Руководитель Комплексной реабилитационной программы (биопсихосоциальная модель)(«Точка Трезвости») Заместитель главного врача СПб ГБУЗ МНД-1 - Романчук Ольга Борисовна Реализация Комплексной реабилитационной программы (биопсихосоциальная модель) «ТОЧКА ТРЕЗВОСТИ» с использованием Налтрексона 380 мг («ВИВИТРОЛ») в Межрайонном наркологическом диспансере 1 г. Санкт-Петербурга 2014 год

Региональные антиалкогольные и антинаркотические программы Лечение больных алкоголизмом и наркоманией в значительной степени позволит сократить экономический ущерб региона от алкоголизма и наркомании. Лечение больных алкоголизмом и наркоманией способствует повышению уровня социально-экономического развития региона. Внедрение антиалкогольных/антинаркотических программ полностью отвечает приоритетным инициативам государства. Финансирование мероприятий по борьбе с алкоголизмом и наркоманией осуществляется из регионального и федерального бюджета.. Наркологическая служба г. Санкт-Петербурга инициировала выделение дополнительного финансирования на лекарственную составляющую реабилитационных программ.

Закон Санкт-Петербурга от N "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов".

«Медицинская помощь в рамках Территориальной программы осуществляется в соответствии с утвержденными порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и стандартами медицинских технологий.» «За счет средств бюджета Санкт-Петербурга в 2013 году гражданам бесплатно предоставляются … первичная специализированная медико-санитарная помощь и специализированная медицинская помощь при...психических расстройствах и расстройствах поведения» «При оказании в рамках Территориальной программы первичной медико-санитарной помощи в экстренной и неотложной форме, а также плановой первичной медико-санитарной помощи непосредственно в медицинской организации; медицинской помощи в условиях дневного стационара; специализированной... стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом обращении лекарственных средств", и медицинскими изделиями, которые предусмотрены стандартами медицинской помощи.»

СПб ГБУЗ Межрайонный наркологический диспансер 1 Диспансер является специализированным учреждением здравоохранения и в соответствии с уставом осуществляет свою деятельность в области профилактики наркологических заболеваний, лечения и реабилитации наркологических больных. В структуру СПб ГБУЗ МНД -1 входят: 1. Амбулаторные наркологические отделения в 11 районах города. 2. Дневной стационар для лечения пациентов с Алкогольной зависимостью ( на 70 мест) 3. Пять Наркологических реабилитационных центров ( на 125 коек), которые имеют в своей структуре: Отделение социальной и медицинской реабилитации и Амбулаторное реабилитационное отделение 4. Отделение «Телефон Доверия» (круглосуточный) 5. Экспертный отдел, включающий 5 кабинетов наркологических экспертиз и 3 передвижных пункта медицинского освидетельствования. 6. Химико-токсикологическая лаборатория.

Наркологические реабилитационные центры СПб ГБУЗ МНД-1 НРЦ-1, НРЦ-3 имеют в составе: Отделение социальной и медицинской реабилитации для взрослых (20 мест) Отделение социальной и медицинской реабилитации для детей (10 мест) Отделение амбулаторной реабилитации. НРЦ-2, НРЦ- 4 имеют в составе: Отделение социальной и медицинской реабилитации (25 мест) Отделение амбулаторной реабилитации. НРЦ-5 имеют в составе: Отделение социальной и медицинской реабилитации (25 мест) Отделение амбулаторной реабилитации. Отделение «Телефон доверия»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 15 ноября 2012 г. N 929 н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЮ "НАРКОЛОГИЯ"

Введена в действие «Технология А Назначение лекарственной терапии при заболеваниях психической сферы – препарат Налтрексон 380 мг пролонгированный инъекционная форма – «Вивитрол», при лечении синдрома зависимости от алкоголя, опиоидов. Бюджет», утвержденная г. Издан Приказ «Об оптимизации работы по назначению препарата Налтрексон 380 мг (Вивитрол) при лечении синдрома зависимости от алкоголя, опиатов; и контролю исполнения лечебно-профилактической и реабилитационной работы в рамках комплексной программы». Организован контроль над отбором пациентов для включения в Комплексную реабилитационную программу и назначением препарата «Вивитрол» в соответствии с «Технологией». Организован количественный учет использования препарата «Вивитрол». Осуществляется Методическое руководство над реализацией Комплексной программы с использованием препарата Налтрексон 380 мг («Вивитрол»). С целью оптимизации реабилитационной работы в рамках Комплексной программы с использованием Налтрексона 380 мг в СПБ ГБУЗ МНД-1 :

Для создания предпосылок успешной реализации реабилитационной программы необходимо: 1. Информирование населения (пациентов состоящих под диспансерным наблюдением) о Программе; 2. Провести мотивационное консультирование пациента и родственников; 3. Оценить социальную значимость включения пациента в Программу; 4. Получить заявление от пациента; 5. Провести заседание врачебной комиссии с участием пациента и родственников; 6. Разработать индивидуальный Реабилитационный план, с учетом Реабилитационной программы центра, и согласовать с пациентом; (Пациент пишет заявление на зачисление в Реабилитационный центр, знакомится с правилами и т.д.); 7. После выполнения инъекции Вивитрола выдать пациенту «Памятку» и «Календарь инъекции»; 8. Согласовать удобный «канал связи» и время.

Медико-социальная программа, направленная на лечение и реабилитацию выделенных социально-значимых групп граждан с алкогольной и наркотической зависимостью СПб ГБУЗ МНД-1 на 2014 год ( человек) Пациенты с наркотической зависимостью репродуктивного возраста, в том числе ВИЧ инфицированные, мотивированные на лечение и медико-социальную адаптацию Пациенты с алкогольной зависимостью трудоспособного возраста, родители несовершеннолетних, в том числе находящиеся под угрозой лишения родительских прав ЗАДАЧИ Улучшение качества и продолжительности ремиссии у больных с алкогольной зависимостью с использованием инновационных методов, снижение медико-социальных последствий алкоголизации населения ЗАДАЧИ Улучшение качества и продолжительности ремиссии у больных с наркотической зависимостью с использованием инновационных методов, снижение медико-социальных последствий наркотизации населения

Трудности, связанные с отбором пациентов в программу Низкая удельная доля пациентов, обращающихся за лечением и реабилитацией Недостаточная мотивация пациентов к достижению существенных результатов лечения Неудовлетворительная эффективность предыдущей терапии Недоверие государственной наркологической помощи («боязнь учета »)

Маршрут пациента: 1. Направлен врачом психиатром-наркологом амбулаторного подразделения; 2. Направлен врачом психиатром-наркологом стационарного подразделения; 3. Ранее зачисленный реабилитационную программу; 4. Направленный заинтересованными ведомствами (соц.защита, КДН, общественные организации и др.) 5. Самостоятельно обратившийся.

Критерии отбора пациентов в Комплексную реабилитационную программу(биопсихосоциальная модель) «ТОЧКА ТРЕЗВОСТИ»: 1. Медицинские критерии (алкогольная зависимость 2 ст., опийная зависимость, в т.ч. ВИЧ-инфицированные) 2. Социальные критерии: Родители, имеющие несовершеннолетних детей, в т.ч. находящиеся под угрозой лишения родительских прав, многодетные; Лица трудоспособного возраста ;имеющие на иждивении инвалидов. В программу зачисляются лица мотивированные на лечение и прохождение медицинскую реабилитации. При зачислении строгий индивидуальный подход.

Антидепрессанты и нейролептики Психотерапия (индивидуальная, групповая) Налтрексон 50 мг (капсулы, таблетки) Группы «АН» «АА» Налтрексон 380 мг (Вивитрол) Методы лечения алкогольной и опийной зависимости

Принципы рационального лечения зависимости Выбор оптимальных пропорций между амбулаторными и стационарными формами лечебной помощи; Биопсихосоциальный подход к лечению зависимости; Отказ от патерналистского и морализаторского отношения к больным; Применение лекарственных препаратов и методов с доказанной клинической эффективностью.

Средства лечения алкоголизма, рекомендованные FDA (U.S. Food and Drug Administration) для применения в США Дисульфирам - Акампросат - *(ЕС)Топирамат Налтрексон Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина Психотерапия (биопсихосоциальная модель)

БИОПСИХОСОЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД в терапии зависимости – Воздействие на факторы: биологические, психологические, социальные К биологическим факторам относятся состояние здоровья человека, страдающего химической зависимостью, особенности его физиологии. К психологическим факторам относятся изменения психических функций, личностные реакции, переживания связанные с появлением химической зависимости. К социальным факторам относятся те изменения, которые связаны с изменением социальных ролей, с возникновением нарушений функционирования семьи, обусловленных химической зависимостью.

Био психо социальные составляющие зависимости Зависимость Биологический фактор Психологический фактор Социальный фактор Генетическая предрасположенность Нарушение баланса нейромедиаторов удовлетворение Неспособность решения окружающих проблем, снятие стресса Отношение окружающих формирует определенное окружение таких же зависимых Поиск единомышленников

«Точка Трезвости» – комплексная программа лечения алкогольной зависимости, которая формирует длительную ремиссию и способствует социальной адаптации

В чем преимущества комплексной программы «Точка Трезвости»? Направлена на снижение патологического влечения к опиатам Комплексно сочетает фармакотерапию и психотерапию Может гибко применяться в комбинации или стать частью уже существующих методик и реабилитационных программ Предполагает активное, ответственное и сознательное участие пациента и его семьи и/или близкого окружения Формирует у пациента навыки распознавания и контроля проявлений зависимости Обеспечена структурированными методическими материалами

Этапы Комплексной реабилитационной программы (биопсихосоциальная модель) «ТОЧКА ТРЕЗВОСТИ»: 1. Подготовительный этап осуществляется в Амбулаторном отделении/ реабилитационном/дневном стационаре 2. Собственно реабилитационный этап осуществляется в реабилитационном центре/дневном стационаре Лечебно-реабилитационная программа в НРЦ/ДС проводится в соответствии с индивидуальным реабилитационным планом и рекомендациями Комплексной программы «Точка трезвости», разработанной ФБГУ ННЦ наркологии МЗ РФ и ГБОУ ВПО СЗГМУ им.И.И.Мечникова МЗ РФ.

Исполнители Комплексной реабилитационной программы с использованием Налтрексона 380 мг (Вивитрол) Врач психиатр-нарколог Амбулаторного наркологического отделения района Врач психиатр-нарколог Наркологического реабилитационного центра (НРЦ), Дневного стационара (ДС), Врач-психотерапевт АНО, НРЦ/ДС Медицинский психолог НРЦ/ДС Специалист по социальной работе НРЦ/ДС. Процедурная и палатная медицинская сестра НРЦ/ДС

УЧАСТНИКИ ПРОГРАММЫ И ИХ РОЛИ Врач- нарколог Выбор пациентов для участия в программе Мотивация и принятие осознанного решения о начале лечения встречи с пациентом Фармакотерапия и психотерапия. Снижение тяги и выработка адаптивных реакций встречи с родственниками пациента Активное вовлечение и поддержка родственников Медсестра Телефонная поддержка клинического случая Непрерывный мониторинг состояния пациента и поддержка семьи

Информирование пациентов о Программе «ТОЧКА ТРЕЗВОСТИ» и препарате «ВИВИТРОЛ» 1. Что такое зависимость от психоактивного вещества (алкоголь, опиаты), как хроническое заболевание. 2. Основа зависимости – влечение (тяга) к веществу, которую крайне трудно преодолеть без медикаментозной терапии. 3. Значимость комплексного биопсихосоциального подхода к лечению зависимости (курс психотерапии и лечение препаратом, воздействующим на патогенез). 4. Механизм действия Налтрексона, как патогенетической терапии.

5. Инновационная разработка фармакологии пролонгированная инъекционная форма Налтрексона «Вивитрол». Преимущества (форма введения, кратность и т.д) Безопасность Эффективность, доказанная клинически Курс (6-12 месяцев) 6. Ожидаемые результаты лечения Алкогольная зависимость при полном соблюдении режима терапии большинство пациентов достигают ремиссии, остальные значительно снижают количество употребления алкоголя; Опийная зависимоть стойкое воздержание от употребления опиатов при полном соблюдении режима терапии, снижение влечения к ПАВ. (продолжение) Информирование пациентов о Программе «ТОЧКА ТРЕЗВОСТИ» и препарате «ВИВИТРОЛ»

Применение техники «Мотивационное интервью» на этапах реабилитации Техники МИ: Выражение эмпатии Использование открытых вопросов Рефлексивное слушанье Формирование программы изменений Содействие готовности изменениям Извлечение самомотивирующих формулировок Обнаружение амбивалентности Баланс решений Информирование и совет больному Планирование изменений Вычленение приоритетов Анализ и акцентирование различий Поддержавать самоэффективность Поддержка усилий Работа с сопротивлением Стадии: Действие-поддержка- рецидив- размышления- принятие решения- действие

Применение «Вивитрола» (Налтрексона 380 мг) совместно с психотерапией позволяет воздействовать на биологическую и психологическую составляющие зависимости

Патогенез зависимости Система награды мозга. Формирование «порочного круга». Наркотик (алкоголь, опиаты) Выделение Дофамина Истощение запасов дофамина Плохое самочувствие, необходимость повторного употребления

Формы выпуска Налтрексона : Пероральная: таблетки (, Ревиа), капсулы (Налтрексон НФ, Антаксон (50 мг ежедневно) Инъекционная пролонгированная форма Налтрексон 380 мг - Вивитрол (зарегистрирован в России в апреле 2009 году)

Как действует Налтрексон и каким образом снижается влечение? Налтрексон блокирует м-опиоидные рецепторы дофаминовых нейронов в лимбической системе головного мозга ( структура, влияет за эмоции, желания). В результате алкоголь или опиаты значительно меньше воздействуют на эти рецепторы, и не происходит выделения дофамина, отвечающего за потребность в повторном употреблении и патологическое влечение. Желание повторного употребления постепенно снижается.

Вивитрол -Инновационная разработка фармакологии – инъекционный Налтрексон в микросферах (Налтрексон 380 мг) Постепенное высвобождение из микросфер обеспечивает гарантированное действие в течение 28 дней. Достоверная «кривая» выведения препарата

Налтрексон 380 мг -абсолютные и относительные противопоказания Тяжелая печеночная недостаточность Умеренная или тяжелая почечная недостаточность Инструкция по мед.применению препарата Вивитрол (Рег.номер ЛСР /08) * Беременность, лактация, индивидуальная непереносимость и возраст до 18 лет – являются общими противопоказаниями для всех перечисленных препаратов В состоянии острой отмены опиоидов Прием наркотических анальгетиков/ опиоидов на фоне лечения, + провокационная проба

Этапы Комплексной реабилитационной программы «ТОЧКА ТРЕЗВОСТИ»: Нулевой этап - этап диагностики, формирования мотивации и сотрудничества Первый этап- этап укрепления сотрудничества, интенсивного лечения и оценки первых результатов (2 месяца) Второй этап- этап зрелого сотрудничества и поддерживающей терапии (9 месяцев) Третий этап- этап завершения и планирования (1 месяц)

* При лечении пациента в дневном стационаре НРЦ план и частота встреч определяется в соответствии с индивидуальным реабилитационным планом. * Психодиагностику рекомендованными методами проводит врач психиатр-нарколог, врач психотерапевт, психолог соответствии с индивидуальным реабилитационным планом. РЕКОМЕНДОВАННЫЙ ПЛАН ВСТРЕЧ КОМПЛЕКСНОЙ БИОПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ОПИЙНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ «ТОЧКА ТРЕЗВОСТИ»

1 визит -Знакомство. Представление программы. Информирование о показаниях к назначению Вивитрола и правилах его использования. Составление социального паспорта (специалист по соц. работе). При необходимости Детокс 2 визит - Обследование. Генограмма. Обсуждение мотивов на участие в прохождении комплексного лечения в рамках Программы. Мотивационный опросник. Визуально-аналоговая щкала тяги. Домашнеее задание. 3 визит -Обсуждение и составление семейного договора о включении пациента в Программу. График настроения.Домашнее задание.Берется анализ мочи на ПАВ. При отсутствии следов опиоидов получает 1-ю инъекцию Вивитрола. При обнаружении следов наркотика проводится налоксоновая проба, и Вивитрол вводится только при её отрицательном результате. Нулевой этап - этап диагностики, формирования мотивации и сотрудничества

Первый этап - этап укрепления сотрудничества, интенсивного лечения и оценки первых результатов (2 месяца) 1-й месяц еженедельные встречи: Поддержка мотивации на продолжение Программы. Разъяснение цели и задач психотерапии в Программе комплексного лечения. Ведение дневника чувств. Шкала тревоги и депрессии. Домашнее задание. Семейная диагностика. Определение структуры семьи и ее психотерапевтического ресурса. Социограмма. Домашнее задание. Обсуждение домашнего задания, распознавание эмоций, их связи с патологическим влечением (тяги). Оценка динамики состояния в процессе комплексной терапии. Домашнее задание. Обсуждение домашнего задания, возможности повышения эффективности начатого комплексного лечения путем изменения семейных отношений. Домашнее задание. Берется анализ мочи. При отсутствии следов наркотиков получает 2-ю инъекцию Вивитрола. При обнаружении следов наркотика проводится налоксоновая проба, и вивитрол вводится только при её отрицательном результате.

2-й месяц еженедельные встречи: Обсуждения домашнего задания. Обучение пациента реалистической оценке значимых для него событий и ситуаций. Шкала риска событий. Домашнее задание. Обсуждение домашнего задания. Укрепление комплаенса. Работа с семейным ресурсом. Констатация положительных изменений, связанных с комплексным лечением в рамках Программы. Домашнее задание. Обсуждение домашнего задания. Развитие позитивного мышления, умения использовать собственные и средовые ресурсы для поддержания отказа от наркотиков. Вивитрол – как средовой ресурс. Обсуждение проблем, образования, работы или трудоустройства, материально-бытовых трудностей и путей их преодоления. Домашнее задание. Обсуждение домашнего задания. Этапное подведение итогов. Обсуждение успехов и трудностей участия в программе, формы ответственного поведение пациента и его близких. Повторное обсуждение договора, внесение корректив. Домашнее задание. Берется анализ мочи. При отсутствии следов наркотиков получает 3-ю инъекцию Вивитрола. При обнаружении следов наркотика проводится налоксоновая проба, Вивитрол вводится только при её отрицательном результате.

Второй этап - этап зрелого сотрудничества и поддерживающей терапии (9 месяцев) 3-ий - 11 месяц встречи 1 раз в две недели Обсуждение домашнего задания. Обсуждение причин влечения к наркотику. Шкала ситуаций риска срыв (повторно). Обсуждение признаков начинающегося срыва и способов его предотвращения. Совместное формирование «Чемодана скорой помощи». Домашнее задание. Обсуждение домашнего задания. Профилактика срывов и выхода из Программы. Корректировка и дополнения близкими «Чемодана скорой помощи». Шкала депрессии и тревоги. Домашнее задание. Берется анализ мочи. При отсутствии следов наркотиков получает 4-ю инъекцию Вивитрола. При обнаружении следов наркотика проводится налоксоновая проба, Вивитрол вводится только при её отрицательном результате.

Третий этап - этап завершения и планирования 1 месяц Выясняются особенности жизни пациента в течение последнего месяца, его достижения, трудности и его планы. Обсуждение необходимости дальнейшего лечения «Вивитролом» и форм психологической поддержки.

Эффект длительностью более года – важный фактор, влияющий на пациентов и на их родственников при выборе метода терапии алкогольной зависимости Наиболее важные факторы, влияющие на пациентов при выборе метода терапии алкогольной зависимости Гарантированный результат лечения Полный отказ от алкоголя Отсутствие радости от употребления алкоголя Отсутствие влияния на психику Безопасность метода/ отсутствие побочных эффектов Рекомендация врача Эффект длительностью более одного года Не только помогает удержаться от приема алкоголя, но и снижает тягу Препарат/метод проходил исследования в США и в России Наиболее важные факторы, влияющие на родственников при выборе метода терапии алкогольной зависимости Способствует стабилизации обстановки в семье и на работе Гарантированный результат лечения Эффект длительностью более одного года Полный отказ от алкоголя Не только помогает удержаться от приема алкоголя, но и снижает тягу Рекомендация врача Быстрота наступления эффекта/ мгновенность эффекта Пролонгированное действие Удобная для использования форма препарата Лечение, а не просто избавление от симптомов Отсутствие влияния на психику Маркетинговое исследование Ипсос 2014

Реализация комплексной реабилитационной программы (биопсихосоциальная модель) в апреле-августе 2014 СПб ГБУЗ МНД-1 Число пациенто в Срыв Всего выполнен о инъекций F Завершил и программ у ожидание НРЦ НРЦ НРЦ НРЦ НРЦ ДС ИТОГО

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! Контакты: СПб ГБУЗ МНД-1, , Санкт-Петербург, ул. Стахановцев, д.12 Тел./факс