Центр обучения паллиативной помощи Вопросы психиатрии в паллиативной помощи при ВИЧ/СПИДе

Задачи семинара Научиться отличать реакцию горя от депрессии у пациентов с угрожающими жизни заболеваниями. Перечислить факторы, играющие роль в диагностике депрессии, тревожного расстройства, деменции и делирия. Рассказать об основных методах лечения каждого из этих расстройств. Назвать некоторые вмешательства, применимые при ведении наркологических больных.

С какими психическими расстройствами можно столкнуться, оказывая паллиативную помощь ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом? Реакция горя Депрессия Тревожное расстройство Деменция и СПИД-дементный синдром Наркологические расстройства

Путь от печали до депрессии Печаль Реакция горя или утраты Осложненная реакция горя Клинически выраженная депрессия

Реакция горя Аффект – эмоциональная реакция на весомую утрату. Естественная, присущая каждому реакция. Проявления зависят от культурной среды.

Задачи реакции горя Понять Прочувствовать Приспособиться Вернуться

Лечение реакции горя Выслушать и выяснить, что беспокоит. Объяснить нормальность реакций. Объяснить развитие событий. Укрепить уверенность в собственных силах. Привлечь систему поддержки. Ориентируясь на индивидуальные особенности, поощрять религиозность, соблюдение ритуалов, самовыражение.

Культурные особенности и реакция горя Люди разной культурной принадлежности по- разному выражают горе. Реакция на потерю близкого зависит от системы взглядов. Потребности в поддержке тоже иногда определяются культурными особенностями

Реакция горя и ВИЧ-инфекция Горе вне закона. Многочисленные утраты – их испытывают пациенты, представители изолированных сообществ и ухаживающие за больным лица. Стигматизация, предубеждения, дискриминация порождают чувство вины и стыда.

Осложненная реакция горя Отсроченная, хроническая или до конца не реализованная реакция горя. Риск выше, если: – человек думает, что утраты можно было не допустить; – болезнь затяжная; – делиться переживаниями мешает стигматизация; – отсутствует поддержка. Без лечения может перейти в депрессию.

Горе или депрессия? Реакция горя: Печаль обусловлена утратой – естественная реакция. Имеются соматические нарушения. Способность думать о будущем сохранена. Депрессия: Генерализованная реакция – утрата интересов, чувства удовольствия. Соматические нарушения сочетаются с отчаяньем, чувством вины, суицидальными мыслями. Будущее представляется безрадостным, не интересует.

Горе или депрессия? Реакция горя Связана с развитием заболевания. Способность получать удовольствие сохранена. Способность выражать чувства и смеяться сохранена Депрессия Связана с поздними стадиями болезни, болью. Утрата способности радоваться жизни и получать удовольствие от некогда любимых занятий. Тоска, утрата интересов, отсутствие проявлений чувств

Горе или депрессия? Реакция горя Волнообразное течение. Мысли о смерти пассивны. Чтобы оправиться, достаточно собственных сил, сочувствующего собеседника Депрессия Постоянная, неослабевающая. Серьезные, навязчивые мысли о суициде. Необходимо лечение – медикаментозное, психотерапевтическое

Диагноз депрессии у неизлечимых пациентов Подавленное настроение. Отсутствие чувства удовольствия (ангедония). Плаксивость. Замкнутость. Отсутствие мыслей о будущем. Ощущение безнадежности. Ощущение беспомощности. Ощущение собственной никчемности. Чувство вины. Стойкие мысли о суициде.

Диагноз депрессии у неизлечимых пациентов Другие признаки: упорные боль или другие симптомы (одышка, слабость); чрезмерная сосредоточенность на соматических нарушениях; нежелание сотрудничать с врачом или отказ от лечения; депрессия в анамнезе; аффективные расстройства в семейном анамнезе.

Почему трудно поставить диагноз? Соматическое заболевание сопровождается вегетативными нарушениями, что способствует появлению сходных симптомов. Умирающим свойственно тяжелое психологическое состояние. Предубеждение перед психическими расстройствами – пациент может скрывать симптомы. Врач может избегать обсуждения трудных вопросов, опасаясь нарушить спокойствие пациента.

Самоубийство Риск в целом выше у лиц, страдающих соматическими заболеваниями. По сравнению с населением в целом, у онкологических больных риск повышен в 2 раза. У ВИЧ-инфицированных риск выше в 7-36 раз.

Дополнительные факторы риска самоубийства в конце жизни Новый диагноз (ВИЧ- инфекция) Сопутствующее заболевание Отсутствие возможностей лечения Боль Инвалидность Множественные утраты Социальная изоляция Употребление психоактивных веществ Анамнез психического расстройства Попытка самоубийства в анамнезе Самоубийство в семейном анамнезе

Зачем лечить депрессию? Без лечения депрессия: снижает эффективность анальгетиков; усугубляет другие симптомы; снижает качество жизни; не дает общаться, выйти из депрессии; причиняет душевные страдания близким; повышает риск самоубийства.

Лечение депрессии Если пациент страдает от боли, назначить анальгетики. Начинать лечение с минимальных терапевтических доз. Внимательно следить за лекарственными взаимодействиями. Внимательно следить за побочным действием психотропных средств.

Лечение депрессии Психотропные средства: ингибиторы обратного захвата серотонина; трициклические антидепрессанты – не очень хорошо переносятся; психостимуляторы – как правило, назначают незадолго до смерти.

В чем польза психостимуляторов для умирающих? Быстро действуют. Усиливают обезболивающий эффект наркотических анальгетиков. Уменьшают сонливость. Повышают умственную работоспособность.

Лечение депрессии Психотерапия: когнитивная поведенческая; проблемно-ориентированная; поддерживающая; межличностная.

Лечение депрессии Психологическая и социальная помощь: оценить возможности коллектива наличие психиатра, социального работника, священника; мобилизовать систему социальной поддержки; поощрять деятельность; просвещать родственников и ухаживающих за пациентом лиц.

Культурные особенности и депрессия Пациенты часто плохо относятся к психиатрическому обследованию. В разных культурных группах существует разный подход к лечению психических расстройств. Пациенты с психическими расстройствами могут испытывать позор и стигматизацию в сообществе – о них думают, что они не способны справиться со своими проблемами или недостаточно верят в Бога.

Частота тревожных расстройств среди ВИЧ-инфицированных Паническое расстройство10,5%n=2854 Невроз тревоги15,8%n=2864 ПТСР42% женщин и 54% страдающих болью Острое стрессовое 31% расстройство Bing, 2001, Arch Gen Psychiatry 58: Martinez, 2002, AIDS Patient Care STDS 16: Koopman 2002, Int J Psychiatry Med 32:

Лечение тревожных расстройств Антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина) Бензодиазепины Психотерапия – поддерживающая – когнитивная поведенческая – диалектическая поведенческая

Диагностика СПИД-дементного синдрома Диагноз исключения. Постепенное ухудшение когнитивных функций. Ухудшение кратковременной памяти. Нарушение концентрации и внимания. Замедление мыслительного процесса.

Диагностика СПИД-дементного синдрома Искажение суждений. Неустойчивость походки, нарушение равновесия. Изменения личности – замкнутость, апатия, расторможенность. Галлюцинации, бред (поздняя стадия). Методы диагностики: люмбальная пункция, КТ, МРТ

Дифференциальная диагностика СПИД-дементного синдрома СПИД-индикаторные заболевания Токсоплазмоз Лимфома ЦНС Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия Цитомегаловирусный энцефалит Криптококковый менингит Прочие заболевания Вирусные и бактериальные инфекции ЦНС Нейросифилис Герпетический энцефалит

Лечение СПИД-дементного синдрома Снижение вирусной нагрузки в головном мозге. Новейшие нейролептики оланзапин, рисперидон. Антидепрессанты – ингибиторы обратного захвата серотонина. Поведенческая терапия. Просвещение родственников: прогноз и оправданные надежды

Диагностика делирия Вновь возникшие: – нарушения сознания и внимания; – нарушение ориентации; – расстройства когнитивных функций или восприятия. Острое начало, волнообразное течение: – сознание то проясняется, то помрачается.

Делирий Поражает 40-60% ВИЧ-инфицированных. Чаще встречается у умирающих. Крайне тяжело переносится пациентами и их близкими. Требует ранней диагностики и решительного лечения. Частые ошибки диагностики: делирий принимают за тревожное расстройство, депрессию, деменцию, психоз.

Распространенные причины делирия Лекарственные средства. Недостаточность функции внутренних органов. Инфекции, лихорадка. Употребление или отмена наркотиков и алкоголя. Травма. Иногда причин несколько.

Лечение делирия По возможности, устранить причину. Ориентировать пациента. Нейролептики, основной препарат – галоперидол. Бензодиазепины способны усугубить нарушение сознания.

Пациенты с несколькими диагнозами Полный психосоциальный анамнез. Коллективная помощь – последовательность и четкое распределение ролей. Доверие должно быть обоюдным. Активное привлечение. Развитие социальной поддержки. Консилиумы.

Употребление наркотиков и лечение боли Не допускать недостаточного обезболивания. Составить письменное соглашение: – один врач выписывает рецепт; – рецепт действителен в одной аптеке; – потерянные или украденные препараты не восполняются. Использовать препараты длительного действия, для чрескожного введения, непатентованные. Привлекать к лечению патронажную сестру. Заранее пересматривать режим терапии, оценивать эффективность лечения

Выводы Реакцию горя, депрессию, тревожные расстройства, деменцию и делирий важно отличать друг от друга и лечить правильно. Депрессия НЕ ЯВЛЯЕТСЯ естественной реакцией на болезнь и приближение смерти. В диагностике и лечении психических расстройств важно учитывать культурные особенности. Добиваться положительных результатов в работе с потребителями наркотиков трудно, но возможно!

Составители Антони Бак, MDдиректор Дж. Рандал Кертис, MD, MPHсодиректор Франсес Петракка, PhD эксперт Лиз Стивенз, MSWменеджер проекта Благодарим д-ра Карину Алдалл, MD, MPH, отдел психиатрии Вашингтонского университета, за помощь в создании модуля. Посетите наш сайт: uwpallcare.org Copyright 2003, Center for Palliative Care Education, University of Washington Проект финансируется Управлением ресурсов и служб здравоохранения США и Фондом Роберта Вуда Джонсона