ВОЕННО - МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. С.М. КИРОВА КАФЕДРА РЕНТГЕНОЛОГИИ И РАДИОЛОГИИ ВОЕННО - МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. С.М. КИРОВА КАФЕДРА РЕНТГЕНОЛОГИИ И РАДИОЛОГИИ Качмазова Элита Станиславовна Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние - или «менингеальная» апоплексия –это полиэтиологический синдром, первичное кровоизлияние из сосудов артериального круга большого мозга и мягкой мозговой оболочки в субарахноидальное пространство.

Оболочки мозга

Формы субарахноидального кровоизлияния 1. Спонтанное САК- происходит без видимых причин, на фоне нарушения целостности стенки артерий (при инфекционных поражениях, врожденных аномалиях). 2. Травматическое САК- происходит при черепно-мозговой травме, сопровождающееся повреждением стенки внутричерепных артерий.

Классификация САК (Самойлов В.И. ) По этиологии -Травматическое -аневризматическое -гипертоническое -инфекционно-токсическое -бластоматозное -патогемическое -неуточненное по темпу развития -острое (минуты) -подострое (часы, минуты) По распространенности, локализации -ограниченное ( в пределах одной доли) -обширное -конвекситальное -базальное -спинальное

По вовлечению в патологический процесс структур головного мозга -неосложненное (без вовлечения) -осложненное ( в сочетании с паренхиматозным, вентрикулярным, субдуральным) По основному неврологическом у синдрому -менингиальный -расстройств сознания -гипоталамический -эпилептический

Патогенез САК Повреждение стенки сосуда Кровоизлияние в субарахноидальное пространство Распространение крови по системе ликворосодержащих пространств и субарахноидальных ячеек Свертывание крови в СМЖ блокада ликворных путей Нарастание ликворной гипертензии, формирование внутренней водянки Лизис свертков крови с выходом в СМЖ вазоактивных продуктов, поддерживающих длительный спазм сосудов 85 % случаев САК- разрыв мешотчатой аневризмы сосудов головного мозга!

Аневризма – расширение просвета кровеносного сосуда вследствие патологических изменений их стенок или аномалии развития. Наиболее частые локализации аневризм: -Область слияния передней соединительной и передней мозговой артерий -Бифуркация базилярной артерии -Область истока задней нижней мозжечковой артерии

Клиника САК: -острое начало заболевания на фоне «полного здоровья» -интенсивная головная боль -тошнота, рвота -менингиальный синдром -угнетение уровня сознания -судороги -очаговая симптоматика -неадекватное поведение -нарушение речи -субфебрильная лихорадка

Менингиальные симптомы при САК Симптом Брудзинского непроизвольное сгибание ног и подтягивание их к животу при попытке пассивного сгибания головы. Симптом Кернига- невозможность пассивного разгибания ноги, предварительно согнутой подпрямым углом в тазобедренном и коленном суставах. Ригидность затылочных мышц Светобоязнь

Классификация тяжести состояния больных с САК по Hunt-Hess 1969 Степень тяжести Критерии 1Бессимптомное течение, возможна слабо выраженная головная боль или ригидность мышц затылка – 70 % случаев 2Умеренная головная боль, выраженный менингиальный синдром, очаговая неврологическая симптоматика отсутствует, за исключением поражения глазодвигательного нерва – 60% случаев 3 выраженный менингиальный синдром, сознание расстроено до оглушения, очаговая неврологическая симптоматика выражена умеренно – 50 % случаев 4Сопор, выраженный менингиальный синдром, очаговая неврологическая симптоматика выражена, ранние признаки децеребрационной ригидности – 20 % случаев 5Кома. Децеребрационная ригидность – 10 % случаев

Для оценки степени тяжести состояния (от которой зависит прогноз и тактика лечения) используют шкалу всемирной федерации нейрохирургов по субарахноидальномукровоизлиянию (WFNS grading scale of SAH). Степень Оценка по шкале Глазго Грубый неврологический дефицит (афазия, гемипарез или гемиплегия) 0 Неразорвавшаяся аневризма I 15Отсутствует II 13-14Отсутствует III 13-14Присутствует IV 7-12Присутствует/отсутствует V 3-6Присутствует/отсутствует

Лабораторная диагностика САК Люмбальная пункция выявляется кровянистая,ее цвет от розово-красного до клюквенного морса, цереброспинальная жидкость, вытекающая под повышенным давлением. Спустя 6 ч и более с момента кровоизлияния ликвор приобретает ксантохромный оттенок из-за гемолиза эритроцитов. В 1 мл ликворе количество эритроцитов может колебаться от нескольких сотен до 8-10 тыс. – при ушибах легкой степени, до тыс.- при средней степени, до 1 млн – при тяжелых ушибах.

Компьютерная томография головного мозга Возможности КТ-диагностики: Прямая визуализация САК Локализация САК Оценка массивности САК Наличие вентрикулярного и паренхиматозного компонентов кровоизлияния Состояние ликворной системы Осложнения САК (отек и дислокация мозга) КТ- признаки САК: Массивные субарахноидальные кровоизлияния визуализируются в виде узких полос повышенной плотности +20….+60 HU. Полоски повторяют контур крупных борозд и цистерн основания мозга, соответственно локализации источника кровоизлияния.

- Наиболее четкая верификация САК ( травматического характера) при КТ- исследовании в самом раннем периоде - отображение САК снижается на 50 % при проведении повторной КТ в пределах 2 суток после ЧМТ - отображение САК на 3- е сутки составляет лишь одну треть от оценки ее в первые часы. Такая динамика САК подчеркивает необходимость раннего проведения КТ после ЧМТ с целью верификации САК!!!

КТ-ангиография головного мозга - обеспечивает более чем 90% точность диагностики источника кровотечения. - высокое пространственное разрешение - возможность получения трехмерных моделей интракраниальных сосудов - неограниченное число проекций - отсутствие артефактов от кровотока ( по сравнению с МРТ) - Возможность обследования больных с противопоказаниями для МРТ

Для оценки выраженности субарахноидального кровоизлияния используют шкалу Фишера (Fisher 1980 г.), учитывающей изменения, выявленные при помощи компьютерной томографии I Крови не видно II Диффузное кровоизлияние или вертикальный слой крови в цистерне менее 1 мм III Явный сгусток крови в цистерне и/или вертикальный слой крови в цистерне более 1 мм IV Внутримозговое или внутрижелудочковое кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние IV степени по шкале Фишера

После проведения оперативного вмешательства

САК в пятиугольнике базальных цистерн рис.1 САК в бороздах теменной доли рис 2.

САК в бороздах теменных долей головного мозга

Субарахноидальное кровоизлияние КТ ( мягкотканое окно)

КТ-ангиография головного мозга

МРТ-диагностика САК -МРТ- исследование целесообразно проводить в подостром или хроническом стадиях, когда кровь или ее следы за счет наличия метгемоглобина обеспечивают контрастность и высокий сигнал на томограммах по Т1 и Т2. -в острой стадии низкий гематокрит и низкий деоксиметгемоглобин дают сигнал схожий с паренхимой мозга на Т1 и Т2 изображениях, т.е. МРТ может недооценить или пропустить острое САК. - МРТ- признаки САК: -Гиперинтенсивный сигнал на Т1 в области борозд и цистерн головного мозга -FLAIR последовательность обнаруживает 100 % чувствительность при острой стадии САК, ликвор выглядит как гиперинтенсивный сигнал ( в норме ликвор темный )

МРТ – головного мозга на Т1 ВИ

МРТ Т1 ВИ

Спасибо за внимание!