Лучевые методы диагностики Подготовка слайдов: Доцент клиники урологии УО «ВГМУ» Жебентяев А.А. 2007

ИСТОРИЯ ОТКРЫТИЯ И АКТУАЛЬНОСТЬ - В 1896 г. К. Рентген открыл Х-лучи; - В 1920 г. больных сифилисом лечили KI и при рентгеноскопии у них были замечены «тени почек» с этого момента стали развиваться исследования с РКС; - Наибольшее количество рентген-энергии использовалось до недавнего времени (появление УЗИ, МРТ, современная эндоскопия) в урологии; - Без цистоскопа, рентген – аппарата и контрастных средств нет урологии! - Спектр применения рентген-исследований в настоящее время сужен, практически не выполняется ангиография.

Экскреторная урография (ЭУ)

ПОКАЗАНИЯ -гематурия; - susp. на онкоурологические заболевания; - susp. на некроз почечных сосочков; - наблюдение за онкоурологическими больными; - выбор метода эндоскопического вмешательства; - контроль в послеоперационном периоде после урологических манипуляций; - осложненные или редкие инфекции мочевых путей (включая туберкулез); - диагностика МКБ (сочетание с УЗИ и КТ).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ - Абсолютных противопоказаний нет; ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ - подтвержденная аллергическая реакция на РКС (исключая тошноту, рвоту или обморок). РКС можно вводить только по серьезным показаниям с использованием низкоосмолярных РКС и премедикацией глюкокортикоидами и Н1-блокаторами; - миеломная болезнь (осаждение в почках комплексов РКС с белком в может приводить к олигурии). Профилактика – обильный приём жидкости и использование низкоосмолярных РКС.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ - Почечная недостаточность (если креатинин > 2 мг/дл РКС не применяют, в этом случае диагностическая ценность низкая, вероятность нефротоксичности высокая). Используют УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфию, ретроградную урографию); - Водно – электролитные нарушения. При тяжелом обезвоживание и выраженных электролитных расстройствах, застойной сердечной недостаточности после урографии высока вероятность развития олигурии. После устранения нарушений можно вводить РКС.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ - Повторное введение контраста. При в/венном введении РКС в течение 2-х и более дней возникает опасность развития инфаркта почки. Интервал между любыми рентген-контрастными исследованиями должен быть не менее 24 часов! В промежутках проводится активная гидратация; - Беременность. При беременности рентген-исследования проводятся в крайних случаях; - Диабетическая нефропатия.

Рентгеноконтрастные вещества (см. презентацию)

МЕТОДИКА экскреторной урографии

1. Подготовка и выполнение процедуры: - ограничение бобовых, салатов, хлеба, молока, овощей за 1-2 суток; - не есть после накануне и ограничение потребления жидкости на ночь перед исследованием повышение накопления контраста в почках (кроме детей); - тщательная очистка толстой кишки (слабительные – 2 дня накануне или клизмы накануне и утром в день исследования); - у лежачих больных – установка газоотводной трубки или желудочный зонд; - исследование проводится натощак (иногда возникает рвота); - после исследования выпить 1-2 ст. воды.

1. Продолжение: - нельзя ограничивать приём жидкости при плазмоцитоме, сахарном диабете, полиурии и олигурии, подагре, тяжелым больным, грудным и маленьким детям; - при повышенном возбуждении и страхе транквилизаторы; - нагрев контраста способствует его лучшей переносимости и уменьшению вязкости; - соблюдение техники в/венного введения; мин. наблюдение за больным (90% всех тяжелых осложнений); - при феохромоцитоме вводятся альфа – адреноблокаторы.

2. Обзорная рентгенография почек, мочеточников, мочевого пузыря: - важный этап любого рентгенологического исследования органов МВС; - если на обзорной урограмме видны следы бария или скелет плода, дальнейшее исследование не проводится.

Дифференциальная диагностика теней, подозрительных на RTG-контрастные камни

3. Введение контраста: - можно вводить болюсно, медленно струйно, капельно (меньше поб. эф.). Оптимально – 2-3 мин. или 20 мл. в мин. - высокоосмолярные РКС вводятся в количестве мл. (до 1-1,5 мл. на кг. веса), для выполнения инфузионной урографии на мл. физ. раствора или 5% глюкозы; - Дети: 1-2 мл/кг, в среднем 8-20 мл.; - низкоосмолярный контраст (ОМНИПАК) обычно вводят в количестве мл.; - Больным с ожирением или пожилые со сниженной СКФ 150 мл. контраста;

4. Выполнение рентгенограмм: в/венное введение контраста через 1 мин. определяются тени почек (нефрограмма) через 3-10 мин. чашечно – лоханочная система (пиелограмма) через мин. мочеточники через 15 мин. мочевой пузырь (цистограмма) + снимок после мочеиспускания. - У пожилых снимки делают позже; - У детей первый снимок через 2-3 мин; - При ХПН, отсутствии функции почки (гидронефроз…) снимок делается через мин. и позже.

5. Варианты ЭУ: - неотложная урография при подозрении на почечную колику (на поздних урограммах определяется стаз контраста выше обструкции) и травма почки (нарушение функции, тень гематомы, экстравазация контраста). Качество урограмм невысокое (лучше КТ). - фармакоурография с фуросемидом 40 мг. Показание: выявление интермиттирую- чего гидронефроза (при форсированном диурезе возникают боли и пиелоэктазия), а при обычной ЭУ (с ограничением жидкости)обструкция не выявляется.

Ретроградная пиелоуретерография (РУ)

ПОКАЗАНИЯ - диагностика поражения мочеточника и ЧЛС, которые не обнаруживаются при экскреторной урографии; - визуализация ЧЛС и мочеточников в случаях, когда экскреторная урография противопоказана (азотемия, тяжелые аллергические реакции в анамнезе); - уточнение топографии мочевых путей перед проведением эндоскопических вмешательств; - визуализация культи мочеточника.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ - нелеченная инфекция мочевых путей в анамнезе; - невозможность или нежелательность цистоскопии (после недавней операции на уретре или мочевом пузыре); - выраженное увеличение предстательной железы с изгибами мочеточников;

МЕТОДИКА ретроградной урографии

1. Цистоскопия (см. слайды); 2. Введение в устье мочеточника катетера 5, его продвижение до лоханки (25-27 см.); 3. Обзорная урография с катетером; 4. Введение РКС; 5. Выполнение рентгенографии или рентгеноскопии выявление плохо контрастированных участков ЧЛС и мочеточника; 6. Удаление катетера и выполнение урограмм выявление обструкции.

ОСЛОЖНЕНИЯ 1. инструментальная перфорация мочеточника экстравазация РКС не вызывают тяжелых осложнений, в редких случаях требуется дренирование; 2. Восходящий пиелонефрит, бактериемия и сепсис, риск увеличивается при наличии обструкции и нелеченной ИМП; 3. возможны аллергические реакции (реже, чем после ЭУ).

Антеградная пиелография

ПОКАЗАНИЯ - визуализация ВМП, места и причины обструкции, когда результаты экскреторной урографии плохие, а провести ретроградную урографию невозможно (например изгиб мочеточника); - уточнение места или причины обструкции ВМП при сомнительных результатах других методов (УЗИ, КТ, МРТ); - для оценки уродинамики ВМП (проба Уайтейкера).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ - нелеченная инфекция мочевых путей в анамнезе; - распространенные гнойничковые поражения поясничной области или нижней части брюшной стенки; - нерасширенная ЧЛС относительное противопоказание.

МЕТОДИКА антеградной урографии

«дефект наполнения» - рентген негативный камень

1. чрескожная пункция почечной лоханки специальными иглами под 12 ребром – под контролем УЗИ или рентгеноскопии; 2. введение РКС и выполнение снимков. Возможно заполнение ЧЛС через нефростому или пиелостому.

ОСЛОЖНЕНИЯ 1. прокол иглой прилежащих анатомических структур (артерии и вены, печень и селезенка, брюшина). Осложнения как правило не развиваются; 2. Экстравазация контраста; 3. Гематурия, гематома обычно устраняются консервативными методами; 4. Острый пиелонефрит.