Кафедра нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО Тема: «Методы диагностики когнитивных функций» лекция 5 по дисциплине Клиническая нейропсихология для студентов 3 курса, обучающихся по специальности – Клиническая психология (очная форма обучения) Ассистент Швецова И.Н. Красноярск, 2014

План лекции Актуальность темы Нейропсихологические синдромы при поражении затылочных долей Нейропсихологические синдромы при поражении теменных долей мозга Нейропсихологические синдромы при поражении правых височных отделов мозга. Методы диагностики Нейропсихологические синдромы при поражении левых височных отделов мозга. Методы диагностик Нейропсихологические синдромы при поражении лобных отделов мозга. Методы диагностики Синдром поражения гипоталамо-диэнцефальной области мозга. Методы диагностики Выводы

Актуальность В клинической неврологической практике часто встречаются нарушения высших мозговых функций, такие как различные виды апраксий, афазий, агнозий и другие когнитивные нарушения (памяти, внимания, мышления и т.д.), приводящие к социальной дезадаптации, профессиональной непригодности, депрессии и значительному снижению качества жизни больных. Изучение особенностей нарушений высших мозговых функций и выявление данных расстройств в клинической практике является актуальной проблемой и играет важную роль в проведении лечебно – экспертной работы и должны учитываться для разработки программ нейрореабилитации

Зрительный анализатор

Агнозии – нарушения различных видов восприятия, возникающие при поражении коры больших полушарий и ближайшей подкорки при сохранности элементарных функций анализаторов.

Когда зрительная информация, получаемая ганглиозными клетками сетчатки, передается первичной зрительной коре, она распределяется там в соответствии с локализацией ее источников в сетчатке. Образы, воспринимаемые в районе центральной ямки - в зоне максимальной плотности палочек и наивысшей остроты зрения, - проецируются на значительно большую область зрительной коры, чем образы, воспринимаемые периферией сетчатки (по Ф. Блуму, А. Лейзерсону, Л. Хофстедтеру, 1988)

Виды зрительных агнозий Виды зрительных агнозий: Предметная агнозия Оптико-пространственная агнозия Буквенная агнозия (символическая) Цветовая агнозия Симультанная агнозия Лицевая агнозия

Предметная агнозия Возникает при поражении 18, 19 полей (нижняя часть затылочной области). В грубых случаях при двусторонних поражениях. Больной видит как будто все (поля, цветоощущение и т.д.), но он не узнает предметы. На ощупь может назвать. Ведут себя как слепые: ощупывают предметы, ориентируются по звукам. Менее грубые случаи:по картинкам не может узнать изображенные предметы или не может выполнить сенсибилизированные пробы (перечеркнутые контурные изображения), фигуры Поппельрейтора (фигуры наложены друг на друга – Больные не могут вычленить предметы), проба, когда Больной должен узнать в недорисованных рисунках предметы.Легкие нарушения: увеличиваются пороги узнавания. Фрагментарность и вычленение отдельных признаков предмета, которых недостаточно для идентификации объекта (ключ – нож). Левое полушарие поражено: ошибки по типу перечисления деталей. Правое полушарие: отсутствие самого акта идентификации (нет целостной картины).

Оптико-пространственная агнозия Поражение верхней части 18, 19 полей (верхний затылок). Грубые случаи: нарушение ориентации пространственных признаков изображенных объектов, зрительно воспринимаемых. Нарушена ориентировка в пространстве (нарушается система координат). Нарушается ориентировка в сторонах света, не понимают, где верх – низ. В менее грубых случаях Больного путает лево – право. Если нарушено правое полушарие, то нарушается одностороннее левостороннее игнорирование; человек не может рисовать, не может передать признаки предмета. Возникают сложности в быту. Нарушается чтение и письмо. Пробы: в беседе, рисунок обуви (где правый, где левый), определение времени по часам, копирование (дается участок карты – какой правильный). Если примешиваются практические нарушения, то здесь идут нарушения праксис позы. Апрактоагнозия – сочетание двигательных пространственных расстройств со зрительными пространственными расстройствами. Агнозия глубины. Нарушения картографии. Трудности считывания информации.

Буквенная агнозия (символическая) При поражении левого полушария на границе височной и затылочной областей Больного не узнает буквы и цифры (символы). Пространственный фактор может быть сохранен. Могут копировать буквы, но назвать их не смогут. Больные правильно воспринимают предметы, распадается навык чтения

Цветовая агнозия Возникает при поражении затылочной области, более точно сказать трудно. Цветоощущение сохраняется. Больные не могут соотнести цвет с предметом. При предъявлении карточек Люшера, он называет цвета, но если спросить какого цвета апельсин, он не сможет назвать. Они не могут представить себе цвет. У Больного нарушено воображение цветов. У них нарушена категоризация цветов. Корковая слепота на цвета при нарушении цветового поля. Больные не различают цвета вообще. Амнезия на названия цветов

Симультанная агнозия Правостороннее поражение или обе стороны поражены. Затылок ближе к темени. Нарушена симультанность восприятия – нарушено восприятие нескольких предметов одновременно. Возникает атаксия взора – глаза на одном месте (неподвижны). Больные не могут перейти улицу. Страдает восприятие в целом.

Лицевая агнозия Поражение правого полушария (затылок). Потеря способности распознавать реальные лица или их изображения. Грубые случаи: не узнает своего лица, лица родственников, знакомых. Проба: лица известных людей. Легкие случаи: не узнают лица родственников на фотографиях. Может описать отдельные части лица. Нарушено восприятие эмоций, которые считываются по мимике (гнев, радость, страх, испуг, удивление). Редко встречается как отдельное заболевание, входит в другие агнозии

Тактильные агнозии Предметная агнозия (астереогноз) Тактильная агнозия текстуры объекта Пальцевая агнозия Тактильная алексия Тактильная асимболия Соматоагнозия

Предметная агнозия (астереогноз) Поражается нижняя теменная кора. Грубая – при поражении левой коры. Не узнает предметы на ощупь. Проба: мешочек с предметами.Грубые случаи: не может описать признаки предметов (твердый, мягкий и т.д.). Легкие случаи: может описать признаки, но не назовет предмет, пока его не увидит. Ошибочное восприятие

Тактильная агнозия текстуры объекта Нижняя теменная кора. При поражении правого полушария – более грубое. Встречается как самостоятельное расстройство. Больной не может на ощупь определить текстуры объекта (гладкий, шершавый и т.д.). Проба: альбом с квадратиками текстуры

Пальцевая агнозия Возникает при поражении нижней теменной коры правого полушария. Больной не может ориентироваться в своих пальцах (средний, большой, указательный). В грубых случаях даже если видит, не может их назвать. Не может что-либо делать с закрытыми глазами или в темноте

Тактильная алексия Нарушено кожное чтение. Проявляется в виде некоторого нарушения письма. Левосторонне поражение более грубое на тыльной стороне руки пишут буквы

Тактильная асимболия Поражение на уровне нижних отделов теменной коры. Человек не ощупь может описать функции предметов, но не может его назвать. Зрительно более сохранны

Соматоагнозия Верхняя теменная кора правого полушария. Нарушение схемы тела. Пространство узнавания частей тела и их соотношение. Грубые нарушения: не может понять в какой позе он находится. Не может показать части лица. Нарушение ориентации. Левостороннее игнорирование. Ложные соматические образы (чужая рука, большая голова). Не используют левую руку в действиях. Если сказать про левую руку, он будет ее использовать

Тактильные пробы локализация прикосновения (мы дотрагиваемся, а затем Больной должен показать где до него дотронулись) пробы Тойбера (два прикосновения справа и слева) дерматолексия (кожное чтение) на различение острого и тупого

Поражение правых височных отделов Слуховая агнозия Амузия Аритмия Нарушение интонационной стороны речи

Слуховая агнозия. Висок правого полушария. Нарушается опознавание бытовых звуков и шумов. Слух сохранен. Грубые случаи: не может определить элементарные звуки (шаги, шум дождя, звуки животных и др.)

Амузия – нарушение способности узнавать, воспроизводить музыку – набор шумов. Болезненное неприятное переживание

Аритмия – нарушение восприятия разных ритмов. Может возникать при левосторонних поражениях

Нарушение интонационной стороны речи. Нарушение собственной речи и восприятие речи. В грубых случаях: Больной не может различить тональность голоса

Пробы напеть мелодию узнать мелодию отстукивание ритма NB! От простого к сложному.

Поражение левых височных отделов Афазия – системное расстройство различных форм речевой Деятельности, возникающее при локальном поражении левого полушария и ближайшей подкорки Сенсорная афазия (афазия Вернике) Акустико-мнестическая афазия Оптико-мнестическая афазия

Сенсорная афазия (афазия Вернике). Задняя треть верхней височной извилины левого полушария (22 поле). Нарушено восприятие. Фонематический слух страдает. Грубые случаи: не понимают обращенную к ним речь. Воспринимают ее как нечленораздельные шумы. Говорить не могут, нет звукового анализа. Их речь – «словесный салат». Отчуждение смысла слов – перестает стоять образ за данным словом. В норме – если долго повторять слово. Больной заменяет звуки, похожие по звучанию (б-п; в-г). При письме то же самое. Нарушается чтение, письмо, устный счет. Больные общительны (жестикуляция, интонация и т.д.). Лечение:затормозить Больного – первый шаг. Переключить на другие виды Деятельности.

Акустико-мнестическая афазия. Поражение 2-ой височной извилины (средние отделы височной коры мозга). 21, 37 поля. Снижение объема слухо-речевой памяти. Больной не способен удержать даже небольшой материал. Объем памяти снижается до 2 – 3 элементов. Простые короткие фразы Больной может понять. Механизм: влияние интерференции (какой-то помехи). Повышено ретро- и проактивное торможение следов памяти. Ретро- последующая информация выталкивает предыдущую. Проактивное – старая информация заполняет все пространство. Вербальная парафазия – замена в речи слова. Письмо, чтение сохранны при небольшом объеме. Феномен отчуждения смысла слов, трудности понимания длинных фраз, поиск нужного слова, связь между образом и словом – вербальная парафазия.

Оптико-мнестическая афазия. Поражение нижневисочно-затылочных отделов мозга на границе с 18, 19 полями. Нарушение зрительно-предметных образов, предметной отнесенности. Нарушен процесс опознания предмета, трудности номинации. Сложно назвать предмет. Постоянный поиск нужного слова. Феномен отчуждения смысла слов, но в меньшей степени, чем в предыдущих случаях. Пропуск существительных. Понимание речи более сохранно.

Большой мозг (cerebrum)

Базальные ганглии

Префронтальные отделы Страдает программирование и контроль. Нарушение общего поведения. Нарушен внутренний план деятельности. Нарушены мотивация и план действий. Нарушена произвольная регуляция поведения. Нарушение эмоциональной сферы (эйфория, благодушие; левостороннее – тревога, депрессия). Наступает адинамия познавательной деятельности – динамическая сторона. Это ригидность, трудность переключения с одной работы интеллектуальной деятельности на другую, потеря цели. Псевдоамнезии. Регуляторная апраксия. Динамическая афазия

Премоторные отделы 2 синдрома: Синдром поражения верхних отделов. Поражается модально-специфический фактор, обеспечивающий корковую организацию движений. Верхний премоторный синдром. Кинетическая апраксия. Двигательное невнимание (с одной стороны тела – левой). Инертность двигательных процессов. Синдром поражения нижних премоторных отделов. Кинетическая апраксия. Инертность. Нарушение речи (эфферентная моторная афазия, динамическая афазия)

Синдромы афазии при поражении лобных отделов Афазия - нарушение речи, возникающее при поражении левого полушария (у правшей) и представляющее собой системное расстройство различных форм речевой деятельности. Эфферентная моторная афазия (афазия Брока). Динамическая афазия.

Эфферентная моторная афазия (афазия Брока). Поражение 44 поля – нижние отделы премоторных областей лобной доли. Нарушение кинетической стороны речи. Грубые случаи: нечленораздельные звуки, в речи остается эмбол (речевой стереотип), который остается и произносится постоянно (м.б. ругательное слово). Больной слышит, что говорит что-то не то. Пытается эмболом выразить все. Легкие случаи: могут произносить слоги, но не могут выражаться. Персеверации – постоянный повтор. Фразы в речи – вещь недоступная. Основное нарушение: кинетический фактор (плавное переключение). Оттормаживание и актуализация последующего. Для плавной речи. Правильная временная последовательность движений. Возникают нарушения в автоматизации речи. Аграмматизм, выпадение глаголов (телеграфный стиль). Человеком это осознается. Лечение: фаза растормаживания – первая. Вторичные нарушения касаются письма, чтения и даже понимания речи. В норме идет артикуляция при письме и чтении. В грубых случаях: понимание речи нарушено из-за нарушения плавного проговаривания.

Динамическая афазия Поражение премоторной зоны (9, 10, 46 поля). Нарушение активной продуктивной речи. Больной может повторить фразу, но самостоятельно выстроить высказывание не может. Пассивная речь – односложные ответы на вопросы, часто эхолалии (повторение последнего слова экспериментатора). Метод написания сочинений. Метод заданных ассоциаций. «Назовите несколько острых предметов». Составление рассказа по картинке. Теряются в основном глаголы. Нарушается предикативность внутренней речи. Штампы речевые (устойчивые выражения) сохраняются.

Нарушение произвольных движений. Проблема апраксии при поражении лобных отделов Апраксии – это нарушение произвольных движений и действий при поражении коры головного мозга, не сопровождающееся четкими элементарными двигательными расстройствами (парезы, параличи, нарушение тонуса и т.д.) Кинетическая апраксия Регуляторная апраксия

Кинетическая апраксия Нижние отделы премоторной области (нижний лоб). Нарушено плавное переключение с одной операции на другую. Элементарные персеверации – начав движение, Больной застревает (повтор операции). Нарушение письма. Осознают свою несостоятельность. Проба: кулак – ладонь – ребро; заборчики

Регуляторная апраксия Префронтальные отделы мозга. Нарушение речевой регуляции. Страдает контроль за протеканием движений и действий. Больной не может справиться с двигательными заданиями. Возникают системные персеверации (повторение всего действия). Сложность усвоения программы. Теряются навыки. Есть шаблоны и стереотипы, которые остаются. Результат с замыслом не сличаются

Интеллектуальная деятельность в стадиях Стадия предварительной ориентировки в условиях задачи Формирование программы алгоритма Непосредственное осуществление различных операций Контроль за промежуточным и конечным результатом Сличение полученного результата с условием задачи

Нарушение мышления при поражениях лобных отделов Динамические нарушения интеллектуальной деятельности: регуляторные и временные (если какая-нибудь стадия растягивается). Если какая-нибудь стадия выпадает - выпадает операция - операциональное нарушение интеллектуальной деятельности. Поражение премоторных отделов. Поражается вербальное и наглядно-образное мышление. На первом месте динамические нарушения интеллектуальной деятельности. Ошибка - стереотипные ответы. Трудности переключения. Сложности ориентировки задания. Инертность интеллектуальной деятельности. Поражение префронтальных отделов. Возникают наиболее грубые изменения интеллектуальной деятельности. Структурного и динамического характера. Нарушается произвольность. Первая стадия - ориентировки отсутствует вообще. Либо сильно сокращается. Это касается наглядно-образного и наглядно-действенного мышления. Больной может не до конца рассмотреть картинку и начать делать. Читает разссказ, при пересказе понимает упрощенно. При контоминации - может смешать его с другим рассказом. Нарушение саой структуры логических связей. При арифметических задачах - упрощение программы. Например из 100 вычесть 17. Больной отвечает: Полевое поведение, что вижу, то вплетаю в свою деятельность. Инертность. Общая интеллектуальная инактивность. Привлечь к интеллектуальной деятельности невозможно

Выводы Нарушения когнитивных функций – причина глубокой инвалидизации пациентов, выживающих после повреждений головного мозга. Методы нейропсихологической диагностики доказали свою валидность в клинике инсультов, черепно-мозговых травм, нейроинфекций, опухолей мозга и др. Нейропсихологическая диагностика позволяет проводить достоверные научные исследования (в том числе и междисциплинарные) и эффективно решать целый ряд важнейших клинических задач

Литература Основная п/п Наименование, вид издания Автор (-ы), составитель (-и), редактор (-ы) Место издания, издатель ство, год Гусев, Е. И. Неврология и нейрохирургия: учебник в 2 т.: 1 т. Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, В. И. Скворцова М.:ГЭОТАР-Медиа, Гусев, Е. И. Неврология и нейрохирургия: учебник в 2 т.: 2 т. Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, В. И. Скворцова М.:ГЭОТАР-Медиа, Клиническая психология Карвасарский Б.Д.СПб.: Питер, Введение в клиническую психологию Сидоров П.И., Парняков А.В.М.: ГЭОТАР-Медиа, Клиническая психологияпод ред. М.Перре, У.Бауманна СПб.: Питер, ИБС КрасГМУ 2. БМ Мед Арт 3. БД Ebsco Дополнительная Электронные ресурсы

Спасибо за внимание!