Кафедра пропедевтики внутренних болезней и терапии К.м.н., доцент Карпухина Е.О. Красноярск, 2014 Тема: Cимптоматология гепатитов, цирроза печени, холецистита, дискинезии желчевыводящих путей. Желтухи. Портальная гипертензия, симптоматология. диагностика лекция 28 для студентов 3- го курса, обучающихся по специальности Лечебное дело

ПЛАН ЛЕКЦИИ: 1. Актуальность темы 2. Причины развития заболеваний 3. Клиническая симптоматика заболеваний 4. Диагностика заболеваний 5. Выводы

Актуальность темы За последние годы заболеваемость вирусными гепатитами, циррозами печени во многих регионах не снижается, а, наоборот, заметно растет. Высокая заболеваемость регистрируется и в России, как среди детского, так и среди взрослого населения. Вирусные гепатиты, помимо самостоятельного значения, является основной причиной формирования хронических заболеваний печени (хронических гепатитов и циррозов печени).

Острые вирусные гепатиты. Вирус гепатита A РНК-содержащий вирус без внешней оболочки. Механизм передачи фекально-оральный; Больной выделяет вирус с калом, наиболее обильно 2 нед. перед появлением желтухи (меры предосторожности следует принимать и в течение 23 последующих недель). Диагностическое значение имеет определение IgM-антител к вирусу гепатита A (IgG-антитела свидетельствуют о перенесенной инфекции). Вирус гепатита B: ДНК-вирус Антитела к HBsAg появляются на исходе острого гепатита и сохраняются неопределенно долго, обеспечивая иммунитет. В случае если эти антитела не вырабатываются, развивается хронический гепатит или носительство. Вирус гепатита C: Это РНК-содержащий вирус, имеющий множество подтипов. Заражение происходит главным образом парентеральным путем; передача при половых контактах (особенно гомосексуальных) также возможна, хотя реже, чем в случае гепатита B.

Потенциальные источники HBV инфекции: 1. Доноры и реципиенты крови, гемо препаратов, органов, спермы 2. Наркоманы с внутривенным введением наркотиков 3. Медработники - хирурги, стоматологи, лаборанты. 4. Больные и персонал отделения гемодиализа, реанимации, болезней крови, онкологических и туберкулезных стационаров. 5. Больные хроническими заболеваниями печени неустановленной этиологии 6.Лица, ведущие неупорядоченную половую жизнь при незащищенном сексе 7. Гомосексуалисты 8. Дети, рожденные от инфицированных матерей 9. ВИЧ/СПИД-инфицированные лица 10. Лица, приехавшие из гиперэпидемических районов (Восточная, Юго- Восточная Азия, Северная Африка)

Патогенез вирусного гепатита В Возбудителем хронического вирусного гепатита В является один из мельчайших оболочечных ДНК-содержащих вирусов человека. Структура HBV

Патогенез: HBV высоко устойчив к высоким и низким температурам, химическим и физическим воздействиям. В условиях комнатной температуры он сохраняется 3 месяца, в замороженном виде лет, в высушенном виде -25 лет. Кипячение обеспечивает гарантированную инактивацию вируса через 30 минут. При автоклавировании (120° С) активность вируса подавляется через 5 мин, при воздействии сухого жара (160° С) - через 2 часа.

Клиника Недомогание, утомляемость (астеновегетативный синдром), анорексия, тошнота, рвота (тяжёлая форма). Гриппоподобный синдром (лихорадка, респираторные явления) особенно часто отмечается при гепатите А. Артрит, крапивница, кожный зуд (особенно часто при гепатите В) обусловлены иммунными комплексами. Болезненность в области эпигастрия. В половине случаев наблюдают желтуху, изначально субиктеричность склер (с темной мочой и светлым калом за 1- 2 дня до визуального выявления желтухи). Увеличенная, несколько уплотнённая и болезненная печень. Спленомегалия (у 20-30% больных).

Определение: Хронический гепатит - диффузное воспалительное заболевание печени полиэтиологической природы, длящееся 6 месяцев и более, способное привести к циррозу печени или быть ассоциированным с ним. Морфологическим субстратом этого процесса являются различной степени выраженности дистрофические изменения и некроз гепатоцитов, междольковая и внутридольковая инфильтрация.

Этиология: Хронические гепатиты по своей природе разнородны. Различают 5 основных разновидностей заболевания: – хронические вирусные гепатиты (70-80%) – лекарственные, аутоиммунные (10%) – метаболические (болезнь Вильсона, гемохроматоз, 1-2%), – другие факторы (алкоголь, дефицит α1-антитрипсина, идиопатические) - 10%. Хронический гепатит чаще всего связан с гепатотропными вирусами Установлено, что хронизация процесса развивается только при сывороточных гепатитах с парентеральным механизмом заражения. Это гепатиты В, С, Д.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ I. По этиологическому и патогенетическому критерию ХГ делятся на: 1. Хронический вирусный гепатит В 2. Хронический вирусный гепатит С 3. Хронический вирусный гепатит Д 4. Хронический вирусный гепатит (неопределенный) 5. Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный 6. Хронический лекарственный гепатит 7. Первичный билиарный цирроз печени 8. Первичный склерозирующий холангит 9. Заболевание печени Вильсона-Коновалова 10. Болезнь недостаточности альфа 1 антитрипсина печени ΙΙ. Степени активности - минимальная - умеренно выраженная - выраженная III. Стадии 0 - без фиброза 1 - слабовыраженный перипортальный фиброз 2 - умеренный фиброз с портальными септами 3 - выраженный фиброз с перипортальными септами 4 - цирроз печени IV. Фазы хронических вирусных гепатитов - репликативная- размножение, деление вируса - интегративная- вирусоносительство

Клиническая картина хронических гепатитов. астеновегетативный синдром быстрая утомляемость, слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, эмоциональная неустойчивость диспепсический синдром - непереносимость алкоголя, жирной пищи, тошнота, горечь во рту Цитолитический синдром (с признаками печеночно-клеточной недостаточности) снижение массы тела -лихорадка желтуха-геморрагический диатез изменение ЦНС -печеночный запах внепеченочные знаки («печеночный» язык, «печеночные ладони», «сосудистые звездочки», изменение ногтей, оволосения, гинекомастия и пр.) Лабораторные признаки: снижение в сыворотке крови уровня альбуминов, протромбина, холестерина, холинэстеразы, V, VII факторов свертывания крови; повышение в сыворотке крови содержания билирубина (связанного), трансаминаз (ACT, AЛT), печеночно- специфических ферментов; снижение превращения токсических продуктов обмена в нетоксические нарушение дезинтоксикационной функции печени. Мезенхимально-воспалительный синдром лихорадка-артралгии -васкулиты (кожа, легкие) спленомегалия-лимфаденопатия Геморрагический синдром кровоточивость десен, носовые кровотечения-геморрагии на коже. Лабораторные признаки: уменьшение количества и изменение функциональных свойств тромбоцитов; уменьшение синтеза факторов свертывания крови

Гепатолиенальный синдром. Увеличение печени и селезенки. Лабораторные признаки: анемия; тромбоцитопения; лейкопения. Холестатический синдром упорный кожный зуд-желтуха пигментация кожи -ксантелазмы лихорадка (при наличии воспаления) -потемнение мочи, посветление кала Лабораторные признаки: повышение уровня билирубина (связанного); холестерина, β-липопротеидов, щелочной фосфатазы, γ-глутамат-транспептидазы

Отличительной чертой клиники вирусного ХГВ являются внепеченочные проявления, обусловленные иммуно-патологическими реакциями: патология суставов, миокардиты, васкулиты,и.т.д. Для ХГС внепеченочные проявления являются редкостью. Основной особенностью ХГД является его преимущественная циррозогенность. Цирроз печени нередко регистрируется уже в первые 1-2 года ХГД.

Осмотр: Похудание изменение оволосения и ногтей. гинекомастия у мужчин пальмарная эритема сосудистые «звездочки». желтушность кожи и слизистых оболочек свидетельствует о поражении печеночных клеток, а также о холестазе. кожные кровоизлияния При физикальном обследовании Перкуссия – увеличение границ печени по Курлову. – Увеличение размеров селезенки Пальпация: – Печень умеренно плотная, край заострен, пальпация болезненна. – увеличена селезенка.

ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ Базисная терапия включает 1) Диета стол 5. 2) Средства для нормализации деятельности желудочно-кишечного тракта, препятствующие дисбактериозу (лактобактерин, колибактерин, хелак, линек и др.). 3) Лекарственные травы, обладающие противовирусным, слабовыраженным желчегонным и, преимущественно, спазмолитическим действием (отвар овса, травы бессмертника, кукурузных рылец, крапивы и др.) 4) Физиотерапевтические мероприятия, лечебная физкультура. 5) Психологические аспекты терапии и реабилитации (психотерапия, аутотренинг и т.д.). 6) В базисную терапию целесообразно включать в/в инфузии гемодеза, 5% раствора глюкозы. 7) Гепатопротекторы ( легалон, салибор и др.) в настоящее время не рекомендуются из-за их низкой эффективности, а иногда, и гепатотоксичности. Продолжительность базисной терапии в среднем составляет 12 месяца. В противовирусной терапии в настоящее время ведущая роль принадлежит альфа- интерферону, который оказывает иммуномодулирующий, противовирусный эффекты. Показаниями к назначению противовирусной терапии являются: 1) наличие признаков репликации НВV, НСV, HDV (низкий уровень ДНК НВV, РНК, НСV, НDV); 2) высокая активность АЛТ, АСТ; 3) короткая продолжительность болезни; 4) приобретение болезни в зрелом возрасте; 5) отсутствие цирроза печени

Цирроз печени (ЦП) хроническое прогрессирующее заболевание с различной степени выраженными признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии, характеризующееся фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени с образованием структурно аномальных узлов. От циррозов печени в мире ежегодно умирает около человек, частота циррозов все время увеличивается. Основную массу циррозов составляют вышедшие из вирусного гепатита и хронического алкоголизма. Цирроз печени в своем развитии проходит 3 стадии: 1) компенсированную; 2) субкомпенсированную; 3) декомпенсированную

Клиническая картина компенсированной стадии. Жалобы на: тупую постоянную боль в правом подреберье. мелкие диспепсические явления. незначительное недомогание. умеренное похудание. субфебрильную температуру. Объективные признаки: желтуха, печеночные «кожные знаки», варикозное расширение подкожных венозных коллатералей и вен пищевода, спленомегалия, выражены слабо.

Клиническая картина субкомпенсированной стадии астеновегетативный. диспепсический геморрагический. синдром портальной гипертензии При осмотре желтушность кожи, склер и видимых слизистых оболочек. синдром портальной гипертензии (асцит, развитие коллатерального кровообращения ( голова «медузы»), спленомегалия. ладонная эритема. контрактура Дипюитрена Гинекомастия у мужчин обилие мелких нитевидных подкожных сосудов на лице, сосудистые звездочки Перкуссия изменение размеров печени наличие свободной жидкости в брюшной полости Пальпация край печени заострен, плотный, безболезненный. наличие свободной жидкости в брюшной полости. ладонная эритема

Клиническая картина декомпенсированной стадии. При ЦП в стадии декомпенсации отмечают уменьшение размеров печени и ее деформацию, спленомегалию. Резко выражены все клинические синдромы и нарушены функциональные пробы печени. Развиваются выраженный, рецидивирующий асцит и энцефалопатия. Больные вскоре погибают от профузных кровотечений или печеночной комы.

Осмотр Асцит Телеангиоэктазии - сосудистые звездочки на коже верхней половины туловища

Осмотр Снижение оволосения, выпадение волос в подмышечных впадинах, на голове и т. п., у мужчин оволосение по женскому типу 1 Гинекомастия 2 Красноватые стрии на нижнебоковой поверхности живота у больного 3 Заметна также гинекомастия. 4 Оволосение кожи живота по женскому типу (гиперэстрогенемия),

Осмотр Внешний вид больного с декомпенсированным циррозом печени. Заметно выраженное похудание больного, асцит, гинекомастия, геморрагии на коже, варикозное расширение подкожных вен передней брюшной стенки, пупочная грыжа.

осмотр Своеобразная форма живота у больного с асцитом, находяшегося в горизонтальном положении (лягушачий живот). Напряженный асцит у больной с циррозом печени

Диагностика Б/х ан. крови повышение активности гаммаглютамилтрансферазы печени (ГГТП), АлАТ, АсАТ, дисиммуноглобулинемия. снижение в крови уровня эфиров холестерина, трансферрина, церуллоплазмина, факторов свертывания (II,V, VII, IX), повышение содержания связанных с белком гексоз, сывороточной гиалуронидазы. при эндоскопическом исследовании выявляют варикозное расширение вен нижней трети пищевода и реже кардиального отдела желудка. диагноз цирроза печени обычно подтверждается исследованиями биоптата печени.

Выводы Умение правильно оценивать данные, полученные при расспросе, осмотре больного, при дополнительных методах исследования позволит поставить правильный диагноз. Врач должен проводить санитарно-просветительную работу среди населения, особенно среди молодежи, рассказывать о путях распространения вирусных гепатитов. В профилактике этих заболеваний имеет большое значение борьба с половой распущенностью (т.к. вирусы гепатита могут передаваться при половом акте), наркоманией (при внутривенном введении наркотических препаратов).

Спасибо за внимание !