Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Лаборатория клинической фармакологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета Проблемы безопасности лекарственной терапии Д.м.н., профессор Бурбелло А.Т г.

Традиционные подходы Доклинические исследования Доклинические исследования (НПР у животных) (НПР у животных) Клинические испытания. Выявление неблагоприятных побочных реакций (НПР) Клинические испытания. Выявление неблагоприятных побочных реакций (НПР) Внедрение в клиническую практику и выявление НПР Внедрение в клиническую практику и выявление НПР Регистрация НПР (4 фаза клин. исследований – постмаркетинговая) Регистрация НПР (4 фаза клин. исследований – постмаркетинговая) Приостановление использования препарата Приостановление использования препарата Экономические потери разработчиков препарата Экономические потери разработчиков препарата

знаем все о препарате При получении хороших результатов преклинических исследований При получении хороших результатов преклинических исследований После крупных многоцентровых клинических исследований - на однородной группе пациентов, без факторов риска, использование наиболее эффективной дозы, при соблюдении правил применения препарата После крупных многоцентровых клинических исследований - на однородной группе пациентов, без факторов риска, использование наиболее эффективной дозы, при соблюдении правил применения препарата Вещество становится ЛС и Вещество становится ЛС и внедряется в практику внедряется в практику Постмаркетинговые исследования Постмаркетинговые исследования

знаем все о препарате Данные мета-анализов Полученные от качественно проведенных РКИ Полученные от качественно проведенных РКИ Согласование с базой данных Кокрейн Согласование с базой данных Кокрейн Показано высокая эффективность, прекрасная переносимость, соответствие цены/эффективности Показано высокая эффективность, прекрасная переносимость, соответствие цены/эффективности

Доказательная медицина Уровни доказательности А – многоцентровые, рандомизированные, клинические исследования с однозначными результатами; высококачественный систематический обзор, мета-анализ В – небольшие рандомизированные клинические исследования, большие не рандомизированные клинические исследования С – ретроспективные сравнительные исследования, исследования без контрольной группы, личный опыт экспертов D – веские отрицательные доказательства, чтобы отказаться от применения лекарственного препарата в определенной ситуации

У нас есть доказательная медицина или медицина доказательств И все специалисты должны быть счастливы

От доказательной медицине к медицине надежды Доказательная медицина прежде всего основывается на результатах РКИ или результатах мета-анализа Доказательная медицина прежде всего основывается на результатах РКИ или результатах мета-анализа РКИ обычно проводится на однородной группе пациентов РКИ обычно проводится на однородной группе пациентов

Но Реальная жизнь отличается от клинических исследований Реальная жизнь отличается от клинических исследований Все пациенты разные Все пациенты разные

Что имеем? Препараты при использовании в обычной клинической практике для лечения обычных ( разных ) пациентов могут приводить к разным последствиям Препараты при использовании в обычной клинической практике для лечения обычных ( разных ) пациентов могут приводить к разным последствиям Потому в действительности в обычной врачебной практике риск/польза неизвестны Потому в действительности в обычной врачебной практике риск/польза неизвестны

Многие исследователи-клиницисты, медицину основанную на доказательствах (доказательную медицину) предлагают назвать МЕДИЦИНОЙ ОСНОВАННОЙ НА НАДЕЖДЕ

Требует понимания… Что происходит? Что происходит? Кто болеет? Кто болеет? Кто принимает лекарство? Кто принимает лекарство? С какими последствиями? С какими последствиями? –Положительные –Положительные –Отрицательные Какие затруднения Какие затруднения –Финансовые –Социальные –…..

РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Этап 1: Определить проблему пациента Этап 2: Определить терапевтическую задачу: Что Вы хотите лечить? как только поставлен диагноз и предсказано ожидаемое течение заболевания возникает вопрос Чем лечить?

РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Этап 3: Проанализировать эффективные группы лекарственных средств. Определить приемлемость для пациента (Убедится в эффективности и безопасности препарата)

Критерии оценки при выборе препарата Оценивают: Оценивают: –Адекватность препаратов ведущему патогенетическому фактору –Адекватность доз, режима приема, лекарственной формы, путей введения –Тяжесть состояния и факторы риска –Ограничение использования средств, способных ухудшить состояние больного –Возможные НПР и их предупреждение BMJ 1998;316: ( 16 May ) Daniel Vervloet, Stephen Durham.

Критерии оценки при выборе препарата НПР, зависящие от препарата НПР, зависящие от препарата - Передозировка Токсические реакции связанные с повышенной дозой и/или нарушением экскреции препарата - Передозировка Токсические реакции связанные с повышенной дозой и/или нарушением экскреции препарата –Побочный эффект препарата – неблагоприятный фармакологический эффект в рекомендуемых дозах при монотерапии –Лекарственное взаимодействие - Действие одного лекарства на эффективность и токсичность другого препарата BMJ 1998;316: ( 16 May ) Daniel Vervloet, Stephen Durham.

Критерии оценки при выборе препарата НПР, зависящие от чувствительности пациента (обусловленные индивидуальной чувствительностью пациента) НПР, зависящие от чувствительности пациента (обусловленные индивидуальной чувствительностью пациента) –Лекарственная толерантность Низкий порог чувствительности к нормальному фармакологическому действию препарата –Лекарственная идиосинкразия Генетически детерминированная, качественно ненормальная реакция связанная с метаболизмом или дефицитом ферментов. –Лекарственная аллергия Иммунологическая реакция, характеризуется наличием антител или лимфоцитов при повторном введении препарата протекает более выраженно –Псевдоаллергическая реакция Реакция с некоторыми клиническими проявлениями как аллергическая (в результате высвобождения гистамина), но без специфической иммунологической стадии BMJ 1998;316: ( 16 May )Daniel Vervloet, Stephen Durham.

передозировки Необходимо различать: неблагоприятные побочные реакции и передозировки Необходимо различать: неблагоприятные побочные реакции и передозировки передозировки при остром воздействии лекарственных препаратов (отравлении) передозировки при остром воздействии лекарственных препаратов (отравлении) передозировки, возникающие при фармакотерапии различных заболеваний (изменения фармакокинетики) передозировки, возникающие при фармакотерапии различных заболеваний (изменения фармакокинетики)

передозировки передозировки, при назначении комбинаций лекарственных препаратов (результат взаимодействия лекарств) передозировки, при назначении комбинаций лекарственных препаратов (результат взаимодействия лекарств) передозировки при наличии факторов риска, способствующих проявлению отрицательного действия препаратов в средних стандартных дозах при монотерапии или при комбинации ЛС передозировки при наличии факторов риска, способствующих проявлению отрицательного действия препаратов в средних стандартных дозах при монотерапии или при комбинации ЛС

передозировки терапевтический индекс (соотношение токсического и терапевтического эффектов) терапевтический индекс (соотношение токсического и терапевтического эффектов) Терапевтический индекс указывает границу между терапевтической и токсической дозой. Терапевтический индекс указывает границу между терапевтической и токсической дозой.

Что делать? Для успеха лечения необходимо: Для успеха лечения необходимо: - четкое представление о пациенте - четкое представление о пациенте - четкое представление о тех лекарственных средствах которыми собираемся лечить - четкое представление о тех лекарственных средствах которыми собираемся лечить - регистрация НПР - регистрация НПР

Что делать? В больничных условиях В больничных условиях Введение формуляра (ограничение закупки препаратов) Введение формуляра (ограничение закупки препаратов) Регистрационная карта НПР в каждой медицинской карте стационарного больного Регистрационная карта НПР в каждой медицинской карте стационарного больного

Что даст внедрение формуляра? Закупать ЛС тщательно отобранные экспертным советом Закупать ЛС тщательно отобранные экспертным советом Позволит врачам досконально знать используемые средства, их фармакологические свойства, побочные эффекты Позволит врачам досконально знать используемые средства, их фармакологические свойства, побочные эффекты Ввести регистрацию НПР к препаратам, используемым в клинике Ввести регистрацию НПР к препаратам, используемым в клинике Снизить расходы на лечение Снизить расходы на лечение

благодарю за внимание

Популяции Общая популяция Общая популяция Популяция больных Популяция больных Популяция пациентов по диагнозу Популяция пациентов по диагнозу

Популяции Первичная популяция – в которой проводится РКИ Первичная популяция – в которой проводится РКИ Исследовательская популяция – включенные в РКИ, согласно критериям включения Исследовательская популяция – включенные в РКИ, согласно критериям включения Целевая популяция – достижение положительного результата, цели РКИ Целевая популяция – достижение положительного результата, цели РКИ Сборная популяция – пациенты, которые получали препарат Сборная популяция – пациенты, которые получали препарат

Различные популяции Популяция терапии Целевая популяция Правильное лечение Неправильное лечение Забытая популяция

В лучшем случае: Терапевтическая популяуция Целевая популяция Правильное лечение Забытая популяция

В худшем: Терапевтическая популяция Правильное лечение Целевая популяция Неправильное лечение Забытая популяция

Медицина надежды Мы надеемся, что результаты РКИ в точности продублируются в обычной клинической практике (жизни) Мы надеемся, что результаты РКИ в точности продублируются в обычной клинической практике (жизни) Как можно гарантировать применение данных доказательной медицины? Как можно гарантировать применение данных доказательной медицины? Подтверждать обычной практикой лекарственные эффекты Подтверждать обычной практикой лекарственные эффекты

Фармакоэпидемиология Фармакология Фармакология –Изучает лекарственные эффекты Эпидемиология Эпидемиология –Изучает распределение заболевших и здоровых в популяции Фармакоэпидемиология – применяет эпидемиологические методы для изучения использования ЛС и их эффектов в популяциях