ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ Н.Н. БУРДЕНКО» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ СТУДЕНТАМ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ: СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИИ ПРОЦЕССОВ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ. Автор: асс. к.м.н. Фуфлыгина М.Н.

Цель занятия: В результате освоения данной темы студент: I Должен знать: 1) свёртывание крови, как сложный много разный процесс, регулируемый нейрогуморальными механизмами; 2) участие в процессе свертывания тромбоцитарного аппарата, плазменных факторов и компонентов сосудистой стенки; 3) классификацию веществ, влияющих на процессы свертывания крови; 4) частную характеристику препаратов, возможные осложнения при их назначении и методы коррекции; II Должен уметь: 1) анализировать действие средств, влияющих на свертывающую систему крови, по совокупности их фармакологических свойств, механизмов и локализации действия; 2) оценивать возможности использования средств, влияющих на свертывающую систему крови, для целей фармакотерапий, на основе представления общих свойств; III Должен владеть: 1) умением выписывать рецепты на препараты данной группы лекарственных веществ при определенных патологических состояниях, исходя из особенностей фармакокинетики и фармакодинамики препаратов;

Мотивация темы: Разбираемый материал способствует формированию глубокого понимания социальной роли врача и его ответственности перед обществом, так как назначение средств, влияющих на свертывающую систему крови, может сопровождаться целым рядом осложнений, проявляющихся кровотечениями или усиленным тромбообразованием, поэтому необходимо выработать умение выявлять признаки передозировки препаратов и меры помощи при них.

Контрольные вопросы: Систематизировать знания по вопросу свёртывания крови, как сложном многофазовом процессе, регулируемом нейрогуморальными механизмами свёртывающей и противосвертывающей систем и участия в этом процессе тромбоцитарного аппарата, плазменных факторов и компонентов сосудистой стенки. Классификация средств, влияющих на процессы свертывания крови. –Средства, способствующие остановке кровотечений – гемостатики. Средства, способствующие агрегации тромбоцитов (кальция хлорид, кальция глюконат, этамзилат, адроксон, серотонин). Средства, повышающие свертываемость крови (коагулянты) – прямые (тромбин, фактор свертываемости крови VIII, фактор свертываемости крови IX, фибриноген, гемостатическая губка) и непрямые (витамин К). Средства, снижающие активность фибринолитической системы (антифибринолитики) – эпсилон-аминокапроновая кислота, контрикал, гордокс. –Средства, используемые для профилактики и лечения тромбозов – антитромботические средства: Средства, угнетающие активность тромбоксановой системы – ингибиторы ЦОГ (кислота ацетилсалициловая), ингибиторы тромбоксан- синтетазы (дазоксибен). Средства, повышающие активность простациклин новой системы: эпопростенол. Средства, угнетающие связывание фибриногена с тромбоцитарными гликопротеиновыми рецепторами (GP IIb/ IIIа) – антагонисты гликопротеиновых рецепторов (абциксимаб, тирофибан); средства, блокирующие пуриновые рецепторы тромбоцитов и препятствующие стимулирующем у действию на них АДФ – тиклопидин, клопидогрел. Разные средства – дипиридамол. –Средства, понижающие свертываемость крови (антикоагулянты). Антикоагулянты прямого действия (гепарин, фраксипарин, лепирудин, мелагатран). Антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин, варфарин, фенилин). –Фибринолитические средства: непрямого действия (стрептокиназа, стрептодеказа, алтеплаза), прямого действия (фибринолизин). 3. Знать четкое определение каждой группы препаратов. 4. Иметь четкое представление о локализации действия антитромботических и гемостатических средств в определенных звеньях процесса свертывания крови. 5. Иметь четкое представление о фармакологических эффектах препаратов и разнице в действии антитромботических и гемостатических средств. Для антитромботических и гемостатических средств знать: - классификацию по химической структуре, - фармакокинетику лекарственных препаратов, - основные фармакологические свойства, - сравнительную характеристику отдельных препаратов каждой группы, - знать и уметь обосновать показания и противопоказания к применению, - знать основные побочные эффекты и их коррекцию. 7. Уметь выявлять признаки передозировки лекарственных препаратов и меры помощи при них. 8. Знать особенности использования препаратов в детской практике и расчет доз для детей. 9. Знать особенности использования препаратов во время беременности и родов.

План занятия 1. Ответы на вопросы студентов – 5 мин. 2. Контроль исходного уровня знаний студентов по теме (входящие тесты) – 15 мин. 3. Самостоятельная работа: а) Выписывание рецептов по варинтам-15 мин в) Решение ситуационных задач-10 мин. Перерыв – 5 мин. 4. Разбор материала с привлечением выписанных рецептов и решенных ситуационных задач: а) разбор – общие вопросы темы: определение, классификация и механизмы действия – 20 мин. б) разбор – фармакологическая характеристика отдельных препаратов-25 мин Перерыв - 5 мин. 5. Заключение по занятию (с привлечением тестового контроля) – обобщение материала с выделением особенностей действия каждой группы препаратов – 15 мин. 6. Задание для самостоятельной работы - заполнить таблицы 1,2,3- 20 мин. 7. Ответы на вопросы студентов по теме – 5 мин. 8. Задание на следующее занятие – 5 мин. ВСЕГО: 145 мин - 2 часа 25 минут.

Входящие тесты 1. СОВОКУПНОСТЬ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ ОСТАНОВКУ КРОВОТЕЧЕНИЯ, НАЗЫВАЕТСЯ 1) гомеостазом 2) фибринолизом 3) гемолизом 4) гемостазом 5) плазмолизом 2. ГЕМОСТАТИЧЕСКИМИ ФУНКЦИЯМИ ТРОМБОЦИТОВ ЯВЛЯЮТСЯ 1) поддержание структуры и проницаемости сосудистой стенки, участие в свертывании крови 2) транспорт кислорода и углекислого газа 3) обезвреживание токсинов 4) транспорт ферментов 5) транспорт питательных веществ 3. В ПЕРВУЮ ФАЗУ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА ПРОИСХОДИТ 1) синтез фибриногена в печени 2) образование фибрина 3) ретракция фибринового тромба 4) образование тромбина 5) образование протромбиназы

4. В РЕЗУЛЬТАТЕ ВТОРОЙ ФАЗЫ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА ПРОИСХОДИТ 1) синтез фибриногена в печени 2) образование протромбиназы 3) образование фибрина 4) ретракция фибринового тромба 5) образование тромбина 5. ПРОТРОМБИН ОБРАЗУЕТСЯ 1) в красном костном мозге 2) в эритроцитах 3) в печени 4) в тромбоцитах 5) в желудке 6. РЕЗУЛЬТАТОМ ТРЕТЬЕЙ ФАЗЫ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА ЯВЛЯЕТСЯ 1) синтез фибриногена в печени 2) образование протромбиназы 3) образование тромбина 4) образование фибрина 5) фибринолиз

7. ДЛЯ ПРОТЕКАНИЯ ВСЕХ ФАЗ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ НЕОБХОДИМО УЧАСТИЕ ИОНОВ 1) натрия 2) калия 3) фтора 4) кальция 5) магния 8. РЕТРАКЦИЕЙ КРОВЯНОГО СГУСТКА НАЗЫВАЕТСЯ 1) растворение кровяного сгустка 2) сокращение и уплотнение кровяного сгустка 3) полимеризация фибрина и образование нерастворимого фибрина в кровяном сгустке 4) фиксация кровяного сгустка в месте повреждения 5) агрегация тромбоцитов 9. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ ФИБРИНОЛИЗА ЗАКЛЮЧАЕТСЯ 1) в закреплении тромба в сосуде 2) в ограничении образования тромба, его растворении и восстановлении просвета сосудов 3) в переводе фибрин-мономера в фибрин-полимер 4) в расширении зоны коагуляции 5) в ретракции тромба

10. ВЕЩЕСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ РАЗЛИЧНЫЕ ФАЗЫ КОАГУЛЯЦИИ КРОВИ, НАЗЫВАЮТСЯ 1) коагулянтами 2) антителами 3) гемопоэтинами 4) антикоагулянтами 5) антигенами

Лечебный факультет Вариант 1 1. Антиагрегантное средство блокатор гликопротеиновых рецепторов (GP ІІ b/Ш а) тромбоцитов. 2. Синтетический заменитель витамина К в порошках. Разовая доза 0, Антикоагулянт непрямого действия производное оксикумарина. 4. Фибринолитическое средство непрямого действия для растворения свежих тромбов 5.Средство, применяемое местно, для остановки кровотечений. Вариант 2 1. Фибринолитическое средство - тканевый активатор профибринолизина, полученный методом генной инженерии. 2. Средство системного действия, применяемое при гипо и афибриногенемиях. 3. Антиагрегантное средство - ингибитор циклооксигеназы тромбоцитов, нарушающее образование тромбоксана. 4. Антагонист гепарина. 5. Фенилин в порошках. Разовая доза 0,03 г. Вариант 3 1.Антикоагулянт, усиливающий угнетающее действие антитромбина III на переход протромбина в тромбин и на тромбин. 2. Варфарин в таблетках. 3.Средство, уменьшающее агрегацию тромбоцитов и обладающее коронарорасширяющим действием. 4. Антифибринолитическое средство, ингибирующее фибринолизин и протеолитические ферменты. 5. Антагонист непрямых антикоагулянтов. Вариант 4 1. Антиагрегантное средство, блокирующее пуриновые рецепторы тромбоцитов и препятствующее стимулирующему действию АДФ. 2. Гепарин во флаконах для внутривенного капельного введения ребенку 11 лет (р д ЕД) Препарат растворить в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия. 3. Антифибринолитическое средство, тормозящее превращение профибринолизина в фибринолизин. 4.Средство, стимулирующее образование фибрина из фибриногена, для местного применения. 5. Фибринолитическое средство, стимулирующее переход профибринолизина в фибринолизин в тромбе и в плазме крови.

Ситуационные задачи Задача 1 Роженица 25 лет. Диагноз: Срочные роды, частичная преждевременная отслойка низко расположенной плаценты коагулопатическое кровотечение в раннем послеродовом периоде, вторая фаза ДBC синдрома. Какие препараты нужно назначить для остановки кровотечения: викасол, фибриноген, гепарин, контрикал? Обосновать лечение. Какие препараты нужно назначить для остановки кровотечения: викасол, фибриноген, гепарин, контрикал? Обосновать лечение. Задача 2 Больной 82 года. Диагноз: хроническая пневмония, язвенная болезнь желудка, полипоз желудка. Назначено хирургическое лечение. Какие препараты нужно назначить больной в предоперационный период для предупреждения кровотечения: тромбин, фибриноген, викасол, контрикал. Какие препараты нужно назначить больной в предоперационный период для предупреждения кровотечения: тромбин, фибриноген, викасол, контрикал. Задача 3 Больной 45 лет. Диагноз: острый тромбофлебит глубоких вен левого бедра. Назначить и обосновать лечение ацетилсалициловая кислота, неодикумарин, гепарин стрептокиназа, тиклопидин.

Ситуационные задачи Задача 4 Больной 50 лет. Диагноз: острый инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2А стадии. Назначить и обосновать лечение: ацетилсалициловая кислота, неодикумарин, гепарин стрептокиназа, абциксимаб. Задача 5 Страдает частыми носовыми кровотечениями. В анамнезе – идиопатическая эссенциальная тромбоцитопения (болезнь Вергольфа). Какими гемостатиками: фибриноген, викасол, кислота аминокапроновая, тромбин – можно провести тампонаду носовых ходов и остановить кровотечение?

Определить вещества (тромбин, фибриноген, викасол, контрикал, аминокапроновая кислота) Механизм действияАБВГД Торможение превращения профибринолизина в фибринолизин за счет угнетения активатора (непрямое действие) + Торможение активности профибринолизина и других протеолитических ферментов + Превращение фибрин-мономера в полимер под влиянием фибринстабилизирующего фактора + Превращение фибрин-мономера в полимер под влиянием естественного тромбина + Усиление синтеза II, VII, IX, X факторов свертывания в печени +

Определить вещества (неодикумарин, фенилин, гепарин, дипиридамол, кислота ацетилсалициловая, стрептокиназа) Механизм действияАБВГДЕ УГНЕТЕНИЕ АКТИВНОСТИ ЦИКЛООКСИГЕНАЗЫ + УГНЕТЕНИЕ ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ + АНТАГОНИСТ ВИТАМИНА К ++ АКТИВИРОВАНИЕ ПЕРЕХОДА ПРОФИБРИНОЛИЗИНА В ФИБРИНОЛИЗИН + АКТИВИРОВАНИЕ АНТИТРОМБИНА III +

Определить вещества (неодикумарин, синкумар, фенилин, гепарин, стрептокиназа) Химическое строение Производные оксикумарина А Б Производ ные индандио на В Мукопо лисахар ид Г Продукт гемолитическо го стрептококка Д Наступление максимального эффекта в часах ч ч ч.10 мин.При введении Возвращение времени свертывания к исходному 2 дня 2-4 с.4 дня 4-6 часов (в/в) Действие in vivo Действие in vitro + Антагонист: викасол +++ Антагонист: протамина сульфат + Антагонист: кислота аминокапроновая +