ПОРОКИ СЕРДЦА (стеноз и недостаточность МК, стеноз и недостаточность АК) ПОРОКИ СЕРДЦА (стеноз и недостаточность МК, стеноз и недостаточность АК) доцент каф. ПВБ ОГМУ Коломиец С.Н.

ПОРОКИ СЕРДЦА – ПОРОКИ СЕРДЦА – это врождённые или приобретенные структурные дефекты это врождённые или приобретенные структурные дефекты (клапанного аппарата, подклапанных структур, камер сердца, перегородок, отходящих сосудов, проводящей системы) (клапанного аппарата, подклапанных структур, камер сердца, перегородок, отходящих сосудов, проводящей системы) сопровождающиеся нарушениями гемодинамики и предрасполагающие к развитию : сопровождающиеся нарушениями гемодинамики и предрасполагающие к развитию : - сердечной недостаточности - сердечной недостаточности - нарушению ритма - нарушению ритма - инфекционного эндокардита - инфекционного эндокардита

Пороки сердца Врожденные Приобретенные

Приобретенные пороки сердца Стойкое органическое поражение клапанного аппарата и подклапанных структур различной этиологии, вызывающее нарушение гемодинамики Семантический смысл заболевания заложен в корне слова порок (рок, кор: рок сердца)

Актуальность проблемы Распространенность ППС в мире – 2,5 % (согласно статистике в 2000 г. Ао. порок диагностирован у 2,5 млн., а Митр. порок – у 2,7 млн. жителей США, а к 2030 году эти цифры составят соответственно 4,6 и 4,8 млн.) 2,5 млн., а Митр. порок – у 2,7 млн. жителей США, а к 2030 году эти цифры составят соответственно 4,6 и 4,8 млн.) Диагностика до настоящего времени остается неудовлетворительной В структуре ППС лидируют Ао. пороки (44%), из них АС- 30%, АН – 14%), Митр. пороки – 35% всех ППС (недостаточность МК– 25 %, стеноз МК – 10%), комбинированные ППС – 20 %, пороки ТК – около 1% Митр. пороки – 35% всех ППС (недостаточность МК– 25 %, стеноз МК – 10%), комбинированные ППС – 20 %, пороки ТК – около 1% Ежегодная потребность в хирургическом лечении ППС на Украине составляет операций (V Национальный Конгрес ревматологов Украины) (V Национальный Конгрес ревматологов Украины)

Этиология Дегенеративные изменения клапанного аппарата – 46% всех ППС (кальциноз, липоидоз, миксоматозная дегенерация - чаще поражается АК – 82%) Ревматизм - 42% всех ППС (чаще поражает МК – 78 %) (чаще поражает МК – 78 %) ИЭ – % всех ППС ИБС – % всех ППС Реже – СКВ, РА, склеродермия, сифилис

Основные причины развития пороков сердца - ЭТИОЛОГИЯ Недостаточность клапанов Недостаточность клапанов ВрожденныеРевматизм Инфекционный эндокардит Старческая дегенерация Атероскероз Расширение клапанного кольца Разрыв клапана Повреждение хорд и сосочковых мышц Сифилитический аортит Стеноз клапанного аппарата Врожденные Ревматизм Атеросклероз Старческая дегенерация

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА (НМК) НМК - порок, в результате которого митральный клапан не закрывает полностью атриовентрикулярное отверстие и кровь, во время систолы левого желудочка поступает обратно в левое предсердие (такой обратный ток крови называется регургитацией)

Причины НМК ОРГАНИЧЕСКАЯ НМК – непосредственное поражение МК при: Ревматизм (около 60-70%) Атеросклероз Инфекционный эндокардит Врожденные аномалии (пролапс МК) ОТНОСИТЕЛЬАЯ НМК при : расширение кольца МК при дилатации ЛЖ, расширение кольца МК при дилатации ЛЖ, дисфункция папиллярных мышц, дисфункция папиллярных мышц, отрыв хорд отрыв хорд

Патогенез и изменения гемодинамики при НМК

Клиническая картина (развёрнутая стадия) Жалобы : одышка при небольшой физической нагрузке, сердцебиение, перебои в деятельности сердца, отеки, чувство тяжести в правом подреберье (увеличение печени), редко –боли в области сердца Осмотр : акроцианоз, отеки ног, в легких – картина застоя (ослабление дыхания в нижних отделах, хрипы, усиленный и разлитой верхушечный толчок, со смещением влево, при перкуссии – расширение границ влево и вверх, а позже и вправо, при аускультации - ослабление I тона, систолический шум над всеми точками с максимумом на верхушке пульс и АД обычно не меняются

Клиническая картина в основном представлена Синдромом сердечной недостаточности Синдромом кардиомегалии Синдромом аритмии Проявлениями основного заболевания

Методы исследования - ЭКГ Признаки гипертрофии ЛП (P mitrale) и ЛЖ

ЭКГ –признаки гипертрофии левого желудочка и предсердия

Митральный стеноз (МС) МС - порок сердца, при котором сужение левого предсердно-желудочкового отверстия создает препятствие для поступления крови из левого предсердия в левый желудочек

Клиника МС Клиническая картина митрального стеноза определяется степенью сужения левого предсердно- желудочкового отверстия, величиной градиента давления между левым предсердием и левым желудочком и выраженностью легочной гипертензии. В зависимости от площади митрального отверстия выделяют несколько степеней митрального стеноза: легкий митральный стеноз площадь отверстия от 2,0 см 2 до 4,0 см 2; умеренный митральный стеноз площадь отверстия от 1,0 см 2 до 2,0 см 2; тяжелый митральный стеноз площадь отверстия меньше 1,0 см 2.

Жалобы : одышка и кашель при небольшой физ. нагрузке, сердцебиение, перебои в деятельности сердца, отеки, чувство тяжести в правом подреберье (увеличение печени), редко –боли в области сердца либо между лопатками (при дилатации левого предсердия) Осмотр : акроцианоз (facies mitrales) отеки ног, в легких – картина застоя в малом круге (ослабление дыхания в нижних отделах, хрипы, Пальпация области верхушки сердца в ряде случаев выявляет так называемое диастолическое «кошачье мурлыканье», а при увеличении ПЖ – усиленный, разлитой сердечный толчок, при перкуссии – расширение границ вверх, а позже и вправо, при аускультации - «ритм перепела», диастолический шум с максимумом на верхушке, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии Пульс – pulsus differens

Исследования – рентгенологическое (увеличение контура ЛП, ПП, отклонение пищевода по дуге большого радиуса)

На ЭКГ – очень часто нарушения ритма (фибрилляция предсердий), при сохраненном синусовом ритме – «P-mitrale», признаки гипертрофии правых камер

Наиболее важными диагностическими признаками стеноза МК являются: 1. Гипертрофия и дилатация ЛП и ПЖ, выявляемые при пальпации и перкуссии сердца (усиленные и разлитые сердечный толчок, эпигастральная пульсация, сглаженность талии сердца, смещение вправо правой границы относительной тупости и расширение абсолютной тупости сердца). 2. Мелодия митрального стеноза: хлопающий I тон, акцент и расщепление II тона на легочной артерии, тон открытия митрального клапана и диастолический шум на верхушке сердца с пресистолическим усилением. 3. Клинические признаки застоя крови в малом и большом кругах кровообращения

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛАПАНОВ АОРТЫ недостаточность АК (НАК) НАК – порок, при котором створки полулунного клапана не закрывают полностью аортальное отверстие и во время диастолы происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек.

Этиология НАК ревматический эндокардит, септический эндокардит, атеросклероз, расслаивающая аневризма аорты. травма,сифилис, врожденные пороки клапана аорты,

Клиника НАК Синдром сердечной недостаточности с ощущением выраженной пульсации (особенно лежа на левом боку) Синкопе при нагрузках (потеря сознания при физ. нагрузке) Синдром стенокардии Синдром артериальной гипертензии Синдром аритмии

Осмотр – бледность кожи, «Пляска каротид» - пульсация сонных артерий «Пляска каротид» - пульсация сонных артерий Симптом де Мюссе - ритмичное покачивание головы вперед и назад в соответствии с фазами сердечного цикла; Симптом де Мюссе - ритмичное покачивание головы вперед и назад в соответствии с фазами сердечного цикла; симптом Квинке (капиллярный пульс); симптом Квинке (капиллярный пульс); симптом Ландольфи пульсация зрачков в виде их сужения и расширения; симптом Ландольфи пульсация зрачков в виде их сужения и расширения; Пальпаторно - верхушечный толчок значительно усилен за счет гипертрофии ЛЖ, разлитой (куполообразный) гипертрофии ЛЖгипертрофии ЛЖ Перкуторно определяется резкое смещение левой границы относительной тупости сердца влево. При аускультации - диастолический шум на аорте и в точке Боткина, ослабление II и I тонов сердца Пульс становится скорым, высоким, большим и быстрым (pulsus celer, altus, magnus et frequens) АД – высокое систолическое и низкое диастолическое

Инструментальные исследования

Стеноз АК порок сердца, связанный с сужением устья аорты, что создает препятствие для прохождения крови из левого желудочка в аорту (нагрузка сопротивлением)

Этиология Ревматизм Атеросклероз Врожденные аномалии Инфекционный эндокардит

Клиника порок может длительное время протекать бессимптомно Головокружения либо СИНКОПЕ (особенно при физ. нагрузке); Синдром сердечной недостаточности; Синдром стенокардии

Осмотр - характерная бледность кожных покровов (аортальная бледность), реже – акроцианоз, отеки – редко При пальпации и перкуссии – усиленный и смещенный влево до V-VI межреберья верхушечный толчок, систолическое «кошачье дрожание» во II межреб. справа, При аускультации - грубый интенсивный систолический шум в зоне аускультации аорты (проводится на сосуды шеи) и разнообразные изменения II и I тонов, чаще их ослабление

Инструментальные исследования

Стратегия лечения ППС Хирургическое – основной метод лечения ППС Консервативное : - лечение основного заболевания - профилактика и устранение симптомов СН; - нормализация ритма; - профилактика тромбоэмболических осложнений и ИЭ

Факторы влияющие на развитие СН при ППС 1. ПОРАЖЕНИЕ МИОКАРДА : ПЕРВИЧНЫЕ (миокардиты) ПЕРВИЧНЫЕ (миокардиты) ВТОРИЧНЫЕ (ИБС, кардиосклероз и др.) ВТОРИЧНЫЕ (ИБС, кардиосклероз и др.) 2. ПЕРЕГРУЗКА СЕРДЦА : СОПРОТИВЛЕНИЕМ (стеноз АК) СОПРОТИВЛЕНИЕМ (стеноз АК) ОБЬЁМОМ (недостаточность МК,АК) ОБЬЁМОМ (недостаточность МК,АК) СМЕШАННАЯ (комбинированные пороки) СМЕШАННАЯ (комбинированные пороки) 3. ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ 3. ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ (гипертрофии миокарда, кардиосклероз) (гипертрофии миокарда, кардиосклероз)

ЦЕЛИ консервативной терапии при ППС «… нет медикаментозного лечения, которое продлевает жизнь, и консервативное только облегчает симптомы» ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease Лечение основного заболевания; Профилактика и лечение симптомов СН Профилактика и лечение аритмий; Профилактика тромбоэмболических осложнений; Профилактика ИЭ Профилактика и лечение проявлений коронарной недостаточности

Спасибо за внимание!