Лекция ВТОРИЧНЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА Кафедра пропедевтики внутренней медицины и фтизиатрии Доц. Кравченко Н.С.

ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ- ЭТО ФОРМА ТУБЕРКУЛЕЗА, КОТОРАЯ ВОЗНИКАЕТ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЛИМФОГЕМАТОГЕННОГО РАССЕИВАНИЯ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА И ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ДВУХСТОРОННИМ, СИММЕТРИЧНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ В ВЕРХНИХ И КОРТИКАЛЬНЫХ ОТДЕЛАХ ЛЕГКИХ.

ППАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА 1. Наличие в организме очага туберкулезной инфекции. 2. Бактериемия. 3. Гиперсенсибилизация и увеличение проницаемости стенки легочных кровеносных сосудов. 4. Снижение противотуберкулезного иммунитета.

Пути диссеминации 1 – Гематогенный 2 – Лимфогенный 3 - Бронхогенный

Милиарный туберкулез

МИЛИАРНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ККЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ 1. Тифоидная. 2. Легочная. 3. Менингиальная. 4. Острый милиарный сепсис.

РЕНТГЕНДИАГНОСТИКА МИЛИАРНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ОЧАГИ - МЕЛКИЕ (1-2 ММ) МОНОМОРФНЫЕ ИНТЕНСИВНОСТЬ – МАЛАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ – ТОТАЛЬНАЯ ДВУХСТОРОННЯЯ РАВНОМЕРНАЯ ДИССЕМИНАЦИЯ

Милиарный туберкулез

ПОДОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ Начало заболевания 1. ПОСТЕПЕННОЕ, МАЛОСИМПТОМНОЕ 2. ОСТРОЕ, ПОД МАСКОЙ ГРИППА, ПНЕВМОНИИ, БРОНХИТА, других инфекционных заболеваний. 3. ПЕРВЫМИ ПРИЗНАКАМИ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОГУТ БЫТЬ СИМПТОМЫ ВНЕЛЕГОЧНЫХ ПОРАЖЕНИЙ: ПЛЕВРА, ГОРТАНЬ, КОСТИ, ПОЧКИ И ДР.

РЕНТГЕНДИАГНОСТИКА ПОДОСТОГО ДИССЕМИНИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ОЧАГИ - крупные 5-10 мм ИНТЕНСИВНОСТЬ ОЧАГОВ – малая и средняя КОНТУРЫ – нечеткие, тенденция к слиянию ЛОКАЛИЗАЦИЯ – симметричная диссеминация тотальная или субтотальная, количество очагов всегда больше в верхних отделах. КАВЕРНЫ – чаще в верхних отделах, тонкостенные

Подострый диссеминированный туберкулез

«Штампованные» каверны

ХХРОНИЧЕСКИЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ФОРМА ДИССЕМИНИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА С ХРОНИЧЕСКИМ ВОЛНООБРАЗНЫМ ТЕЧЕНИЕМ С ПЕРИОДИЧЕСКОЙ БАКТЕРИЕМИЕЙ И ПЕРИОДИЧЕСКИМИ ОБОСТРЕНИЯМИ.. 1. Формируются очаги разной морфологической структуры: свежие с воспалительной реакцией и старые (кальцинаты) – полиморфизм. 2. Поражаются преимущественно верхние отделы. 3. Преобладает продуктивный тип реакции. 4. Образование диффузного сетчатого склероза. 5. Эмфизема в нижних отделах. 6. Формирование тонкостенных каверн.

Хронический диссеминированный туберкулез

РЕНТГЕНДИАГНОСТИКА ДИССЕМИНИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА (ХРОНИЧЕСКОГО) Очаги - разные размеры, интенсивность разная четкость контуров (полиморфизм). Очаги расположены на фоне фиброзной тяжистости. Локализация - верхние и средние отделы Корни - деформированы, смещены (подтянуты ) вверх. Каверны- могут быть чаще в верхних отделах.

Хронический диссеминированный туберкулез

ДДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 1. Двухсторонняя очаговая пневмония. 2. Метастатический карциноматоз. 3. Саркоидоз. 4. Застойные явления в легких. 5. Силикоз.

Двусторонняя очаговая пневмония

Саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов

Метастатический карциноматоз

Митральный порок сердца. Застойные явления в легких

Очаговый туберкулез лёгких - малая форма туберкулёза, которая характеризуется наличием очага (специфическое поражение до 1 см в диаметре) или группы очагов в пределах не более двух сегментов одного или обоих лёгких.

Очаговый туберкулёз

Инфильтративный туберкулёз лёгких - специфический экссудативно- пневмонический процесс, размером свыше 1 см, со склонностью к быстрому прогрессированию и распаду

Инфильтративный туберкулёз

Рентгенологически для инфильтративного туберкулёза характерно: тени свыше 1 см в диаметре, негомогенного характера, средней или слабой интенсивности, связанной "дорожкой" с корнем, преимущественно локализуется в І, ІІ или VI сегментах, в центре инфильтрата полость распада, а вокруг или в других участках легких очаги бронхогенной диссеминации.

Казеозная пневмония - острая специфическая пневмония, которая характеризуется значительными казеозно-некротическими изменениями в лёгких, резко выраженными признаками интоксикации, тяжелым прогрессирующим течением и часто заканчивается летально

Казеозная пневмония

На рентгенограмме при лобарной пневмонии - массивное затемнение части лёгкого без четких границ с наличием полостей распада, в дальнейшем формируется большая каверна; при лобулярной казеозной пневмонии - большие сливного характер фокусы затемнения, при прогрессировании появляются множественные полости распада, а также свежие очаги бронхогенной диссеминации.

Туберкулёма легких - разное за генезом инкапсулированное казеозное образование, превышающее 1 см в диаметре, имеющее хроническое торпидное течение.

Туберкулёма верхней доли левого лёгкого

Туберкулёмы мозжечка

Важными признаками туберкулёми являются изолированная округлая или овальной формы, интенсивная, хотя не совсем гомогенная тень (с эксцентрическим серповидным распадом, включениями кальцинатов), размером от 1 до 8 см с четкими контурами, с преобладающей локализацией в I, II и VI сегментах и наличием в окружающей ткани интенсивных очагов и пневмосклероза, кальцинатов в корнях.

Периферический рак

Аспергиллёма верхней доли левого лёгкого

Ретенционные кисты правого и левого лёгких

Ехинококк правого лёгкого

Артерио-венозная аневризма

Патогенез и признаки каверны Этапы деструктивного процесса в легких

Возможные пути заживления каверн с образованием : · рубца; · очага; · блокированной каверны; · псевдокисты.

Эластичная каверна в верхней части правого лёгкого Большая фиброзная каверна в правом легком

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких Эта форма является результатом неблагоприятного течения деструктивного туберкулезного процесса. Основные ее признаки: старая фиброзная каверна; фиброз в прилегающей легочной ткани; бронхогенная диссеминация; длительное течение с периодами обострений и ремиссий; периодическое или постоянное бактериовыделение.

Патогенез и пат. анатомия Фиброзно-кавернозный туберкулез развивается при неблагоприятном протекании инфільтративного, диссеминированного, кавернозного и очагового туберкульоза. Реже исходной формой бывает туберкулема, в виде исключения - первичные формы внутригрудного туберкулеза. Подобно, как и в случае кавернозного туберкулеза легких, причиной формирования фиброзно-кавернозного процесса является несвоевременное выявление заболевание и неполноценное его лечение

Морфологические изменения при фиброзно- кавернозном туберкулезе очень характерные. Важнейшим его признаком является старая фиброзная каверна, которая локализуется преимущественно в верхних отделах легких. Стенка ее имеет трехслойное строение. Во внутреннем пиогенном слое в казеозно- некротических массах содержатся микобактерии туберкулеза. В грануляционном слое много эпителиоидных и гигантских клеток, кровеносные и лимфатические сосуды. При прогрессе туберкулезного процесса грануляции некротизируются, превращаются в пиогенный слой. Внешний фиброзный слой доминирует над другими.

Клиника фиброзно-кавернозного туберкулеза легких зависит от распространенности процесса, фазы его развития и осложнений. В период инфильтративного обострения процесса и формирования новых деструктивных изменений бывает больше клинических проявлений, которые уменьшаются при его утихании на фоне химиотерапии. Больные указывают на длительный ход заболевания, при котором периоды обострений с выраженной интоксикацией изменяются периодами относительного улучшения, даже возобновление работоспособности. Интервалы между этими периодами бывают достаточно длительными, однако постепенно периоды ремиссий сокращаются, нарастают легочная и сердечно-легочная недостаточность.

Над участками фиброза, утолщенной плеврой или зонами инфильтрации перкуторный звук притуплен. Дыхание над массивными цирротическими изменениями, особенно в верхней части, бронхиальное или ослаблено, в зависимости от проходимости бронхов. Над большой гладкостенной каверной может прослушиваться амфорическое дыхание. Однако чаще над каверной, которая окружена зоной фиброза и инфильтрации или плевральными наслоениями, дыхание ослаблено. Над полостью с жидким содержанием прослушиваются средне- или крупнопузырчатые влажные хрипы, при густой консистенции содержания хрипы слышны лишь во время кашля на выдохе (экспираторные). При очистке каверны, уменьшении ее жидкого содержания, хрипы исчезают. Над старой ригидной полостью порой можно выслушать звуки, которые напоминают "писк" или "скрип".

Аускультативные изменения отсутствуют над небольшими кавернами, расположенными глубоко от поверхности грудной клетки, при закрытии дренирующего бронха или при размещении каверны в толще грубого фиброза и под массивными плевральными наслоениями ("немые" каверны). В таких случаях полость определяется при рентгенологически исследовании, иногда лишь на томограмме. Различают несколько вариантов хода фиброзно- кавернозного туберкулеза легких: ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулез легких со стабильным течением; прогрессирующее течение; течение с осложнениями.

. Фиброзно-кавернозный туберкулез с осложнениями, которые можно разделить на неспецифические и специфические. Неспецифические : хроническое легочное сердце; амилоидоз внутренних органов; кровохарканья, кровотечения; спонтанный пневмоторакс; неспецифические воспалительные процессы; кандидомикоз, аспергиллез.

Специфические : туберкулез бронха; бронхогенная диссеминация (очаги, "дочерний" инфильтрат и каверны); туберкулез гортани; туберкулез кишок.

Дифференциальный диагноз при деструктивных формах туберкулеза легких (кавернозному, фиброзно-кавернозному). Исследования, которые необходимо осуществить при выявлении в легких подозреваемых на туберкулез полостей распада: многократное бактериоскопическое и бактериологическое исследование мокроты цитологіическое исследование мокроты; томография; бронхоскопия с взятием материала для цитологических и гистологических анализов; пункция или биопсия периферического лимфатического узла (при его увеличении)

Воздушные кисты в верхней части правого легкого

Рак в фазе распада начинается, как и туберкулез, постепенно, но при нем преобладают бронхолегочные симптомы - безудержный кашель, кровохарканье, боль в груди, одышка. Над участком поражения дыхания ослаблено, могут прослушиваться влажные и сухие хрипы. Локализуется рак преимущественно в передних, язычковых сегментах, в нижней частице. Полость имеет неравный бухтоподобний внутренний контур, широкую неравномерную стенку, часто связанная тяжистой дорожкой с корнем, в котором при метастазировании обнаруживают тени увеличенных лимфатических узлов Для подтверждения диагноза необходимые поиски раковых клеток в мокроте, бронхоскопия.

Рак легкого в фазе распада

Хронический абсцесс в правом лёгком (обзорная рентгенограмма).

Хронический абсцесс (боковая рентгенограмма).

Циротический туберкулез Цирротический туберкулез легких характеризуется массивным разрастанием грубой соединительной ткани в легкие и плевре как результат инволюции разных клинических форм туберкулеза легких или специфических плевритов.

Пневмосклероз - это диффузное разрастание соединительной ткани в интерстиции легкие при сохранении ее структуры и пневматизации, но с потерей эластичности. Фиброз - рубцовые изменения линейной или очаговоподобной формы, ограниченной распространенности, с потерей воздухонаполнения пораженного участка легкие. Цирроз характеризуется массивным разрастанием соединительной ткани с грубым нарушением структуры легкие и ее пневматизации. Цирроз может поражать несколько сегментов, частицу или даже все легкое.

Патогенез и патологическая анатомия. Цирротический туберкулез рассматривается как инволютивная, а иногда и прогрессирующая стадия разных форм туберкулеза органов дыхания. Он имеет ограниченный характер, если развивается в результате разрастания соединительной ткани на фоне очагового туберкулеза. В зоне поражения деформируются бронхи, могут образовываться кистеподобные буллезные полости. Функциональных нарушений при таком ограниченном фиброзе нет, однако при нарушении целостности стенки емфизематозной булы может возникнуть спонтанный пневмоторакс.

По патогенезу цирротический туберкулез легких может быть: пневмогенный; бронхогенный (постателектатичний); плеврогенный. По патологоанатомическим признакам: локальный - односторонний или двухсторонний (сегментарный, лобарный, тотальный); диффузный, обычно двухсторонний (после диссеминированного туберкулеза).

Рентгенограмма органов грудной клетки. Двухсторонний цирротический туберкулёз легких

Рентгенограмма органов грудной клетки. Плеврогенный цирроз левого легкого.

Дифференциальний диагноз. Цирротический туберкулез легких нужно отличать от неактивного посттуберкульозного цирроза. Решающее значение имеет длительное диспансерное наблюдение, которое подтверждает стабильность процесса, отсутствие обострений туберкулеза и стойкую абактериальность при многоразовых посевах мокроты.