Эффективность противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С среди различных групп населения Ямало-Ненецкого автономного округа Главный врач, заслуженный врач РФ, к.м.н. Л.Ю.Волова ГБУЗ «Ямало-Ненецкий окружной Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» г.Салехард 2014 г.

При вирусном гепатите С (HCV), прежде считавшемся неизлечимым заболеванием, современная ПВТ позволяет добиться эрадикации вируса, предотвратить развитие тяжелых осложнений (цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома) и сохранить трудоспособность 40-60% пациентов. На протяжение многих лет в основе лечения HCV лежала монотерапия интерфероном альфа. Современная ПВТ представляет собой комбинированную терапию пегилированным интерфероном и рибавирином согласно рекомендациям Американской и Европейской ассоциаций по изучению болезней печени. При этом цель лечения определяется как достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО).

УВО- длительное (не менее 6 месяцев) после окончания курса ПВТ отсутствие определяемого уровня вируса в крови. УВО сопровождается нормализацией биохимических показателей, улучшением гистологической картины в печени (уменьшение индекса гистологической активности и снижение индекса фиброза), повышением качества жизни больного.

1 группа: 84 пациента, инфицированные ВИЧ, с активной формой ВГС: За период гг. в ГБУЗ ОЦ СПИД на ПВТ хронического вирусного гепатита С были отобраны 225 пациентов, из них по контингентам: Половой состав Возрастной состав Распределение по генотипу Схемы ПВТ

2 группа: 73 медицинских работника с хроническим вирусным гепатитом С. Половой состав Возрастной состав Распределение по генотипу Схемы ПВТ

3 группа: 68 пациентов, состоящих на «Д» учете в КДК округа с диагнозом хронический ВГС Половой состав Возрастной состав Распределение по генотипу Схемы ПВТ

Для лечения больных хроническим вирусным гепатитом С использовались следующие лекарственные препараты: интерфероны: интрон А, роферон, интераль, альфаферон, альтевир, пегилированные интерфероны: пегасис, пегинтрон в различных дозировках (150,120,80 мкг), Рибавирин. Специалистами ГБУЗ ОЦ СПИД проведен анализ эффективности ПВТ среди различных групп населения.

Эффективность ПВТ среди ВИЧ-инфицированных в зависимости от схемы лечения (чел.) При включении в схему противовирусной терапии хрон. ВГС пегилированных интерферонов у ВИЧ инфицированных пациентов отмечается: увеличение числа пациентов с УВО на терапию на 9,9%. снижение 2,3 раза процента лиц, не ответивших на терапию процент лиц с зарегистрированным рецидивом заболевания после ПВТ существенно не изменился

Эффективность ПВТ среди медицинских работников в зависимости от схемы лечения (чел.) При включении в схему противовирусной терапии хрон. ВГС пегилированных интерферонов у медицинским работников отмечается: увеличение числа пациентов с УВО на терапию на 17,3% снижение в 2,6 раза процента лиц, не ответивших на терапию процент лиц с зарегистрированным рецидивом заболевания после ПВТ снизился в 2,1 раза

Эффективность ПВТ среди диспансерной группы в зависимости от схемы лечения (чел.) При включении в схему противовирусной терапии хрон. ВГС пегилированных интерферонов у лиц диспансерной группы отмечается: увеличение числа пациентов с УВО на терапию на 29,5% снижение в 3,2 раза процента лиц, не ответивших на терапию процент лиц с зарегистрированным рецидивом заболевания после ПВТ снизился незначительно (2,3%)

Эффективность ПВТ хронического ВГС у ВИЧ-инфицированных в зависимости от генотипа вируса и схемы лечения (чел.) Генотип Количество пациентов (чел.) УВОНе ответили Рецидив Не обследованы ИНФ+ рибавирин 3, ,0%2 - 10,0%3 - 15,0%1 - 5,0% ,6%4 - 26,7% 0 ИНФ Пег ИНФ + рибавирин 3, %00 0 Пег. ИНФ + рибавирин 3, ,8% ,1% ,9%3 - 14,3%5 - 23,8%0 Эффективность противовирусной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов с генотипами 2,3 ВГС выше чем при инфицировании генотипом 1 ВГС при схеме лечения интерферонами короткого действия на 23,4% при схеме лечения пегилироваными интерферонами на 11,9% Эффективность противовирусной терапии у ВИЧ-инфицированных с генотипом 1 ВГС выше на 15,3% при использовании в схеме лечения пегилированных интерферонов процент пациентов, не ответивших на ПВТ снизился на 12,4%

Эффективность ПВТ хронического ВГС у медицинских работников в зависимости от генотипа вируса и схемы лечения (чел.) Генотип Количество пациентов (чел.) УВОНе ответили Рецидив Не обследованы ИНФ+ рибавирин 3, ,3%3 - 25,0% ,7% ,5%2 - 22,2%1 - 11,1%2 - 22,2% ИНФ Пег ИНФ + рибавирин 3, ,0% ,8%1 - 14,3%2 - 28,6% ,3% Пег. ИНФ + рибавирин 3, ,8% ,6% ,0%4 - 20,0%1 - 5,0%2 - 10,0% Эффективность противовирусной терапии у медицинских работников, инфицированных 2,3 генотипами ВГС, выше чем при инфицировании генотипом 1 ВГС при схеме лечения интерферонами короткого действия на 13,8% при схеме лечения пегилироваными интерферонами на 8,8% Эффективность противовирусной терапии у медицинских работников, инфицированных генотипом 1 ВГС, выше на 20,5% при использовании в схеме лечения пегилированных интерферонов

Эффективность ПВТ хронического ВГС у пациентов диспансерной группы в зависимости от генотипа вируса и схемы лечения (чел.) Генотип Количество пациентов (чел.) УВОНе ответили Рецидив Не обследованы ИНФ+ рибавирин 3, ,8%4 - 25,0%2 - 14,3% ,6%4 - 57,1% ,3% ИНФ Пег ИНФ + рибавирин 3, ,0% Пег. ИНФ + рибавирин 3, ,2%1 - 4,8% ,0% ,2%4 - 17,4%3 - 13,0%4 - 17,4% Эффективность противовирусной терапии у пациентов диспансерной группы, инфицированных 2,3 генотипами ВГС, выше чем при инфицировании генотипом 1 ВГС при схеме лечения интерферонами короткого действия на 14,2% при схеме лечения пегилироваными интерферонами на 24,0% Эффективность противовирусной терапии у пациентов диспансерной группы, инфицированных генотипом 1 ВГС выше на 23,6% при использовании в схеме лечения пегилированных интерферонов процент пациентов, не ответивших на ПВТ, снизился на 39,7%

Эффективность ПВТ хронического вирусного гепатита «С» в зависимости от генотипа вируса и схемы лечения При инфицировании 2,3 генотипами ВГС эффективность противовирусной терапии увеличилась на 16,8% - 16,7% - 15,2% соответственно схемам лечения. При включении в схему противовирусной терапии хрон. ВГС пегилированных интерферонов, эффективность лечения увеличилась на: 15,9% у лиц, инфицированных 2,3 генотипами ВГС 17,5% у лиц, инфицированных 1 генотипом ВГС

Тактика ПВТ хронического ВГС определяется скоростью вирусного ответа («тактика определяемая ответом»). Главными прогностическим фактором успеха терапии является достижение быстрого вирусологического ответа (БВТ) при использовании количественного метода ПЦР с чувствительностью 50 коп.\мл. Достижение БВО является предиктором наступления УВО, независимо от генотипа вируса и используемых режимов лечения. В представленном анализе эффективности ПВТ видно, что УВО достигается не всегда. Кроме того, среди пациентов, прошедших курс стандартной ПВТ, имеются рецидивы заболевания.

Существуют факторы, влияющие на прогноз эффективности лечения: Со стороны больного: возраст, пол, масса тела, фиброз (при уровне фиброза METAVIR F0-2 вероятность развития УВО в 3 раза выше, чем у пациентов с F3-4), вирусная нагрузка (при вирусной нагрузке

Последние исследования показали, что особое влияние на результат лечения оказывают генетические факторы, особенно полиморфизм гена интерлейкина 28В (iL28B). Интерелейкин 28В является представителем интерферонов лямбда, или интерферонов 3 типа, обладающих сильным противовирусным действием и подавляющим репликацию ВГС. Изучены полиморфизмы гена интерлейкина 28В, связанные с УВО. При определенных генотипах достижение УВО достигается в 2 раза чаще.

Для оценки прогноза чаще всего используются два основных полиморфизма -rs rs В зависимости от нуклеотидов в этих локусах выделены аллели: С (цитозин), Т (тимин),G (гуанин) - и соответствующие генотипы: для аллели rs СС, СТ, ТТ для аллели rs ТТ, ТG, GG Благоприятными аллелями являются rs CC и rs ТТ, отвечающие за получение ответа на ПВТ. Все другие генотипы определяют отрицательный прогноз. Определение полиморфизмов интерлейкина 28В позволяет прогнозировать вероятность достижения УВО с чувствительностью более 60% и специфичность более 80%

На базе референс-лаборатории ГБУЗ ОЦ СПИД с 2014 г. проводятся исследования на полиморфизм гена интерлейкина 28В у больных ВГС с целью прогнозирования исходов ПВТ и выработки тактики её проведения. Ф.И.О. Пациент 2 Дата рождения Пол ж Диагноз Хр. ВГС к -113 Место жительства Ноябрьск Дата РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ: no SNP rs обнаружен генотип ТТ (+) no SNP rs обнаружен генотип СТ (-) Прогноз: сомнительный ~30% Ф.И.О. Пациент 1 Дата рождения 29,10,83 Пол м Диагноз Хр. ВГС 113 Место жительства Салехард Дата РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ: no SNP rs обнаружен генотип ТТ (+) no SNP rs обнаружен генотип ТТ (-) Прогноз: сомнительный ~30% Ф.И.О. Пациент 3 Дата рождения Пол ж Диагноз Хр. ВГС 113 Место жительства Ноябрьск Дата 06,03,14 РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ: no SNP rs обнаружен генотип ТG (-) no SNP rs обнаружен генотип СТ (-) Прогноз: неблагоприятный Ф.И.О. Пациент 4 Дата рождения Пол М Диагноз Хр. ВГС к -113 Место жительства Ноябрьск Дата РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ: no SNP rs обнаружен генотип ТТ (+) no SNP rs обнаружен генотип СТ (-) Прогноз: сомнительный ~30%

Наибольшее значение полиморфизм iL28B имеет при инфицировании 1 субтипом ВГС. На основании этого рекомендуется следующий алгоритм обследования при подготовке к лечению. Качественное определение HCV Определение вирусной нагрузки Определения типа вируса Высокая вероятность эффективности терапии Высокая вероятность устойчивости к терапии rs rs C/Т, Т/Т G/Т,G/G C/С Т/Т Определение генотипа пациента по IL28 Генотип 1 Генотип 2,3

Выводы: Современная противовирусная терапия хронического гепатита С представляет собой комбинированную терапию пегилироваными интерферонами и рибавирином, что позволяет добиться успеха (устойчивого вирусологического ответа) у % пациентов Определение полиморфизма гена интерлейкина 28В и учет других неблагоприятных факторов прогноза противовирусной терапии позволяет искать пути повышения эффективности лечения сразу при назначении терапии. Это важный шаг к индивидуализированной противовирусной терапии. Определение генотипа пациента по интерлекину 28В может изменить алгоритм принятия решения о лечении путем изменения длительности как стандартного курса терапии, так и длительности тройной терапии ХГС.

Численность пациентов, получающих противовирусную терапию хронического вирусного гепатита «В», «С» в 2014 г. На получают противовирусную терапию хронического вирусного гепатита «В», «С» следующие контингенты пациентов: ВИЧ-инфицированные – 134 чел, из них хрон. ВГВ – 3 чел Медицинские работники – 18 чел, из них хрон ВГВ – 5 чел. Больные диспансерной группы -185 чел, из них хрон ВГВ – 10 чел. Итого – 337 чел, из них хрон. ВГВ – 18 чел. Для продолжения курса лечения указанным категориям больных, требуется, с учетом наличия в ОЦ СПИД, следующее количество препаратов: Пегасис 180 млг/0,5 мл – 2937 упаковок. Пегинтрон 150 млг/0,5 мл упаковок. Роферон-А 3 млн/гр – 960 упаковок. Бараклюд 0,5 мл – 110 упаковок. Бараклюд 10 мл – 80 упаковок. В листе ожидания терапии состоит 937 больных хроническими вирусными гепатитами