Проф. Чумакова Г.А., Барнаул, 5 сентября 2014 ОКС в Алтайском крае: проблемы, пути решения

Статистика ОКС В год с стране около ОИМ Частота развития ИМ в возрасте до 40 лет выросла с 2000 года с 0,7 до 6,9% Растет частота ИМ среди женщин Повторный ИМ становится причиной смерти более 27,2 % умерших от ИМ

Прогнозируя риск развития смертельных исходов и повторных инфарктов миокарда в ближайшие 6 месяцев после перенесенного ОКСПST, врач сможет эффективно пациента к лечению. Страховая компания сможет подобрать различные программы страхования с целью создания экономически эффективных предложений. Пациент высокого риска будет больше мотивирован к оформлению полисов добровольного медицинского страхования, что позволит ему использовать более современные методики диагностики и лечения, а также подобрать эффективную медикаментозную терапию на основе оригинальных лекарственных препаратов. Статистика ОКС Н.А. Грацианский, % в структуре причин смерти составляют сердечно-сосудистые заболевания. 33% больных с ОИМ умирает на догоспитальном этапе 12% больных с ОИМ умирает в стационаре 40% больных умирает в течение первого года после перенесенного инфаркта миокарда Увеличилась частота ОКС без подъема сегмента SТ в сравнении с ОКС с подъемом сегмента SТ ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2007; 50(7): e1–15.

Госпитальная смертность при ИМ в 2 раза E.Braunwald, 2012

Статистика ОИМ в Алтайском крае (случаев в год) В крае – 3000 – 3200, В Барнауле – Лечатся в АККД – около 900 В других стационарах городах – около 200 Распространенность (целевой - 2,5 на 1000) Всего по краю – 1,7 Барнаул – 2,3 Районы края – 1,2

Что дает своевременное восстановление кровотока (реперфузия миокарда) при ОКС с ST? Ограничение зоны некроза (меньший размер инфаркта) Снижение вероятности развития осложнений: фатальных аритмий (ЖТ и ФЖ) сердечной недостаточности (включая шок) Разрыва миокарда В итоге: СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ ОТ ИМ

Реперфузионные стратегии при ИМДоступен Назначается быстро Менее эффективен Риск кровотечений Ограниченная доступность Задержка с лечением Более эффективен Меньше риск кровотечений Тромболизис ЧКВ

ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012 НАЧАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РЕКОМЕНДАЦИЯ класс уровень ЭКГ в 12-ти отведения как можно быстрее ( 10 минут от первого контакта с медицинским персоналом) IB При подозрении на ИМ с подъемом ST следует наладить мониторирование ЭКГ как можно быстрее IB Рекомендуется взятие крови для определения маркеров некроза в острый период, но никто не должен откладывать реперфузионное лечение в ожидании результатов IС Следует рассмотреть использование «задних» отведений ЭКГ (V 7 -V 9 ) у больных с подозрением на нижние-базальный ИМ (окклюзию огибающей артерии) IIaC ЭХОКГ может помочь в диагностике неясных случаев, но не должна задерживать перевод для ангиографии IIbC

Технологии лечения ОИМ Технология Экстренная Коронарография 1166 с ОКС 1016 с ОКС 1213 с ОКС Экстренная ЧКВ при ОКС Экстренная ЧКВ при ОИМ 493 (51%)503 (38%)659 (61%) Системный тромболизис 169 (17,6% из доставленных с ОИМ) 195 (14,7% от доставленных с ОИМ) 126 (11,7% от доставленных с ОИМ)

Чешская Республика 92% Словения 86% Швейцария 81% Норвегия 75% Дания 75% Польша 72% Венгрия 70%

Летальность при ОИМ по видам вмешательств Год Без реперфуз.ТЛТпЧКВ ,7% (73 из 370) 17,5% (20 из 114) 2% (11 из 507) % (56 из 312) 34 % (53 из 156) 4,3 % (21 из 493) % (107 из 625) 18% (36 из 195) 3,4 % (17 из 503) % (70 из 151) 15,8 % (20 из 126) 6 % (40 из 659)

Тромболизис при ИМ Исторически – 1 По частоте применения: В России – все еще 1 В мире – уже уступает ЧКВ

ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012 Важнейшие временные задержки и цели для их сокращения Задержка Цель Время от первого медицинского контакта контакта до ЭКГ и диагноза 10 минут Время от первого медицинского контакта до тромболизиса («до иглы») 30 минут Время от первого медицинского контакта до первичного ЧКВ («до баллона») в учреждениях, выполняющих первичные ЧКВ 60 минут Время от первого медицинского контакта до первичного ЧКВ («до баллона» или «до введения проводника») 90 минут* 60 минут для поступивших рано с большой зоной ишемии Для предпочтения ЧКВ (перед тромболизисом) 120 минут* 90 минут для поступивших рано с большой зоной ишемии Для ЧКВ после успешного тромболизиса 3-24 часа * Если этого нельзя добиться – рассмотреть тромболизис

ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012 ТРОМБОЛИЗИС РЕКОМЕНДАЦИЯ КУ Фибринолитическая терапия рекомендуется в пределах 12-ти часов от начала симптомов у больных без противопоказаний, если первичное ЧКВ не может быть выполнено опытной командой в пределах 120 мин после первого контакта с мед. персоналом IA У больных, поступивших рано ( 90 мин II aB Если возможно, тромболизис следует начать догоспитальноIIaA Рекомендуются фибрин специфичные тромболитики (тенектеплаза, альтеплаза, ретеплаза) – предпочтительны вместо нефибринспецифичных (стрептокиназы) IB

Жизнеспасающая эффективность тромболитической терапии бесспорна Нужна ли тромболитическая терапия, когда есть возможность механической реканализации коронарной артерии (ангиопластика и/или стентирование)?

ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации ТРОМБОЛИЗИС- последующие действия РЕКОМЕНДАЦИЯ КУ Перевод в центр с возможностями для первичных ЧКВ Показан всем больным после тромболизисаIA Вмешательства после тромболизиса Спасительное ЧКВ показано немедленно после тромболизиса при его неуспешности (разрешении ST менее 50% к 60 минуте) IA Неотложное ЧКВ показано в случае повторной ишемии или признаках реокклюзии после начально успешного тромболизиса IB Неотложная ангиография с оценкой возможности реваскуляризации показана больным с ОСН/шоком IA Aнгиография с оценкой возможности реваскуляризации артерии, ответственной за ИМ, показана всем после успешного лизиса IA Оптимальное время для ангиографии у стабильных больных после успешного тромболизиса – 3-24 часа от начала симптомов IIaA

Стратегия раннего тромболизиса с последующей коронарографией (и ЧКВ) в пределах 6-24 часов или спасительной (rescue) ЧКВ [если необходима] сравнивалась со стандартной первичной ЧКВ у больных с ИМ с подъемом ST ( не менее 2 мм в 2 сопряженных отведениях) поступающих в пределах 3 часов от начала симптомов и без возможности подвергнуться первичным ЧКВ в пределах 1 часа. Исследование STREAM Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction ACC

STREAM: НЕБЛАГОПРИТЯНЫЕ СОБЫТИЯ К 30 ДНЮ

STREAM : НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ИСХОДЫ После изменения протокола (N=1503) До изменения протокола (N=379) Суть изменения протокола: снижение дозы ТНК вдвое у больных старше 75 лет

Очередной виток в гонке реперфузионных стратегий при ИМ Тромболизис ЧКВ Укрепил позиции фармакоинвазивного подхода Обозначил новый режим дозирования TNK-tPA

ИМ с подъемом сегмента ST (ESC 2014 ) СТРАТЕГИИ РЕПЕРФУЗИИ Диагноз ИМ с подъемом ST* Центр с первичным ЧКВ П/о, СМП или центр без первичных ЧКВ ЧКВ возможно < 120 мин? ДАНЕТ Лучше < 60 мин ПЕРВИЧНОЕ ЧКВ СПАСИТЕЛЬНОЕ ЧК В НЕТ ДА ТРОМБОЛИЗИС УСПЕШЕН? КОРОНАРОГРАФИЯ НЕМЕДЛЕННЫЙ ТРОМБОЛИЗИС Лучше 3-24 ч Немедленно Немедленный перевод для ЧКВ Лучше < 90 мин (

ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации Составляющие задержки с лечением при ИМспST и идеальные интервалы времени для вмешательства Первый контакт с МП Диагноз ИМ Реперфузионное лечение Задержка на уровне больного 10 минут Задержка на уровне системы Время до реперфузионной терапии Введение проводника в артерию при первичном ЧКВ Болюс или начало инфузии тромболитика Все задержки «привязаны» к первому контакту с МП Начало симптомов

Нерешенные вопросы лечения ИМпST Обеспечение доступности первичного ЧКВ; Кардиогенный шок; Большой объем тромботических масс; Slow- и No-reflow; Многососудистое поражение; Оптимальная антитромботическая терапия; DES vs BMS; Геморрагические осложнения.

ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации Составляющие задержки с лечением при ИМспST и идеальные интервалы времени для вмешательства Первый контакт с МП Диагноз ИМ Реперфузионное лечение Задержка на уровне больного 10 минут Задержка на уровне системы Время до реперфузионной терапии Введение проводника в артерию при первичном ЧКВ Болюс или начало инфузии тромболитика Все задержки «привязаны» к первому контакту с МП Начало симптомов

ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2014 Организация (логистика) до госпитальной помощи РЕКОМЕНДАЦИЯ КУ Бригада СМП должна быть обучена и подготовлена к распознаванию ИМспST (с использованием регистраторов ЭКГ и телеметрии при необходимости) и к назначению начального лечения, включая тромболизис, там где это применимо IB Догоспитальное ведение ИМспST должно основываться на региональных отлаженных системах взаимосвязи (networks), задуманных для предоставления быстрого и эффективного реперфузионного лечения, с усилиями, направленными на доступность первичной ЧКВ максимально возможному числу больных IB Учреждения, выполняющие первичные ЧКВ, должны обеспечить работу в режиме 24 часа 7 дней в неделю и должны быть способны начать первичное ЧКВ как можно быстрее, но всегда в пределах 60 минут от первоначального оповещения IB

-Школы пациентов с ИБС, в том числе перенесших ИМ, -Обучение населения важности быстрого обращения за помощью при болевом синдроме в грудной клетке -Обучение врачей всех специальностей диагностике коронарной боли Обучение пациентов

1. Проблемы организация кардиологической службы региона 2. Отсутствие достаточных знаний (у врачей и пациентов) 3. Менталитет 4.Финансы???