ЛЕКЦИЯ ПО ФАРМАКОЛОГИИ Лекарственные средства, влияющие на адренергические синапсы Зав. каф. фармакологии, д.ф.н. Ермоленко Т.И.

План лекции 1. Схема адренергического синапса и процессы, происходящие в синапсе 2. Классификация адренорецепторов 3. Локализация разных типов адренорецепторов (АР) и эффекты их возбуждения 4. Классификация адренергических средств 5. Характеристика адреномиметиков 6. Особенности действия симпатомиметиков 7. Характеристика адреноблокаторов и симпатолитиков

Адренергический синапс

Классификация адренорецепторов (АР) α-АР β-АР α-АР β-АР α 1 АР α 2 АР β 1 АР β 2 АР β 3 АР α 1 АР α 2 АР β 1 АР β 2 АР β 3 АР

Локализация разных типов АР в синапсах

Пути сопряжения с эффектором разных подтипов АР при влиянии НА

Локализация α 1 АР Органы, системы Эффект возбуждения 1. Сосуды (кожи, слизистых, сокращение, (АД) почек, брюшной полости) 2. Радиальная мышца радужки сокращение 3. Сфинктеры ЖКТ, моч.пузыря сокращение 4. Матка небеременная сокращение 5. Семенные протоки сокращение 6. Волосяные фолликулы сокращение 7. ЦНС возбуждение

Локализация α 2 АР Локализация α 2 АР Органы, системы Эффект возбуждения 1.Пресинапт.мембрана (Х,А) Снижение выделения АцХ, НА 2. Сосуды (неиннервир.) Сужение 3. Гладкая мускулатура ЖКТ Расслабление 4. Тромбоциты Агрегация 5. Поджелудочная железа Снижение прод. Инсулина 6. Сосудодвиг. Центр Угнетение 7. Жировая ткань Липолиз 8. ЦНС Седативный эффект

Локализация β 1 АР и β 2 АР Органы, системы Эффект возбуждения Органы, системы Эффект возбуждения 1. Сердце ( β 1 АР) Повышение силы и частоты сердечных сокращений сердечных сокращений 2. ЮГАП Ренин 2. ЮГАП Ренин β 2 АР β 2 АР 2. Бронхи Расслабление 3. Сосуды (сердца, легких, печени, мозга Расширение 4. Мускулатура ЖКТ Расслабление, сокр. сфинктер. 5. Матка беременная Расслабление 6. Печень, мышцы Усиление гликогенолиза 7. Жировая ткань Липолиз 7. Жировая ткань Липолиз 8. Щитовидная железа Инкреция гормонов

Адреномиметические средства α и β- адреномиметики: α и β- адреномиметики: Адреналина гидрохлорид (α 1 α 2 β 1 β 2 ) Адреналина гидрохлорид (α 1 α 2 β 1 β 2 ) Норадреналина гидротартрат (α 1 α 2 β 1 ) Норадреналина гидротартрат (α 1 α 2 β 1 ) α-адреномиметики: α-адреномиметики: Мезатон (α 1 ) Нафтизин (α 2 ) Мезатон (α 1 ) Нафтизин (α 2 ) Галазолин (α 2 ) Галазолин (α 2 ) β -адреномиметики: β -адреномиметики: Изадрин (β 1, β 2 ) Сальбутамол (β 2 ) Изадрин (β 1, β 2 ) Сальбутамол (β 2 ) Добутамин (β 1 ) Фенотерол (β 2 ) Добутамин (β 1 ) Фенотерол (β 2 )

Средства, пресинаптического действия Средства, пресинаптического действия Симпатомиметики: Эфедрина гидрохлорид

α 1 -адреномиметик Фенилэфрина гидрохлорид Фенилэфрина гидрохлорид(Мезатон) Фармакологические эффекты -Сужение сосудов АД стимуляция барорецепторов дуги аорты рефлекторная брадикардия - Расширение зрачков (сокращение радиальной мышцы), на цилиарную мышцу не влияет (парасимпатическая иннервация) Применение Применение Повышение АД Повышение АД открытоугольная глаукома ( мидриатический эффект 4-6 ч) открытоугольная глаукома ( мидриатический эффект 4-6 ч) В комбинации с блокаторами Н1 гистаминовых рецепторов при рините, В комбинации с блокаторами Н1 гистаминовых рецепторов при рините, с местными анестетиками с местными анестетиками Побочное действие Побочное действие Чрезмерное повышение АД Чрезмерное повышение АД Головная боль, брадикардия, ишемия тканей, нарушение мочеиспускания Головная боль, брадикардия, ишемия тканей, нарушение мочеиспускания

α 2 -адреномиметики α 2 -адреномиметики Нафазолина нитрат (Нафтизин, Санорин) Оксиметазолин (Назол), Ксилометазолин (Галазолин) Фармакологические эффекты Сужение периферических сосудов (более длительно чем фенилэфрин) Применение - Ринит (в зависимости от лекарственной формы и входящих компонентов действие 6-8 ч до ч) - Ринит (в зависимости от лекарственной формы и входящих компонентов действие 6-8 ч до ч) Побочное действие Тахифилаксия После отмены эффект последействия (заложенность носа, вследствие рикошетной вазодилатации) особенно у ксилометазолина и оксиметазолина

α 2 -адреномиметики α 2 -адреномиметики Клонидин (Клофелин), Гуанфацин, Метилдопа Клонидин (Клофелин), Гуанфацин, Метилдопа Фармакологические эффекты Фармакологические эффекты -Стимуляция α 2 – а/р в ЦНС ЧССС, расширение сосудов АД -Стимуляция периферических α 2 – а/р НА, что также снижает влияние симпатической иннервации на сердце и сосуды АД - Седативный - - потенцирует действие алкоголя - - уменьшает продукцию внутриглазной жидкости и улучшает ее отток Применение -Гипертоническая болезнь -Гипертензивный криз (в/в введение может вызвать кратко- временное АД, из-за стимуляции вне синаптических α 2 – а/р - - болеутоляющее - - Глаукома

β 1 - адреномиметики Добутамин (Добутрекс) Дофамин (Допамин) - Стимуляция β 1 –а/р кардиомиоцитов - силу и частоту сердечных сокращений - Стимуляция β 1 –а/р кардиомиоцитов - силу и частоту сердечных сокращений - Стимуляция β 1 –а/р ЮГАП- секреция ренина образование Ангиотензина II АД - Допамин стимулируя D1- рецепторы расширение сосудов внутренних органов и почек препятствует развитию ишемии внутренних органов при кардиогенном шоке Применение - Кардиотоническое средство при острой сердечной недостаточности - Побочное действие - Тахикардия, потребность миокарда в кислороде, увеличение работы сердца, аритмии

(β 2 )- адреномиметики (β 2 )- адреномиметики Сальбутамол, Фенотерол, Тербуталин, Сальметерол, Формотерол Стимулируя вне синаптические β 2 а/р - расслабление гладких мышц бронхов, снижается тонус и сократительная активность миометрия, расширяются кровеносные сосуды (скелетных мышц, печени, коронарные сосуды) Применение - Бронхиальная астма - Угроза выкидыша, муколитическое средство

Время наступления и продолжительность бронхорасширяющего действия β 2 адреномиметиков в зависимости от пути введения Препараты Путь введения Начало эффекта Максимальный эффект Продолжит. эффекта Фенотерол ингаляционноййй 5 мин 0,5-1,5 ч 3-6 ч Сальбутамол ингаляционноййй 5 мин 0,5-1,5 ч 3-6 ч перорально мин 2-3 чдо 8 ч подкожно 15 мин мин 1,5-4 ч Сальметерол ингаляционноййй мин 3-4 ч 12 ч

β 1, β 2 - адреномиметики β 1, β 2 - адреномиметики Изопреналин (Изадрин) Фармакологические эффекты - повышение ЧССС, систолическое давление - облегчение атриовентрикулярной проводимости - повышение автоматизма, - расширение сосудов, ОПСС, ДД, среднее АД - снижение тонуса бронхов Применение - Для повышения атриовентрикулярной проводимости - Бронхорасширяющее средство - Побочное действие выраженная тахикардия, высокая потребность миокарда в кислороде, высокая опасность возникновения аритмий β 1 β 2

α и β- адреномиметики: (Эпинефрин) Адреналина гидрохлорид (α 1 α 2 β 1 β 2 ) Фармакологические эффекты -суживание сосудов, ОПСС -суживание сосудов, ОПСС - ЧССС, ударный объем и сердечный выброс сердца - ЧССС, ударный объем и сердечный выброс сердца - АД - - расширение зрачков - - снижает внутриглазное давление - - расслабляет гладкие мышцы бронхов - - снижение тонуса и моторики ЖКТ, тонус сфинктеров при этом - - снижение тонуса и моторики ЖКТ, тонус сфинктеров при этом - - гликогенолиз гипергликемия - - активация липолиза в плазме крови свободных жирных кислот - - улучшается функциональное состояние скелетных мышц на фоне их утомляемости

Адреналина гидрохлорид (α 1 α 2 β 1 β 2 ) Адреналина гидрохлорид (α 1 α 2 β 1 β 2 )Применение Анафилактический шок Купирование приступов БА Остановка сердца Открытоугольная глаукома Гипогликемическая кома Совместно с местными анестетиками с целью пролонгации их действия и уменьшения их резорбтивного действия При приеме вовнутрь разрушается, применяется парентерально (п/к, в/м, в/в) и местно. Действие кратковременно ( в/в – 5 мин; п/к – 30 мин)

Адреналина гидрохлорид (α 1 α 2 β 1 β 2 ) Адреналина гидрохлорид (α 1 α 2 β 1 β 2 ) Побочное действие Резкое АД – возможно кровоизлияние в мозг Нарушение сердечного ритма (при высоких дозах) Возбуждающее действие на ЦНС (беспокойство, головокружение, головная боль, тремор, тошнота) Противопоказание Гипертоническая болезнь, стенокардия Выраженный атеросклероз, закрытоугольная глаукома, Сахарный диабет, беременность Нельзя применять в сочетании с некоторыми средствами для наркоза (фторотан, галотан), что повышает опасность возникновения аритмий

α и β- адреномиметики: (Норэпинефрин) Норадреналина гидротартрат (α 1 α 2 β 1 β 2 ) Схема биосинтеза дофамина, адреналина, норадреналина

Норадреналина гидротартрат (α 1 α 2 β 1 β 2 ) Фармакологические эффекты 1. Суживание сосудов, ОПСС АД (стимуляция α- адренорецепторов) (в отличии от Адреналина последующего снижения АД не наблюдается т. к. НА мало влияет на β 2 – адренорецепторы) (в отличии от Адреналина последующего снижения АД не наблюдается т. к. НА мало влияет на β 2 – адренорецепторы) 2. Повышение АД рефлекторной брадикардии стимуляция центра блуждающего нерва усилению его тормозного влияния на ЧСС 3. Стимулируя β 1 - а/р сердца ССС, ударный объем, но вследствие рефлекторного снижения ЧСС не происходит увеличение сердечного выброса. 4. На гладкие мышцы внутренних органов, обмен веществ и ЦНС оказывает такое же влияние как и Адреналин, но менее выраженное Применение Применение При многих состояниях, сопровождающихся острым снижением АД (травмы, хирургические вмешательства) Побочное действие Нарушение дыхания, головная боль, аритмии При приеме вовнутрь разрушается, при п/к введении вызывает спазм сосудов на месте инъекций, плохо всасывается, некроз тканей. Основной путь – в/в капельно

Адреномиметики непрямого действия (симпатомиметики) Эфедрина гидрохлорид (эфедрин-алкалоид, содержится в различных видах (эфедрин-алкалоид, содержится в различных видах Ephedra L.) Фармакологические эффекты Характерные для адреналина На ЦНС, умеренное психостимулирующее действие, уменьшает усталость, потребность во сне, повышает работоспособность (уступает амфетамину). Применение Применение Бронхорасширяющее средство Для повышения АД Аллергические заболевания (сенная лихорадка, сывороточная болезнь) Ринит Нарколепсия (патологическая сонливость) Побочное действие - При повторных введениях через небольшие промежутки (10-30 мин) - быстрое привыкание (тахифилаксия) - Нервное возбуждение, бессоница, растройство кровообращения, дрожание конечностей, задержку мочеиспускания - Эфедрин относится к допинговым препаратам и запрещен к приему у спортсменов

Адреноблокаторы Средства, блокирующие адренергические синапсы, нарушают передачу возбуждения с окончаний постганглионарных симпатических волокон на эффекторные органы и ткани

Адреноблокирующие средства α -адреноблокаторы: α -адреноблокаторы: Фентоламин (α 1 α 2 ) Празозин, Доксозазин (α 1 ) Фентоламин (α 1 α 2 ) Празозин, Доксозазин (α 1 ) Тропафен (α 1 α 2 ) Теразозин,Тамсулозин (α 1 ) Тропафен (α 1 α 2 ) Теразозин,Тамсулозин (α 1 ) Дигидроэрготамин (α 1 α 2) Дигидроэрготамин (α 1 α 2) β - адреноблокаторы: Анаприлин (β 1 β 2 ) Метопролол (β 1 ) Анаприлин (β 1 β 2 ) Метопролол (β 1 ) Окспренолол (β 1 β 2 ) Атенолол (β 1 ) Окспренолол (β 1 β 2 ) Атенолол (β 1 ) α- и β – адреноблокаторы: Лабеталол Лабеталол Карведилол Карведилол

Средства, пресинаптического действия Симпатолитики: Резерпин Резерпин Октадин (Гуанетидин) Октадин (Гуанетидин) Орнид Орнид

Локализация действия α- адреноблокаторов

-адрено- блокаторы

Неселективные -АБ фентоламинфентоламин феноксибензамин феноксибензамин тропафен тропафен пирроксан пирроксан бутироксан бутироксан Дигидрированные производные алкалоидов спорыньи: Дигидроэрготамин Дигидроэрготоксин Дигидроэргокриптин Аналог алкалоидов спорыньи с остатком никотиновой кислоты: - Ницерголин

α 1 α 2 адреноблокаторы Фентоламин Фармакологические эффекты Выраженное сосудорасширяющее действие Снижение АД и ВД Рефлекторная тахикардия «Извращает» прессорное действие адреналина Применение Для диагностики феохромоцитомы Болезнь Рейно, Облитерирующий эндартериит Побочные эффекты Ортостатическая гипотензия, тахикардия, головокружение, заложенность носа, стенокардии, аритмии. секреции НСl, диарея секреции НСl, диарея

Производные алкалоидов спорыньи Дигидроэрготамин; Ницерголин Фармакологические эффекты Расширение периферических сосудов, АД Расширение периферических сосудов, АД Регулирующее влияние на тонус сосудов мозга ( дигидроэрготамин агонист серотониновых 5-НТ 1- рецепторов) Миотропная спазмолитическая активность (ницерголин) Применение Мигрень Хронические нарушения мозгового кровообращения Расстройства периферического кровообращения

Селективные -АБ Вазоактивные: Вазоактивные: Празозин Празозин Доксазозин Доксазозин Теразозин Теразозин С дополнительным центральным С дополнительным центральным действием: -Урапидил действием: -Урапидил Вазонеактивные: Альфузозин АльфузозинТамсулозин

α 1 - адреноблокаторы Празозин, Доксозазин, Теразозин Фармакологические эффекты Фармакологические эффекты - Расширение артериальных и венозных сосудов, ОПСС и венозный возврат крови к сердцу, АД и ВД рефлекторная тахикардия. - Вследствие расширения венозных сосудов ортостатическая гипотензия - Увеличение уровня ЛПВП и снижение ЛПНП (Празозин) Применение Артериальная гипертензия, синдром Рейно, доброкачественная гиперплазия предстательной железы Побочное действие " феномен первой дозы": резкое снижение артериального давления и даже развитие ортостатического коллапса после первых приемов препарата Профилактика: прием в половинной дозе перед сном учащенное мочеиспускание, заложенность носа, периферические отеки учащенное мочеиспускание, заложенность носа, периферические отеки

Бета-адреноблокаторы Бета-адреноблокаторы

Блокада β 1 -адренорецепторов - Ослабление силы сокращений сердца - Уменьшению частоты сокращений сердца (вследствие снижения автома- тизма синусного узла) сердечного выброса, работы сердца потребности миокарда в кислороде - Угнетению атриовентрикулярной проводимости - Снижение автоматизма атриовентрикулярного узла и волокон Пуркинье - β 1 –а/р ЮГК почек уменьшение секреции ренина и образование ангиотензина II

Блокада β 2 -адренорецепторов -сужение кровеносных сосудов -сужение кровеносных сосудов Повышение тонуса бронхов Повышение тонуса бронхов Повышение сократительной активности миометрия Повышение сократительной активности миометрия Снижение гипергликемического действия адреналина (подавляют гликогенолиз: снижается распад гликогена в печени и уровень глюкозы в крови) Снижение гипергликемического действия адреналина (подавляют гликогенолиз: снижается распад гликогена в печени и уровень глюкозы в крови)

Основные терапевтические эффекты β -адреноблокаторов Основные эффекты Основные механизмы развития терапевтических эффектов Показания к применению Антигипертензивный Снижение сердечного выброса, восстановление барорецепторного депрессорного рефлекса, уменьшение секреции ренина (уменьшеньшается синтез ангиотензина II) Гирертоничес- кая болезнь Антиангинальный Снижение ЧССС – уменьшение работы сердца, в результате снижение потребности миокарда в О 2 Стенокардия напряжения Антиаритмический Угнетение автоматизма синусного узла, проводимости атриовентрикулярного узла Наджелудоч- ковые тахиаритмии Угнетение автоматизма эктопических очагов Экстрасистолия Снижение внутри- глазного давления Уменьшение образования внутриглазной жидкости ресничным эпителием Открытоуголь- ная глаукома (Тимолол, Бетаксолол)

Неселективные Без собственной симпатомиме- тической активности : Пропранолол Тимолол Надолол Соталол и др. С собственной симпатомиметической активностью: Бопиндолол Окспренолол Пиндолол Алпренолол Пенбутолол и др. С вазодилатирующими свойствами: Лабеталол (α 1, 1, 2 ) Карведилол, (α 1, 1, 2 ) Картеолол и др.

Кардиоселективные 1 Без собственной симпатомиметическо й активности: Атенолол, Метопролол, Бетаксолол, Бисопролол, Эсмолол и др. С собственной симпатомиметичес кой активностью: Ацебутолол, Практолол и др. С вазодилатирующими свойствами: -Целипролол -Небиволол

Пропранолол ( ) Фармакологические эффекты 1 - ЧССС, угнетение атриовентрикулярной проводимости, автоматизма атриовентрикулярного узла и волокон Пуркинье. 1 - ЧССС, угнетение атриовентрикулярной проводимости, автоматизма атриовентрикулярного узла и волокон Пуркинье. 2 - сужение кровеносных сосудов, тонуса бронхов, сократительной активности миометрия, уровня глюкозы в крови. 2 - сужение кровеносных сосудов, тонуса бронхов, сократительной активности миометрия, уровня глюкозы в крови. - Местноанестезирующая активность - Гипотензивное - Гипотензивное - Антиангинальное - Антиангинальное - Антиаритмическое действие - Антиаритмическое действие

Пропранолол ( ) ( высоколипофилен, проникает через плацентарный и ГЭБ, 90% связывание с белками плазмы) Применение - ГБ, - стенокардия напряжения, - стенокардия напряжения, - аритмии сердца, - аритмии сердца, - инфаркт миокарда после острого периода, - инфаркт миокарда после острого периода, - тиреотоксикоз, - для профилактики приступов мигрени - для профилактики приступов мигрени - эссенциальный тремор

Побочное действие - Сердечная недостаточность (чрезмерное снижение сердечного выброса) - Брадикардия, - Атриовентрикулярный блок, - Бронхоспазм, - Спазм периферических сосудов, - Усиливает гипогликемию вызванную ЛС, - Угентение ЦНС: вялость, быстрая утомляемость, сонливость, депрессия. Тошнота, рвота, диарея - Синдром отмены - увеличение сердечного ритма, учащение приступов стенокардии. - Синдром отмены - увеличение сердечного ритма, учащение приступов стенокардии.

Синдром отмены Увеличение плотности -АР (феномен upрегуляции). Как результат, реактивность сердца на стимулы симпатоадреналовой системы повышается. Беспокойство, дрожь в теле, внезапное повышение давления, увеличение ЧСС и приступы стенокардии. Инфаркт миокарда и внезапная смерть. Для предотвращения препарат отменяется постепенно в течение дней.

С собственной симпатомиметической активностью ( ) С собственной симпатомиметической активностью ( ) Пиндолол, Окспренолол, Бопиндолол ( ( оказывают слабое стимулирующее действие на 1 и 2 А/Р, т.к. являются не блокаторами, а частичными агонистами этих рецепторов) На фоне повышенного влияния симпатомиметической иннервации действуют подобно истинным - адренблокаторам (ЧССС в меньшей степени) На фоне пониженного симпатического тонуса не оказывают такого действия. Не вызывают выраженной брадикардии, в меньшей степени влияют на тонус бронхов, периферических сосудов и действие гипогликемических средств.

Кардиоселективные 1 адренблокаторы Метопролол, Талинолол (дейстуют 6-8 ч) Атенолол (24 ч) Бетаксолол (36 ч) Эсмолол (ультракороткого действия Т1/2 – 10 мин С вазодилатирующими свойствами Небивалол ( высокая кардиоселективность, 1 – адреноблокирующая активность + сосудорасширяющее свойство, т.к. стимулирует синтез NO в эндотелиальных клетках сосудов)

Неселективные α и β адренорецепторов Карведилол, (α 1, 1, 2 ) Карведилол, (α 1, 1, 2 ) ( 1, 2 – АР в большей стерени, чем α 1 ) α 1 – расширение периферических сосудов, ОПСС 1 - ЧССС. Снижение давление не вызывая тахикардии. 1 - ЧССС. Снижение давление не вызывая тахикардии. Обладает антиоксидантным действием. Применение ГБ, стенокардии, в комплексном лечении хронической сердечной недостаточности Побочное действие - Брадикардия (блокада 1 ) - Брадикардия (блокада 1 ) - Ортостатическая гипотензия (блокада α 1 ) - Бронхоспазм (блокада 2)

симпатолитики Резерпин. Резерпин. Октадин. Октадин. Орнид. Орнид.

Резерпин Депонируется в мембранах везикул, Депонируется в мембранах везикул, нарушает вход дофамина в везикулы (и, следовательно, синтез норадреналина) нарушает вход дофамина в везикулы (и, следовательно, синтез норадреналина) нарушает обратный захват норадреналина везикулами, истощает запасы катехоламинов в гранулах, истощает запасы серотонина, нарушает обратный захват норадреналина везикулами, истощает запасы катехоламинов в гранулах, истощает запасы серотонина, нарушает взаимодействие норадреналина с АТФ, а значит - депонирование НА. нарушает взаимодействие норадреналина с АТФ, а значит - депонирование НА.

Резерпин Резерпин - Оказывает успокаивающее (седативное) и слабое антипсихотическое действие. Усиливает действие снотворных и средств для наркоза. Усиливает действие снотворных и средств для наркоза. Несколько угнетает дыхание, снижает температуру тела. Несколько угнетает дыхание, снижает температуру тела. Артериальное давление при введении резерпина снижается постепенно (несколько дней). Артериальное давление при введении резерпина снижается постепенно (несколько дней). Угнетение резерпином адренергической иннервации приводит к преобладанию холинергических эффектов (брадикардия, повышение секреторной и двигательной активности ЖКТ, миоз). Угнетение резерпином адренергической иннервации приводит к преобладанию холинергических эффектов (брадикардия, повышение секреторной и двигательной активности ЖКТ, миоз).

Показания: 1) Гипертоническая болезнь. (в комбинации) 2) Слабые антипсихотические свойства (нейролептик). 3) Симптоматическое лечение тиреотоксикоза.

Октадин (гуанетидина сульфат, исмелин, изобарин, санотензин, абапрессин) связывает дофаминоксидазу связывает дофаминоксидазу проникает в везикулы и вытесняет из везикул норадреналин. проникает в везикулы и вытесняет из везикул норадреналин. находящийся в цитоплазме свободный норадреналин в значительной степени инактивируется МАО находящийся в цитоплазме свободный норадреналин в значительной степени инактивируется МАО Октадин мало влияет на уровень катехоламинов в ЦНС (плохо проникает через ГЭБ)

орнид (бретилий) блокирует ДОФА-декарбоксилазу и блокирует ДОФА-декарбоксилазу и Дофамин-бета-гидроксилазу Дофамин-бета-гидроксилазу блокирует пресинаптическую мембрану, нарушая высвобождение медиатора. блокирует пресинаптическую мембрану, нарушая высвобождение медиатора. ингибирует МАО. ингибирует МАО. угнетает обратный захват НА угнетает обратный захват НА Длительность действия значительно меньше, чем у октадина и резерпина (5-8 ч). в качестве гипотензивного средства не используют, (всасывается плохо, привыкание) В некоторых случаях назначают при аритмиях сердца. В некоторых случаях назначают при аритмиях сердца.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ