Финансово-экономическое управление ТФОМС НСО

Постановление Правительства РФ от «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов» Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний)

Письмо Минздрава России от N 14-6/10/ КСГ Клинически состоятельная группа Затратоемкость Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной медицинской помощи и сходных по используемым методам лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов)

Небольшое число тарифов ( КСГ – 201, на территории НСО сейчас МЭС) + Реальное соотношение затратоемкости случаев, а не просто исходя из длительности пребывания – справедливое распределение ограниченных ресурсов + Коэффициенты определены мировым опытом + Разделение операции / консервативное лечение + Мотивация лечить стационарно реально «тяжелых» пациентов + Преимущества КСГ

Самые популярные КСГ по данным единой базы медицинских услуг Более 50% всех случаев лечения приходится на 20 КСГ (5,8 % на 2 прочих КСГ) Номер КСГНазвание группы по числу случаев по стоимости 38Гипертоническая болезнь 5,2%4,5% 37Респираторные инфекции верхних дыхательных путей 4,3%2,9% 199Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения 3,5%1,8% 39Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца 3,3% 9Беременность, закончившаяся абортивным исходом 3,1%1,8% 97Пневмония, плеврит, другие болезни плевры 3,0%3,1% 4Родоразрешение 2,9%2,1% 71Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде 2,8%4,2% 23Болезни желчного пузыря, поджелудочной железы 2,7%2,6% 34Кишечные инфекции 2,7%1,4% 40Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда 2,6%4,7% 98Острый бронхит, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания 2,4%1,7% 2Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью 2,3% 201 Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования 2,3%2,1% 54Острые нарушения мозгового кровообращения 2,2%3,8% 8Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов 2,1%1,1% 3 Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода и возможными трудностями родоразрешения, осложнения родов и родоразрешения 1,9%1,6% 10Кровотечение в ранние сроки беременности 1,8%1,9% 57Дорсопатии, спондилопатии, переломы позвоночника 1,7%1,8% 130Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень затрат 3) 1,7%2,1%

Примеры групп Тип группы КСГСостав Терапевтические (95 КСГ) Хирургические (63 КСГ) Комбинированн ые (41 КСГ) 38. Гипертоническая болезнь 130. Операции на костно-мышечной системе 107. ИБС, коронарография диагностическая Коды МКБ-10: I 10 - I 13 Коды операций: А ; А Коды операций: А Коды МКБ-10 : I20. I24. I ,37 0,93 Примеры групп Прочие (3 )КСГ Расчет стоимости случая лечения Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования Коды услуг: B Коды МКБ-10 : C76.7 1,0

Расчет медицинской помощи в программном продукте «Медис» Отказ от госпитализации Нет Да Расчет происходит по МЭСам приемного отделения Наличие кодов ВМП, паллиатива, реабилитации Да Расчет по тарифам методов ВМП, МЭСам , , , Нет Расчет стоимости по КСГ Расчет медицинской помощи в программном продукте «Медис»

Алгоритм формирования КСГ

КС Г Наименование КСГВК Код профиля Тип 1 Отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства в период беременности, в родах и после родов 0,952Тер. 2Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью 1,072Тер. 3 Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода и возможными трудностями родоразрешения, осложнения родов и родоразрешения 0,942Комб. 4Родоразрешение 0,802Комб. 5Кесарево сечение 0,892Хир. Код профиля Профиль 1Акушерское дело 2Акушерство и гинекология 3Аллергология и иммунология …….. 36Прочее Примеры формирования КСГ

МКБ 10 Диагноз КСГ 1 КСГ 2 КСГ 3 КСГ 4 КСГ 5 C49.3ЗНО соединительной и мягких тканей грудной клетки ,1 КСГНаименование КСГКритерии группировкиВК 76 Химиотерапия при ЗНО других локализаций (кроме ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей) МКБ-10 + A Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых 2, Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани, органах средостения (уровень затрат 5) МКБ-10 + A Пневмонэктомия 2, Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень затрат 5) МКБ-10 + A Удаление опухоли мягких тканей головы с использованием видео эндоскопических технологий 2, Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования МКБ-10 + B Комплекс исследований для диагностики злокачественных новообразований носоглотки 1, Злокачественное новообразование не классифицированное МКБ-10 0,50 Пример формирования КСГ

Стоимость =Базовая ставка*К ксг*К ур*К упр*К скп Расчет стоимости случая лечения Базовая ставка на 2014 год – руб.

Поправочные коэффициенты стоимости КСГ К ксг К упр К ур К скп Коэффициент уровня оказания стационарной помощи позволяет учесть различия финансирования в зависимости от уровня МО Управленческий коэффициент с целью мотивации МО к повышению или снижению уровня госпитализации по КСГ Коэффициент относительной затратоемкости по КСГ (затратоемкость/базовая ставка финансового обеспечения) утверждены приказом ФФОМС от Коэффициент сложности курации пациентов устанавливается в связи со сложностью лечения пациентов

1 уровень подуровень 1,3 1.2 подуровень 1,4 1.3 подуровень 1,5 1.4 подуровень 0,7 2 уровень 1,1 2.1 подуровень 1,2 2.2 подуровень 0,95 3 уровень 1,2 3.1 подуровень 0,7 Поправочные коэффициенты КСГ коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи (Кур)

75 лет и старше -1,1 От 0 до 4 лет -1,15 Возраст Терапевтические КСГ – 0,5 Хирургические, прочие, комбинированные КСГ – 1,0 летальный исход в первые сутки Терапевтические КСГ – 0,5 Хирургические, прочие, комбинированные КСГ – 1,0 СДЛ до 3 суток 1-6 дней -1, дней -1, дней-1,2 21 день и более -1,3 реанимация Помощь, оказанная в госпиталях -1,25 лечение в госпиталях Коэффициент сложности курации пациентов (Ксп)

КСГНаименование КСГ уровень МО Искусственное прерывание беременности (аборт) 110,6 34 Кишечные инфекции 110,1 38 Гипертоническая болезнь 0,810,7 40 Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда 0,811,3 54 Острые нарушения мозгового кровообращения 0,811,3 Управленческий коэффициент (Купр)

КСГНаименование КСГВКТип Базовая ставка Базовая стоимость 54 Острые нарушения мозгового кровообращения 1,89Тер Расчет стоимости случая лечения Пример расчета стоимости случая лечения уровень МО стоимость случая с применением коэффициентов Кур Купр Кскп (80 лет, реанимация 7 дней) Кскп (60 лет, СДЛ 2 дня) коэф Руб.коэф Руб.коэф Руб.коэф Руб , ,1*1, *0, , , ,

Тарифное соглашение в системе ОМС Вносится изменение по порядку расходования средств:

Счет Дневной стационар Счет стационар Счет АПП Счет на оплату мед.услуг технология содержание ФОТ госзадание

Тарифное соглашение в системе ОМС С целью сохранения уровня финансирования медицинских организаций и выполнения показателей государственного задания в Тарифное соглашение внесены следующие изменения: - перенесен срок индексации тарифов по амбулаторно- поликлинической помощи и по стоматологической помощи в части расходов на заработную плату и начисления на оплату труда с на , - пересмотрены индивидуальные коэффициенты к тарифам в части расходов на ФОТ по амбулаторно-поликлинической помощи и по стоматологической помощи для отдельных МО, - пересмотрены индивидуальные коэффициенты к тарифам в части расходов в части расходов на содержание медицинских организаций

Тарифное соглашение в системе ОМС Счет на оплату медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованных страховой компанией: _____________ от _____________ Стационар - застрахованные НСО (период с _____ по _____) Наименование медицинского учреждения (уровень) Объем медицинской помощи Сумма, руб. (без НДС) Законченных случаев Койко-дни Всего в рамках базовой программы ОМС (КСГ, медицинская реабилитация) в т.ч. медицинская реабилитация ВСЕГО сумма к оплате (сумма прописью) Руководитель М.П. Главный бухгалтер

Счет Дневной стационар Счет стационар Счет АПП Счет на оплату мед.услуг технология содержание ФОТ госзадание