis к лекарственным препаратам: GenoType ® MTBDRplus - рифампицин и изониазид. GenoType ® MTBDRsl - фторхинолоны,аминогликозиды/ циклические пептиды и этамбутол. Использование образцов плотных сред, жидких культур, деконтаминированной мокроты.

Простая в использовании высокая технология анализа: Xpert MTB Разжижение и деконтаминация мокроты (1:1 SR) Через 15 минут перенос 2 мл жидкости Ручная работа заканчивается Образец автоматически фильтруется и отмывается. Происходит концентрирование бактерий и отмывка ингибиторов Ультразвуковой лизис микроорганизмов, осевших на фильтре Молекулы ДНК смешиваются с ПЦР- реагентами Nested real-time амплификация и детекция во встроенной реакционной пробирке 4 Результат через 1 час 45 мин

8 декабря 2010 г. ВОЗ, на основе выводов из серии экспертных обзоров и глобальных консультаций, состоявшихся накануне в Женеве, одобрила применение технологии GeneXpert для диагностики туберкулеза. В консультациях приняли участие более 100 представителей национальных противотуберкулезных программ, были рассмотрены результаты 18 месяцев тщательной оценки эффективности теста для ранней диагностики туберкулеза, выявления туберкулеза с МЛУ возбудителя, а также при сочетании туберкулеза и ВИЧ.

ВОЗ, март 2011г. Быстрое внедрение диагностического теста Xpert MTB/RIF

Summary of recommendations Проведенный ВОЗ анализ подтвердил наличие прочной базы для широкого внедрения Xpert MTB/RIF для детекции туберкулеза и устойчивости к рифампицину и сформулировал следующие основные рекомендации: 1.Xpert MTB/RIF должен использоваться как первичный диагностический тест у пациентов с подозрением на MDR-TB или ВИЧ- ассоциированный TB. 2.Xpert MTB/RIF может быть использован как следующий тест после микроскопии в территориях, где MDR-TB или ВИЧ не имеют широкого распространения, особенно- в случаях отрицательного результата микроскопии. Примечания: Эти рекомендации распространяются на использование Xpert MTB/RIF для образцов мокроты. Данные о достоверности Xpert MTB/RIF для внелегочных образцов крайне ограничены; Данные рекомендации поддерживают использование одного образца мокроты для диагностики, т.к., хотя исследование нескольких образцов увеличивает чувствительность Xpert MTB/RIF, это требует больших финансовых вложений; Данные рекомендации поддерживают использование метода для детей, основываясь на обобщении данных для взрослых и учитывая сложности микробиологической диагностики TB (включая MDR-TB) у детей; Выполнение традиционных методов микроскопии, посева и ТЛЧ необходимо для мониторинга терапии, для проведения контроля качества и для определения чувствительности изолятов к другим, кроме рифампицина, ПТП (включая препараты 2-го ряда ).

Со-разработчиком теста FIND (the Foundation for Innovative and New Diagnostics) достигнута договоренность с производителем, компанией Cepheid, о 75% снижении цены на оборудование и тест-наборы для 116 стран с низким и средним уровнем дохода (в том числе - для РФ), наиболее сильно страдающих от туберкулеза

Впервые обследуемый пациент ПДО – GeneXpert (1 раз) 2 часа Положительный « +» Отрицательный «-» R у ст.R чувст. Отделение МЛУ 4 отделение ПДО Микроскопия «+»«-» Получение культуры для генотипирования BACTEC 1, 2 ряд HAIN 2 ряд Назначение схемы лечения Генотипирование культуры Получение культуры для генотипирования HAIN 1 ряд BACTEC 1 ряд BACTEC 1 ряд Назначение схемы лечения 1 неделя Генотипирование культуры Получение культуры для генотипирования HAIN 1,2 ряд BACTEC 1,2 ряд Сортировка по отделениям Генотипирование культуры «-» «+» «-» 2-3 недели «+» Назначение схемы лечения 42 дня 1 неделя 2-3 недели «+» 1 неделя Схема бактериологического обследования пациентов, поступающих в приемно-диагностическое отделение УНИИФ

АЛГОРИТМ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Лаборатории не должны проводить исследования, качество выполнения которых не подтверждено эффективной системой контроля качества

благодарю за внимание