Выполнил: Студент 2 курса 3 группы педиатрического факультета Якушев Д.В. Проверил: д.м.н, профессор, хирург первой категории Бежин Александр Иванович Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России) Курск 2014 « Кишечный шов »

Кишечный шов собирательное понятие, подразумевающее ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки.

Актуальность Проблеме кишечных швов в медицинской хирургии посвящено большое количество исследований, что свидетельствует о постоянном и неослабевающем интересе хирургов к поиску оптимальных вариантов закрытия ран. Несмотря на появление новых методик (аппаратный шов, использование компрессионных устройств и т.п.), в абдоминальной хирургии по-прежнему доминируют разновидности ручного шва. Тем не менее, вопрос оптимальной техники кишечного шва далек от решения, т.к. частота осложнений, связанных с его применением, остается довольно высокой.

Требования к кишечному шву 1. Герметичность на основе точной адаптации серозных поверхностей сшиваемых участков. 2. Гемостатические свойства без значительного нарушения кровоснабжения линии кишечного шва. 3. Учет футлярного принципа строения стенок пищеварительного тракта. 4. Достижение необходимой прочности по линии соединения за счет включения в шов подслизистой оболочки, способствующее также быстрому срастанию краев слизистой оболочки. 5. Стремление к обеспечению заживления краев раны первичным натяжением. 6. Минимальное травмирование оболочек органов желудочно-кишечного тракта: отказ от сквозных обвивных швов; применение атравматических игл; ограничение использования зажимов и пинцетов при формировании соустья. 7. Предупреждение обширного краевого некроза оболочек полых органов. 8. Четкая адаптация одноименных слоев. 9. Учет возможности прорезывания швов внутрь просвета. 10. Для непрерывного шва нужно использовать рассасывающийся материал независимо от того, в качестве наружного или внутреннего ряда он накладывается.

Для кишечного шва применяются: Шовный материал для кишечного шва: синтетический (викрил, джексон) и биологический (кетгут); монофиламентный и полифиламентный. Биологический шовный материал в отличие от синтетического обладает аллергенным действием и лучше инфицируется. Полифиламентные нити способны сортировать и накапливать микробы. Иглы для кишечного шва: колющие, желательно атравматические (обеспечивают низкую травматичность тканей, уменьшают величину раневого канала от прохождения нити и иглы).

Кишечный шов Классификация по количеству рядов: 1. однорядные (Ламбера, Z-образный) 2. многорядные (тонкая кишка: двухрядный, толстая кишка: двухрядный-трехрядный шов) по глубине захвата тканей: 1. грязный (инфицированный, нестерильный) – проникающий в просвет кишечника (шов Жоли, шов Матешука) 2. чистый (асептический) – нить не проходит слизистой и не инфицируется кишечным содержимым (шов Ламбера, кисетный, Z-образный) по методике наложения: 1. отдельные узловые 2. непрерывные швы (простой обвивной и обвивной шов с захлестом (шов Ревердена- Мультановского) – чаще на заднюю губу анастомоза, шов Шмидена (скорняжный, вворачивающийся шов) – чаще на переднюю губу анастомоза) по способу наложения: 1. ручной шов 2. механический шов по длительности существования шовного материала: 1. нерассасывающийся шов (прорезывается в просвет кишечника): капрон, шелк и др. синтетические нити (накладываются в качестве второго или третьего ряда в качестве чистых швов). Материалы: капрон, шелк и др. синтетические материалы. 2. рассасывающиеся (ресорбируются в сроки от 7 дней до 1 мес, применяются в качестве грязных швов первого ряда) Материалы: викрил (золотой стандарт рассасывающихся швов), джексон, кетгут.

Основные виды кишечных швов 1. Однорядный серо-серозный шов Ламбера В 1826 г. А. Ламбер (A. Lembert) предложил сшивать края раны кишечной стенки, захватывая только серозную ее оболочку завязывание шва, наложенного по методике автора, приводит к тому, что поверхности серозной и края других оболочек хорошо прилегают друг к другу. Шов Ламбера имеет и недостатки: не обладает гемостатическими свойствами; непрочен; не обеспечивает хорошей адаптации подслизистой и слизистой оболочек

Основные виды кишечных швов 2. Однорядный узловой (шов Пирогова) Шов Пирогова - серозно- мышечно- подслизистый, с наружным расположением узелка. большая механическая прочность; хорошая адаптация краев с сохранением футлярности строения и полным соприкосновением слизистого слоя; полный гемостаз; предотвращение образования «тканевого вала» и сужения соустья.

Основные виды кишечных швов 3. Однорядный узловой (шов Матешука) обладает хорошей механической прочностью; обеспечивает полную адаптацию всех слоев кишечной стенки; соответствует принципу футлярности строения кишечной стенки; предотвращает возможность возникновения «тканевого вала»; препятствует сужению просвета полого органа; исключает возможность образования обширного рубца после наложения соустья Недостатки шва Матешука: высокая проницаемость для микрофлоры; выраженное инфицирование тканей вокруг раневых «ходов» в зоне шва из-за «фертильности» нитей.

Основные виды кишечных швов 4. Однорядный краевой серозно-мышечный шов Бира Имеет те же достоинства, что и шов Матешука Больше подходит для сшивания тонкой кишки, чем шов Матешука Однако имеет недостатки: недостаточные гемостатические свойства; относительная трудоемкость, связанная с необходимостью наложения частых стежков; сложность обеспечения полной адаптации слоев.

Основные виды кишечных швов 5. Шов Альберта – двухрядный Имеет следующие преимущества: надежность; относительную техническую простоту наложения; хороший гемостаз; удовлетворительную механическую прочность; герметичность; асептичность. Его недостатки: возможность выраженного воспаления по линии шва; замедление процесса регенерации тканей с образованием массивного вала в зоне шва; вторичное заживление раны с формированием глубоких некрозов; пролабирование слизистой оболочки; вероятность развития спаечного процесса; большая степень инфицирования нитей при наложении сквозных швов.

Основные виды кишечных швов 6. Шов Черни - двухрядный обладает хорошей механической прочностью; обеспечивает полную адаптацию всех слоев кишечной стенки; соответствует принципу футлярности строения кишечной стенки; создает оптимальные условия для регенерации тканей; предотвращает возможность возникновения «тканевого вала»; препятствует сужению просвета полого органа; исключает возможность образования обширного рубца после наложения соустья Недостатки этого шва: недостаточные гемостатические свойства; относительная трудоемкость, связанная с необходимостью наложения частых стежков; сложность обеспечения полной адаптации слоев.

Основные виды кишечных швов 7. Комбинированный двухрядный шов Шмидена Краевой сквозной непрерывный вворачивающий + непрерывный прикраевой серозно- мышечный шов Имеет все достоинства шва Альберта Недостатки шва Шмидена связаны с плохой адаптацией слоев кишечной стенки за счет гофрирования тканей

Основные кишечные швы 8. Трехрядный шов Первый ряд краевой шов через все слои; второй ряд серозно-мышечный шов; третий ряд также серозно- мышечный шов. Первый ряд накладывают кетгутом на края слизистой оболочки, последующие два ряда серозно-мышечных швов накладывают шелком. К преимуществам многорядного кишечного шва относятся: хорошая адаптация краев слизистой оболочки, обеспечивающая уменьшение инфицирования тканей в зоне шва; достижение необходимой механической прочности анастомоза; незначительная воспалительная реакция в зоне шва. Однако у многорядного кишечного шва есть ряд недостатков: значительная инфицированность нитей вследствие сообщения наружного и внутреннего футляров; замедленные процессы регенерации в зоне сшитых тканей; высокая степень вероятности развития спаечного процесса; выраженные нарушения кровоснабжения вдоль линии шва.

Заключение Таким образом, важнейшим условием для достижения оптимальных результатов при наложении кишечного шва является соблюдение биологических законов срастания тканей. Уменьшение рядности и применение труднодоступных шовных материалов не должно быть самоцелью.

Спасибо за внимание!