Доповідач: Зав. відд. нейрохірургії ТОККЛ к.м.н. Гудак Петро Степанович Тернопольський государственный медицинский университет им. І.Я. Горбачевского Сосудистая патология головного мозга Докладчик: Заведующий курсом нейрохирургии ТДМУ к.м.н. Гудак Петро Степанович

Інтракраниальные аневризмы -(мешотчатые артериальные) -(мешотчатые артериальные) Інтракраниальные сосудистые мальформации -артериовенозные мальформации -артериовенозные мальформации -мальформация вени Галена -мальформация вени Галена -кавернозные ангиомы -кавернозные ангиомы -капиллярные телеангиэктазии -капиллярные телеангиэктазии -венозные мальформации -венозные мальформации -ДАВФ -ДАВФ Стеноз и тромбоз магистральных сосудов мозга Ішемический инфаркт Геморагический инфаркт

Методы обследования Ангиография (DSA) - ангиограммы в стандартных и косых проекциях - ангиограммы в стандартных и косых проекцияхКТ-ангиография - спиральная КТ - спиральная КТ - К/у мл. болюс-3,0-3,5-4,0 мл/сек - К/у мл. болюс-3,0-3,5-4,0 мл/сек - спиральный режим толщина среза- >1,0 мм., - спиральный режим толщина среза- >1,0 мм., - задержка сек. - задержка сек.МР-ангиография

3D ангиография

Анатомия сосудистой системы головного мозга 3D МРТ ангиография

Анатомия сосудистой системы головного мозга 3D МРТ ангиография Інтра-экстракраниальные артерии мозга в норме

МРТ-венография с контрастным усилением объемная обработка интракраниальних вен в норме

Схема расположения мешотчатых аневризм в артериях мозга

В зависимости от размера аневризмы делят на: - Малые (2-6 мм) - Середные (6-15 мм) - Большые (15-25 мм) - Очень большие (більше 25 мм)

Етиология и патогенез Патогенез АА до сих пор не совсем понятен Патогенез АА до сих пор не совсем понятен Видиляют: Видиляют: - приобретенные факторы - приобретенные факторы (гемодинамический стресс с (гемодинамический стресс с развитием дегенеративных изменений развитием дегенеративных изменений сосудистой стенки) сосудистой стенки) - молекулярно – генетические факторы, - молекулярно – генетические факторы, которые этому способствуют которые этому способствуют

Дегенеративные АА Дегенеративные АА Травматичні аневризмы. Травматичні аневризмы. Мікотичні аневризмы Мікотичні аневризмы Онкотичні аневризмы Онкотичні аневризмы Аневризми на фоні васкулопатій та васкулітів Аневризми на фоні васкулопатій та васкулітів Фузіформні аневризмы Фузіформні аневризмы Гемодинамические Гемодинамические

Фузиформная аневризма

Осложнения, связанные с разрывом аневризм Інтракраниальние кровоизлияния из АА (90%) Інтракраниальние кровоизлияния из АА (90%) Вазоспазм и ишемия Вазоспазм и ишемия Гидроцефалия (10-30%) Гидроцефалия (10-30%)

Інтракраниальное кровоизлияние из АА

Кровоизлияние при разрыве АА

Спазм ПМА на фоне мешотчатой аневризмы

Дифференциальная диагностика

Мешотчатая аневризма бифуркации основной артерии спиральная КТ ангиография

Інтракраниальные сосудистые мальформации Артериовенозная мальформация Артериовенозная мальформация Мальформация вены Галена Мальформация вены Галена Кавернозна ангиома Кавернозна ангиома Капилярная телеангиоектазия Капилярная телеангиоектазия Венозные мальформации Венозные мальформации (венозная ангиома, венозный варикс) (венозная ангиома, венозный варикс)

Каротидно-кавернозное соустье

Множественные каверномы

АВМ вены Галена

Тромбоз верхнего и поперечного синусов

Субарахноидальное кровоизлияние

Разорванная аневризма

КТ метод выбора. Она позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить распространенность поражения при внутримозговых паренхиматозных кровоизлияниях. Этот метод позволяет также диагностировать отек мозга, паренхиматозноййе и внутрижелудочковое кровоизлияние, гидроцефалию. Можно выявить локализацию источника при подоболочечном кровоизлиянии.

Магнитно-резонансная томография по сравнению с КТ более надежна при диагностике мелких гематом, локализующихся в области моста и продолговатого мозга, а также гематом, рентгенологическая плотность сгустков крови которых равна плотности мозговой ткани. МРТ позволяет установить артериовенозные мальформации, которые очень трудно диагностируются при КТ, особенно без контрастного усиления. МРТ, Т1-взвешенное изображение. Стрелкой указана зона геморрагической трансформации очага поражения мозга

Исследование спинномозговой жидкости показано лишь в случаях, когда компьютерная томография недоступна. Кровь в ликворе выявляется во всех случаях САК, а также при кровоизлияниях в мозжечок и мост; при небольших кровоизлияниях в скорлупу и таламус эритроциты в ликворе могут появится лишь через 2-3 суток.

Церебральная ангиография: Проводят непосредственно перед операцией для уточнения локализации и анатомического характера аневризмы, а также для подтверждения наличия или отсутствия очагового церебрального вазоспазма. В тяжелых случаях ангиографию лучше проводить только при неясном диагнозе и особенно при показаниях к хирургической декомпрессии. артериовенозная мальформация /ангиография/

Патогенез инсульта Терапевтическое окно до 3 часов

Классификация инсультов Острейший период до 3-5 дней Острый период до 3 недель Ранний восстановительный период до 6 месяцев Поздний восстановительный период до 2 лет Стойкие остаточные явления ПНМК МАЛЫЙ ИНСУЛЬТ ИНСУЛЬТ СО СТОЙКИМИ ОСТАТОЧНЫМИ ЯВЛЕНИЯМИ

Классификация инсультов ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ СМЕШАННЫЙ ИНСУЛЬТ ПРЕХОДЯЩЕЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩ ЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ Паренхиматозное кровоизлияние Cубарахноидальное кровоизлияние Cубарахноидально- паренхиматозноййе и паренхиматознойй- субарахноидальное кровоизлияние Вентрикулярное и паренхиматознойй- вентрикулярное кровоизлияние Транзиторная ишемическая атака Гипертензивны й церебральный криз Тромботический Эмболический Нетромботический

ПНМК 1. Транзиторная ишемическая атака (симптомы исчезают в течении 24 часов) 1. Транзиторная ишемическая атака (симптомы исчезают в течении 24 часов) Причина: падение сердечной деятельности, внезапное снижение АД, кровопотеря, поражение магистральных сосудов головы ( частичная окклюзия, патологическая извитость). Чаще выявляется в вертебро- базилярном бассейне (65 %) за счет атеросклероза и шейного остеохондроза. Причина: падение сердечной деятельности, внезапное снижение АД, кровопотеря, поражение магистральных сосудов головы ( частичная окклюзия, патологическая извитость). Чаще выявляется в вертебро- базилярном бассейне (65 %) за счет атеросклероза и шейного остеохондроза. Бассейн позвоночной артерии Бассейн позвоночной артерии Клиника: сочетание кратковременных общемозговых симптомов( головокружение, потемнение в глазах, обморок ) + невыраженные очаговые симптомы ( атаксия, шум в ушах с тошнотой и рвотой, реже бульбарные нарушения) Клиника: сочетание кратковременных общемозговых симптомов( головокружение, потемнение в глазах, обморок ) + невыраженные очаговые симптомы ( атаксия, шум в ушах с тошнотой и рвотой, реже бульбарные нарушения) Бассейн внутренней сонной артерии ( в анамнезе гипертоническая болезнь, артерииты) Бассейн внутренней сонной артерии ( в анамнезе гипертоническая болезнь, артерииты) - Клиника: сочетание более выраженных общемозговых симптомов( головная боль, головокружение и др.) + преходящие очаговые симптомы ( гемипарезы, гемианестезия, корковые нарушения: афазия, алексия, акалькулия; оптико-пирамидный синдром и др.) - Клиника: сочетание более выраженных общемозговых симптомов( головная боль, головокружение и др.) + преходящие очаговые симптомы ( гемипарезы, гемианестезия, корковые нарушения: афазия, алексия, акалькулия; оптико-пирамидный синдром и др.)

ПНМК 2. Гипертензивный церебральный криз (симптомы исчезают в течении 24 часов) 2. Гипертензивный церебральный криз (симптомы исчезают в течении 24 часов) Причина : гипертоническая болезнь и атеросклероз сосудов головного мозга Причина : гипертоническая болезнь и атеросклероз сосудов головного мозга Клиника: острое начало с выраженными общемозговыми симптомами ( сильная головная боль, сонливость, тошнота, рвота, шум в ушах и голове, головокружение) + вегетативные симптомы ( красное или бледное лицо, сухость во рту, гипергидроз, учащенное мочеиспускание, психомоторное возбуждение и др.) + незначительная очаговая симптоматика ( анизорефлексия, нистагм, зрительные расстройства и др.) Клиника: острое начало с выраженными общемозговыми симптомами ( сильная головная боль, сонливость, тошнота, рвота, шум в ушах и голове, головокружение) + вегетативные симптомы ( красное или бледное лицо, сухость во рту, гипергидроз, учащенное мочеиспускание, психомоторное возбуждение и др.) + незначительная очаговая симптоматика ( анизорефлексия, нистагм, зрительные расстройства и др.) ИСХОДЫ: выздоровление (компенсация), дисциркуляторная энцефалопатия, развитие ишемического или геморрагического инсульта. ИСХОДЫ: выздоровление (компенсация), дисциркуляторная энцефалопатия, развитие ишемического или геморрагического инсульта.

Ишемический инсульт -Основные причины: атеросклероз сосудов мозга, гипертоническая болезнь, окклюзионные процессы, ревматизм -Основные причины: атеросклероз сосудов мозга, гипертоническая болезнь, окклюзионные процессы, ревматизм Клиника Клиника Бассейн позвоночной артерии: протекает тяжело чаще с нарушением сознания, поражением черепных нервов на стороне очага поражения и гемипареза,гемигипестезии на противоположной от очага стороне- АЛЬТЕРНИРУЮЩИЙ СИНДРОМ, развитие бульбарной симптоматики. Бассейн позвоночной артерии: протекает тяжело чаще с нарушением сознания, поражением черепных нервов на стороне очага поражения и гемипареза,гемигипестезии на противоположной от очага стороне- АЛЬТЕРНИРУЮЩИЙ СИНДРОМ, развитие бульбарной симптоматики. Бассейн внутренней сонной артерии ( средняя мозговая): транзиторная или постепенно нарастающая очаговая неврологическая симптоматика в виде головокружения, онемения или парестезии в руке или ноге с одной стороны. Через несколько часов или 2-3 дней возникает центральный парез с патологическими пирамидными знаками. Сознание не нарушено. Нарушение речи (афазия) при поражении доминантного полушария. Бассейн внутренней сонной артерии ( средняя мозговая): транзиторная или постепенно нарастающая очаговая неврологическая симптоматика в виде головокружения, онемения или парестезии в руке или ноге с одной стороны. Через несколько часов или 2-3 дней возникает центральный парез с патологическими пирамидными знаками. Сознание не нарушено. Нарушение речи (афазия) при поражении доминантного полушария.

Геморрагический инсульт - Основные причины: гипертоническая болезнь 3 ст., атеросклероз сосудов мозга, болезни крови, поражение сосудистой стенки при артериитах - Основные причины: гипертоническая болезнь 3 ст., атеросклероз сосудов мозга, болезни крови, поражение сосудистой стенки при артериитах Клиника Клиника Внезапное начало на фоне эмоциональной или физической нагрузки выраженная головная боль с потерей сознания (кома). Проявление вегетативной симптоматики: багровое лицо, хриплое дыхание + очаговая неврологическая симптоматика с низким тонусом, плегией в конечности. Медиальный и латеральный геморрагический инсульт. Гипертермия до С- признак прорыва крови в желудочковую систему. Появление менингеальных знаков- паренхиматознойй-субарахноидальное кровоизлияние. Внезапное начало на фоне эмоциональной или физической нагрузки выраженная головная боль с потерей сознания (кома). Проявление вегетативной симптоматики: багровое лицо, хриплое дыхание + очаговая неврологическая симптоматика с низким тонусом, плегией в конечности. Медиальный и латеральный геморрагический инсульт. Гипертермия до С- признак прорыва крови в желудочковую систему. Появление менингеальных знаков- паренхиматознойй-субарахноидальное кровоизлияние. При люмбальной пункции возможна свежая кровь. При люмбальной пункции возможна свежая кровь.

Субарахноидальное кровоизлияние - Причины : врожденная или приобретенная аневризма чаще в каротидном бассейне. - Причины : врожденная или приобретенная аневризма чаще в каротидном бассейне. Клиника Клиника Острое начало- общемозговые симптомы: сильная головная боль с иррадиацией в глазницы, головокружение, рвота, потеря сознания + вегетативные симптомы: гиперемия лица + очаговые симптомы: менингеальные знаки, эпилептические припадки и др. Острое начало- общемозговые симптомы: сильная головная боль с иррадиацией в глазницы, головокружение, рвота, потеря сознания + вегетативные симптомы: гиперемия лица + очаговые симптомы: менингеальные знаки, эпилептические припадки и др. При люмбальной пункции –повышенное давление ликвора и свежая кровь При люмбальной пункции –повышенное давление ликвора и свежая кровь

Нейрохирургическое вмешательство. Оперативное вмешательство при внутримозговой гематоме сводится к удалению излившейся крови и созданию декомпрессии. Удаление гематомы после внутримозгового кровоизлияния, если она локализована в доступном участке мозга (например, в мозжечке, скорлупе, таламусе или височной доле), может спасти жизнь больного. Операция показана как можно раньше (24-48 часов) при разрывах аневризмы, если состояние больного не улучшается и появляются признаки вклинения. Основная операция клипирование шейки аневризмы или, реже, экстракраниальная окклюзия внутренней сонной артерии.

Нейрохирургическое вмешательство. При хирургическом лечении гематомы летальность по сравнению с консервативной терапией снижается с 80% до 5040%. Компьютерная томография головного мозга. Гипертензионная субкортикальная гематома в правой лобной доле Компьютерная томография головного мозга того же больного через 4 дня после операции удаления внутримозговой гематомы правой лобной доли

Восстановительное лечение. Восстановительная терапия проводится длительно и на всех этапах лечения, но особенно большое значение она имеет после острого периода инсульта. Лечебная физкультура сочетается при этом с физиотерапией, точечным и классическим массажем, иглорефлексотерапией, электростимуляцией, магнитотерапией. Необходима трудотерапия обучение навыкам самообслуживания, работа на учебно-тренировочных стендах и трудовых тренажерах. Эффективна психотерапия: индивидуальная, групповая, семейная; рекомендуются аутогенные, адаптативные тренировки и др. У лиц с нарушениями речевых функций обязательны логопедические занятия.

Подтипы и шемического инсульта Атеротромботический (36%) Лакунарный (29%) ? Другие и неопределенные (8%) Кардиоэмболический (27%)

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ Лакунарный Обширный

Стратег и я перви ч но й проф и лактики и нсульт а определение факторов риска мозгового инсульта определение факторов риска мозгового инсульта коррекция факторов риска коррекция факторов риска антитромбоцитарные препараты антитромбоцитарные препараты оральные антикоагулянты (варфарин) оральные антикоагулянты (варфарин) употребление статинов употребление статинов каротидная эндартеректомия каротидная эндартеректомия информированность населения о симптоматике инсульта и его последствиях информированность населения о симптоматике инсульта и его последствиях

Стратегия вторичной профилактики инсульта определение подтипа первого инсульта или ТИА (механизма развития) определение подтипа первого инсульта или ТИА (механизма развития) коррекция факторов риска - нормализация артериального давления коррекция факторов риска - нормализация артериального давления применение антитромбоцитарных препаратов применение антитромбоцитарных препаратов применение антикоагулянтов у больных с кардиоэмбоическим инсультом применение антикоагулянтов у больных с кардиоэмбоическим инсультом статины статины каротидная эндартерэктомия каротидная эндартерэктомия