Различают острые (непериодические) и хронические (периодические) приступы. Острые судорожные приступы – результат патологических разрядов нейронов мозга. Хронические приступы – результат чрезмерных нейронных разрядов.

Так же различают клонические, тонические и «минимальные» приступы (эквиваленты). Клонические судороги - между сокращениями мышц имеется период расслабления. Тонические судороги - между сокращениями мышц периоды расслабления отсутствуют, отмечается увеличение силы сокращений.

Среди клонических судорог принято выделять следующие типы: Фокальные – повторяющиеся ритмичные сокращения мышц с одной стороны тела Мультифокальные – повторяющиеся ритмичные попеременные подергивания всех групп мышц тела с обеих сторон Миоклонические – внезапные неритмичные сокращения мышц различных групп верхних и нижних конечностей

У новорожденных часто отмечаются миоклонические судороги У детей до 3 лет - как тонические, так и клонические Старше 3 лет – все виды приступов Для подростков характерны генерализованные тонико – клонические и парциальные

Судороги являются симптомом разнообразных патологических состояний, в основе которых лежит нарушение активности клеток головного мозга.

Этиология: Врожденные пороки развития головного мозга Метаболические расстройства: гипокальцийемия, гипогликемия, нарушение ВЭБ; уремия, эклампсия, билирубиновая энцефалопатия, врожденные аномалии обмена веществ (фенилкетонурия, тезаурисмозы) Аномалии сосудов головного мозга (артериовенозная мальформация), внутричерепные и внутримозговые кровоизлияния. Инфекции различной этиологии (бактериальная, вирусная, грибковая и паразитарная)

Этиология: Травмы и объемные образования ЦНС Электротравма и термические повреждения Дегенеративные заболевания мозга (микроцефалия, локальная атрофия) Психиатрические расстройства (вспышки гнева) или нарколепсия Прочие: лихорадка, гипоксия, отравления, передозировка лекарственных средств Идиопатические расстройства

Фебрильные судороги Наиболее частая причина судорог у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет на фоне фебрильной лихорадки, при отсутствии инфекционного поражения ЦНС и других факторов, провоцирующих эпилептические припадки.

Фебрильные судороги Возможны генерализованные тонико – клонические; тонические; клонические, атонические припадки.

Фебрильные судороги Припадок относится к неосложненным, если он: Единичный (1 раз в сутки) Длится менее 30 минут (обычно до 10) Не имеет парциального компонента Возникает в отсутствие метаболических расстройств и инфекционного поражения ЦНС Отсутствие эпилепсии в семейном анамнезе

Фебрильные судороги К осложненным (комплексным, атипичным) припадкам относят: Множественные Продолжительные (более 30 минут) Парциальные ЭЭГ необходима в случае повторных припадков

Фебрильные судороги Назначают жаропонижающие средства и физические методы охлаждения. Противосудорожная терапия проводится при сохраняющемся неврологическом дефиците после прекращения судорог. При повторных приступах хороший эффект дают фенобарбитал и вальроевая кислота. Назначение диазепама снижает риск возникновения припадков на 50%, однако его ПЭ могут маскировать клиническую картину, особенно при менингите. Фенитоин и карбамазепин неэффективны.

Аффективно – респираторные пароксизмы Возникают в первые 2 года жизни В ответ на провоцирующий фактор (боль, гнев, страх, сильная досада) ребенок «заходиться» в плаче, на фоне чего происходит задержка дыхания на вдохе Развивается цианоз, иногда потеря сознания и кратковременные генерализованные судороги Обусловлены гипоксией мозга Противосудорожная терапия неэффективна Необходимо успокоить родителей и объяснить как уберечь ребенка во время приступа

Посттравматическая эпилепсия Возраст до 10 лет Открытая ЧМТ Длительное посттравматическое нарушение сознания Семейная предрасположенность к эпилепсии и гиперсихронизированная активность на ЭЭГ Появление припадков сразу после травмы или в течение первых 4 недель

Обморок Это кратковременная потеря сознания вследствие снижения мозгового кровотока. Продолжительная ишемия мозга может привести к судорогам, особенно при наличии эпилепсии. Основные причины обморока: Полная AV – блокада Жизнеугрожающие нарушения ритма (ЖТ, ФЖ) Синдром каротидного синуса Вазовагальные приступы Стеноз аортального клапана Гипертрофическая кардиомиопатия Противосудорожная терапия не требуется, при нарушениях проводимости сердца она может быть противопоказана.

Хронические приступы судорог Эпилепсия – хроническое заболевание головного мозга, характеризуется повторными припадками в результате чрезмерных нейронных разрядов. В большинстве случаев никакой причины выявить не удается (идиопатическая, первичная или эссенциальная эпилепсия), в 20 % - симптоматическая, органическая, вторичная или приобретенная.

Хронические приступы судорог Возможные причины: Наследственные нарушения метаболизма, дегенеративные заболевания Внутримозговые процессы (сосудистые иди другие врожденные аномалии, опухоли) Травмы (родовая, черепно – мозговая, аноксия) Инфекции или токсические вещества

Хронические приступы судорог Классификация: В зависимости от изменений на ЭЭГ судорожные припадки делят на парциальные и генерализованные. 1. Сложные парциальные (психомоторная, височная эпилепсия) – сочетание с нарушением или потерей сознания. В 50 % предшествует аура (эмоции, боль, слуховые и зрительные галлюцинации). Эпиактивность в височной или лобно – височной областях. Склонны к генерализации. Характерны непроизвольные повторяющиеся движения. 2. Генерализованные припадки – возникновение синхронных разрядов в обоих полушариях. К первичным относят семейные и спорадические синдромы (абсансы). Вторичные развиваются вследствие локального повреждения коры больших полушарий.

Хронические приступы судорог Клонико – тонические (grand mal) – большие эпилептические припадки, начинаются без ауры и очаговых нарушений. Тоническая фаза продолжается менее минуты, в это время отмечается закатывание глаз, тоническое сокращение дыхательной мускулатуры – нарушение вентиляции легких и цианоз. Далее клонические судороги конечностей длительностью до 5 минут, в этот период легочная вентиляция улучшается. Возможны слюнотечение, тахикардия, смешанный ацидоз. После припадка спутанность сознания с последующим сном в течение нескольких часов. Абсансы (petit mal) – возникают после 3 лет. Припадки в виде замирания от 10 до 30 секунд с неожиданными кратковременными отключениями сознания. Могут повторяться в течение суток. Абсансы провоцируются гипервентиляцией или мельканием света. К подростковому периоду в 75% случаев припадки прекращаются, ЭЭГ нормализуется.

Хронические приступы судорог Миоклонические припадки – сопровождаются неожиданными подергиваниями мышц конечностей или туловища без потери сознания. Могут приводить к падению на пол. Встречаются при нарушениях метаболизма, дегенеративных заболеваниях, энцефалитах. Атонические и акинетические – вызывают внезапное резкое снижение мышечного тонуса, в результате чего ребенок падает.

Судорожный статус Характеризуется продолжительностью более 30 минут, либо серией приступов со стойкой потерей сознания. Чаще генерализованные тонико – клонические судороги, сочетающиеся с горизонтальным и вертикальным нистагмом, клоническими подергиваниями глазных яблок. Самые распространенные причины: лихорадка, изменения медикаментозного лечения, метаболические нарушения, гипоксия/аноксия, инфекции ЦНС, травма, цереброваскулярные расстройства.

Судорожный статус Диагностика: Сбор анамнеза: Характер и длительность припадка Семейный анамнез Применение противосудорожной терапии Наличие родовой травмы, ЧМТ Наличие гипертермии, головной боли, стресса, симптомы раздражения мозговых оболочек, недержание мочи, боль в спине (компрессионный перелом), миалгии Отравление Фоновая патология

Судорожный статус Диагностика: Физикальное исследование: ЧСС, АД, температура тела Частота, глубина, ритм дыхания, экскурсия грудной клетки Цвет кожных покровов Признаки травмы (кровоподтеки, отечность тканей, раны), признаки сепсиса (геморрагическая сыпь) Уровень сознания (Глазго), очаговая симптоматика Размеры и реакция зрачков на свет Состояние дисков зрительных нервов Состояние родничков Мышечный тонус и рефлексы Характер припадка

Эпилептический (судорожный) статус Диагностика: Лабораторные исследования: Гликемия, электролиты PH крови и газовый состав ОАК, ОАМ Скрининг на токсические вещества Бактериальные посевы Контроль ферментативной функции печени и почек Серологические исследования При исключении объемного образования, чрезмерного повышения ВЧД и наличии симптомов инфекции ЦНС показана диагностическая пункция субарахноидального пространства.

Судорожный статус Статус – критическое состояние, требующее своевременной терапии. Лечение: Обеспечение безопасности пациента, профилактика травматических повреждений: Не следует крепко держать Укладывают на плоскую поверхность, под голову подкладывают мягкое Если зубы сомкнуты не плотно, между ними прокладывают мягкое для предотвращения прокусывания языка, губ, щек; повреждения зубов Уложить в положение Тренделенбурга и повернуть на бок

Эпилептический (судорожный) статус Лечение: Обеспечение проходимости ВДП, адекватная вентиляция и оксигенация Поддержание сердечной деятельности Быстрейшее купирование клинической и электрической судорожной готовности, предотвращение повторения судорог Выявление и устранение провоцирующих факторов (поддержание температурного гомеостаза, коррекция метаболических сдвигов, гипогликемии) Профилактика развития системных осложнений Мониторинг ЭЭГ, ЭКГ

Судорожный статус Противосудорожные препараты: Бензодиазепины (анксиолизис, седация, снотворное действие, противосудорожный эффект). Применяются в/в, в/м, ректально. Диазепам (реланиум, сибазон) – быстродействующий препарат. Доза 0,1 – 0,2 мг/кг (максимально 10 мг) в/в медленно, скорость не более 5 мг/минуту. Действие через 5 – 10 минут. Продолжительность 2 часа. При отсутствии эффекта 0,2 – 0,4 мг/кг через 10 минут. Доза в/в микроструйной 0,15 – 0,3 мг/кг/час. Лоразепам (ативан) – с более коротким периодом полураспада, продолжительным клиническим действием. Доза 0,05 – 0,2 мг/кг; при неэффективности 0,25 – 0,4 мг/кг. Дормикум (мидазолам). Доза 0,05 – 0,15 мг/кг. Скорость не должна превышать 5 мг/минуту. Осложнения применения бензодиазепинов: Седативный эффект, артериальная гипотензия, угнетение дыхания, мышечная релаксация.

Судорожный статус Натрия оксибутират (гипнотик, противосудорожное действие). Доза 50 – 200 мг/кг в/м, в/в медленно. ПЭ: угнетение сознания, нарушение дыхания, судороги, подергивания языка и конечностей, рвота, гипокалийемия. Фенобарбитал (противосудорожное, седативное действие). Доза насыщения мг/кг/сутки. Поддерживающая 3 – 5 мг/кг/сутки на 2 – 3 приема. Максимальная концентрация в головном мозге через 20 – 60 минут при в/в введении. Если через 30 минут нет эффекта, введение повторяют дважды в той же дозе. ПЭ: артериальная гипотензия, угнетение дыхания и транзиторная гиповентиляция, сонливость, аномалии поведения. Дифенин (фенитоин) – препарат с длительным действием. В сочетании с бензодиазепинами. Доза 15 – 20 мг/кг в течение 20 минут со скоростью не более 1 мг/кг/минуту. ПЭ: острая дегенерация мозжечка, нарушение ритма сердца, артериальная гипотензия.

Судорожный статус Если припадок длится свыше 60 минут или в течение 120 минут отмечается 2 и более припадков необходимо лечение или профилактика отека головного мозга. При неэффективности проводимой медикаментозной терапии показано введение барбитуратов (индукция барбитуровой комы). Тиопентал натрия (гипнотик, противосудорожное действие). Доза 3 – 5 мг/кг в/в медленно, затем в/в микроструйной в титруемой дозировке. ПЭ: аритмия, гипотония, угнетение или остановка дыхания, ларинго - и бронхоспазм, тошнота, рвота, сонливость, головная боль, озноб, сердечная недостаточность. Интубация трахеи, перевод больного на принудительную ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Приподнятый головной конец кровати (угол 30°). Дегидратация (осмодиуретики, салуретики в/в). ГКС?

Целесообразен ЭЭГ – мониторинг для оценки электрической активности нейронов, определения конечной точки лечения (прекращение «электрического status epilepticus»). Каждые 12 – 24 часов делают попытку перехода на предшествующий уровень лечения: отказ от барбитуровой комы и переход на титрование диазепама. При отсутствии судорог в течение 12 часов показан отказ от титрования диазепама.

Терапия хронических приступов: Вальпроевая кислота (депакин, апилепсин, конвулекс). Противоэпилептическое, миорелаксирующее, седативное действие. Доза 15 – 60 мг/кг/сутки в/в, per os. Кратность приема 2 – 3 раза. ПЭ: ЖК – расстройства, тремор, тошнота, прибавка в весе, нарушение функции печени, тромбоцитопения. Карбамазепин (тегретол, финлепсин). Противосудорожное, антипсихотическое, тимолептическое, анальгезирующее действие. Доза мг/кг/сутки. Кратность приема 2 – 3 раза. ПЭ: сонливость, неясность зрения, апластическая анемия, тошнота. Клоназепам (антелепсин). Противосудорожное, анксиолитическое, седативное, миорелаксирующее действие. Доза 0,025 – 0,2 мг/кг/сутки. Кратность приема 2 – 3 раза. ПЭ: сонливость, атаксия, слюнотечение.

Правильной точки приложения коллеги !!!