ГАОУ СПО «Оренбургский областной медицинский колледж» 2014 г.

Столбня́к (лат. Tetanus) зооантропонозное бактериальное острое инфекционное заболевание с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризующееся поражением нервной системы и проявляющееся тоническим напряжением скелетной мускулатуры и генерализованными судорогами.

Этиология Возбудитель столбняка грамположительная палочка, являющаяся спорообразующим облигатным анаэробом, то есть живущая в бескислородной среде. Это подвижная крупная тонкая палочка с закругленными концами длиной 48 мкм и шириной 0,30,8 мкм, имеющая до 20 длинных жгутиков. Возбудитель столбняка относится к категории убиквитарных (вездесущих), но вместе с тем условно- патогенных микроорганизмов. Является обычным обитателем кишечника человека и животных, где он живёт и размножается, не причиняя вреда носителю. Поэтому наибольшая обсеменённость столбнячной палочкой наблюдается в сельскохозяйственных районах с достаточной влажностью, где палочка обнаруживается в почвах садов, огородов, пастбищ и других местах, где присутствует загрязненность фекалиями человека и животных. В присутствии кислорода и температуре не ниже 4 °C образует споры. Споры устойчивы к внешнему воздействию: выдерживают нагревание до 90 °C в течение 2 часов, при кипячении погибают только через 1 3 часа, в сухом состоянии переносят нагревание до 150 °C, в соленой морской воде живут до 6 месяцев. В испражнениях, почве, на различных предметах сохраняются больше 100 лет. При отсутствии кислорода, температуре 37 °C и достаточной влажности споры прорастают в малоустойчивую вегетативную форму. Возбудитель образует столбнячный экзотоксин один из сильнейших бактериальных ядов, уступающий по силе лишь ботулиническому токсину. Токсин разрушается при нагревании, воздействии солнечного света, щелочной среды. Не всасывается через слизистую оболочку кишечника, в связи с чем безопасен при проглатывании

Зарегистрированные случаи заболевания столбняком ( ). От большого уровня заболеваемости (тёмно-красный) до нескольких случаев (светло-жёлтый) (серый нет данных).

Тризм и risus sardonicus у пациента больного столбняком. тонические судороги при столбняке. Спазм мышц лица, делающий Тетанические судороги

Механизм воздействия Возбудитель, попадая в благоприятные условия, начинает активно размножаться, вырабатывая столбнячный токсин, который проникает через двигательные волокна периферических нервов и с током крови в спинной, продолговатый мозг и в ретикулярную формацию ствола мозга. Столбнячный токсин состоит из тетаноспазмина, который действует на нервную систему, вызывая тонические сокращения поперечно-полосатой мускулатуры, и тетаногемолизина, вызывающий гемолиз эритроцитов. Происходит паралич вставочных нейронов полисинаптических рефлекторных дуг. Вследствие этого импульсы поступают к мышцам некоординировано, вызывая постоянное тоническое напряжение скелетной мускулатуры, в результате чего возникают судороги. Повышается возбудимость коры головного мозга и ретикулярных структур, повреждается дыхательный центр блуждающего нерва. Ригидность (напряжение) мышц распространяется с пораженной конечности на противоположную, затем на туловище, шею, голову, а потом возникают судороги. Может возникнуть паралич органов дыхания и сердечной мышцы.

Классификация форм столбняка В зависимости от путей заражения: a.Травматический столбняк (раневой, послеоперационный, послеродовой, новорожденных, постинъекционный, после ожогов, обморожений, электротравмы т. д.). b.Столбняк, развившийся в результате воспалительных и деструктивных процессов (язвы, пролежни, распадающиеся опухоли и др.). c.Криптогенный столбняк при котором в анамнезе отсутствуют указания на повреждения кожи и слизистой (в основном это незамеченные ранее микротравмы). По локализации в организме: a.Общий, или генерализованный столбняк (разновидность головной столбняк Бруннера, или бульбарный столбняк). b.Местный столбняк (разновидность головной столбняк Розе или лицевой столбняк). По тяжести течения заболевания: a.Легкая наблюдается редко (в основном у ранее привитых людей). Симптомы выражены незначительно, температура нормальная или немного повышена. b.Средней тяжести судороги и напряжение мышц нечастые и умеренные. Температура повышена. c.Тяжёлая относительно частые и интенсивные судороги. Характерное выражение лица, температура повышена. d.Особо тяжёлая энцефалитический столбняк (столбняк Бруннера) с поражением верхних отделов спинного и продолговатого мозга (дыхательный центр, ядра блуждающего нерва, сердечно-сосудистый центр), гинекологический столбняк и столбняк новорождённых.

Клиническая картина столбняка Инкубационный период 5-14 сут. Укороченный инкубационный период указывает на неблагоприятный прогноз. В зависимости от особенностей организма и места проникновения возбудителя выделяют 4 формы заболевания: генерализованную, локальную, энцефалитическую и неонатальную. Сознание больного все время остается ясным. Генерализованная форма начинается остро, 3 ведущих симптома: тризм (затрудненное открывание рта из-за судорожного сокращения жевательных мышц), "сардоническая улыбка" - своеобразное выражение страдания и улыбки одновременно, обусловленное спазмом лицевых мыши, и дисфагия. Вследствие судорог мимических мышц лоб собран в морщины и глазные щели сужены. Спазм мышц глотки, боли и болезненная ригидность мышц затылка затрудняют глотание. Постепенно тоническое напряжение охватывает все крупные мышцы сверху вниз: мышцы спины, живота и конечностей. Больные лежат в постели в характерной позе - голова запрокинута, поясничная часть тела приподнята над кроватью, между спиной и постелью можно свободно подвести руку (опистотонус), ноги вытянуты, их движения ограничены. Мышцы стоп и кистей рук не напряжены. Тоническое напряжение резко ограничивает экскурсию грудной клетки, что приводит к учащению дыхания. Постоянное напряжение мышц вызывает сильные мышечные боли, приводит к накоплению в мышцах молочной кислоты, ацидозу. На фоне гипертонуса мышц возникают резко болезненные тетанические судороги, быстро распространяющиеся на большую группу мышц. Продолжительность судорожного синдрома может быть различной: от нескольких секунд до минуты и более. Больные вскрикивают от невыносимых болей, прикусывают язык, появляются тахикардия и сильная потливость. В этот период может наступить смерть от асфиксии вследствие спазма диафрагмы, гортани и межреберных мышц. В результате затрудненной экскурсии легких основное и часто летальное осложнение - вторичная пневмония. К особо тяжелым формам относят энцефалитический столбняк (столбняк Бруннера) с поражением верхних отделов спинного и продолговатого мозга (дыхательный центр, ядра блуждающего нерва, сердечно-сосудистый центр), гинекологический столбняк и столбняк новорожденных. В редких случаях наблюдают локальный столбняк с периодическими спазмами в пораженной области. Чаще это продром генерализованных форм. Проявляется поражением мышц в области раны, где возникает боль, а затем тоническое напряжение и судороги мышц вокруг повреждения.

Причина смерти Наиболее частой причиной смерти является асфиксия вследствие спазма дыхательных мышц, голосовой щели и диафрагмы, на втором месте паралич сердечной мышцы. В отдельных случаях причиной смерти могут быть инфаркт миокарда, пневмония, сепсис, эмболия лёгочных артерий и другие болезни, связанные с осложнениями после столбняка. Головной столбняк Бруннера, или бульбарный столбняк тяжелейшая форма болезни, разновидность общего столбняка, при которой поражаются верхние отделы спинного и продолговатого мозга. Болезнь проходит при самой тяжёлой клинической картине общего столбняка. Как правило, развивается при травмах головы или шеи. Местный столбняк встречается редко, в основном у ранее привитых лиц. Характеризуется местными параличами, не затрагивающими всего организма. Болезнь характеризуется спазмами и подёргиваниями мышц в месте ранения, незначительным повышением температуры, отсутствием общих судорог. Часто переходит в общий (генерализованный) столбняк. Головной столбняк Розе. Разновидность местного столбняка, возникает при ранениях головы и шеи, проявляется, в основном, параличом лицевого нерва на стороне поражения. Может перейти в общий столбняк или головной столбняк Бруннера. Новорождённые болеют только общим столбняком.

Лечение Больной подлежит немедленной госпитализации в специализированный стационар. Лечение включает в себя: Борьбу с возбудителем в первичном очаге инфекции (вскрытие, санация и аэрация раны). Нейтрализацию столбнячного токсина путем введения противостолбнячной сыворотки. Противосудорожное лечение (тотальная миорелаксация). Поддержание жизненно важных функций организма (искусственная вентиляция легких, контроль сердечной деятельности). Профилактику и лечение осложнений (борьба с сопутствующими инфекциями, тромбозом, профилактика механических повреждений при судорогах). Полноценное питание и уход. Больной помещается в отдельную затемнённую палату, где исключается возможность воздействия внешних раздражителей (шум, свет и т. д.). Устанавливается круглосуточное медицинское наблюдение (пост). Больному нельзя покидать постель. Питание больных в период разгара болезни очень затруднено, так как сильное напряжение мышц препятствует введению пищи через зонд и внутривенно. Рекомендуется питание жидкими продуктами (молоко, бульон и т. д.) Больные охотно и с удовольствием пьют воду. Период лечения в стационаре составляет от 1 до 3 месяцев.

Профилактика Профилактика заболевания осуществляется в трех направлениях: Профилактика травм и санитарно-просветительская работа среди населения. Специфическая профилактика в плановом порядке путем введения противостолбнячной вакцины всем детям от 3 месяцев до 17 лет по календарю прививок. Взрослым каждые 10 лет проводится ревакцинация. Экстренная профилактика применяется как привитым, так и непривитым людям при: 1. ранениях и травмах при нарушении целостности кожных покровов и слизистых оболочек. 2. ранениях и операциях желудочно-кишечного тракта. 3. ожогах и обморожениях IIIV степени. 4. родах и абортах вне медицинских учреждений. 5. гангрене или некрозе тканей, длительно текущих абсцессах, карбункулах, язвах, пролежнях. 6. укусах животных.

Противопоказания к прививке от столбняка Поскольку прививка от столбняка относится к низкореактогенным, то противопоказаний у нее очень мало. Прежде всего, нельзя вводить вакцину против столбняка людям, у которых была сильная аллергическая реакция или неврологические нарушения в ответ на предыдущую инъекцию. В этом случае иммунизация противопоказана абсолютно. Все остальные противопоказания носят временный характер. Это означает, что после нормализации состояния необходимо сделать прививку. К таким временным противопоказаниям относят: a.острый период любого заболевания, в том числе ОРЗ, грипп и т.д.; b. обострение экземы, диатеза или любой аллергии; c. обострение бронхиальной астмы; d. наличие высокой температуры; e. иммунодефицитные состояния.

5. Методика проведения профилактических прививок 5.1. Перед проведением профилактических прививок медицинский работник, ответственный за ее проведение, визуально проверяет целость ампулы или флакона, качество вводимого препарата и его маркировку Вскрытие ампул, растворение лиофилизированных вакцин осуществляют в соответствии с инструкцией при строгом соблюдении правил асептики и холодовой цепи Парентеральное введение иммунобиологических препаратов осуществляют одноразовым шприцем и одноразовой иглой при соблюдении правил асептики. В случае одновременного проведения нескольких прививок (кроме БЦЖ) каждую вакцину вводят отдельным одноразовым шприцем и одноразовой иглой в разные участки тела Место введения вакцины обрабатывают 70%-ным спиртом, если нет иных указаний в инструкции по ее применению (эфиром - при постановке р. Манту или введении БЦЖ) и другими разрешенными к применению в установленном порядке для этих целей средствами Вакцину вводят в дозе, строго соответствующей инструкции по применению препарата, в положении пациента лежа или сидя во избежание падения при обморочном состоянии За пациентом, получившим профилактическую прививку, устанавливается медицинское наблюдение в течение срока, определенного инструкцией по применению препарата (не менее 30 мин).

Профилактика столбняка делится на неспецифическую и специфическую. Неспецифическая профилактика столбняка направлена на предупреждение травматизма и ранений, отморожений и ожогов, загрязнений почвой и пылью окружающей среды операционных, пупочных ран новорожденных и других ран людей, а также необходимо проводить тщательную раннюю хирургическую обработку ран при различных повреждениях.

Специфическая профилактика столбняка проводится плановая и экстренная. Плановая активная профилактика столбняка проводится столбнячным анатоксином (АС), представляющего собой очищенный столбнячный анатоксин, сорбированный на алюминия гидроксиде. Иммуногенная активность прививочной Дозы (0,5 мл) не менее 40 международных иммунизирующих единиц. А пассивная противостолбнячным человеческим иммуноглобулином (ПСЧИ) или противостолбнячной антитоксической лошадиной сывороткой (ПСС). Плановая активная иммунопрофилактика столбняка проводится согласно «календаря профилактических прививок» АКДС, АДС, АДС-М. AC-анатоксин вводят глубоко подкожно в подлопаточную область в дозе 0,5 мл (разовая доза). Перед прививкой ампулу необходимо тщательно встряхнуть до получения гомогенной взвеси. Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную хирургическую обработку раны и создание, при необходимости, специфического иммунитета против столбняка. Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше с момента получения травмы, вплоть до 20 дня, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком. Для экстренной специфической профилактики столбняка применяют: АС-анатоксин; противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ); при отсутствии ПСЧИ сыворотку противостолбнячную лошадиную очищенную концентрированную жидкую (ПСС). Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической профилактики столбняка(имеется документальное подтверждение о прививках)

Примечания: Вместо 0,5 мл АС можно использовать АДС-М, если необходима вакцинация против дифтерии этим препаратом. Если локализация раны позволяет, АС предпочтительно вводить в область ее расположения путем подкожного обкалывания. Применять один из указанных препаратов:ПСЧИ или ПСС (предпочтительнее вводить ПСЧИ). При «инфицированных» ранах вводят 0,5 мл АС, если после последней ревакцинации прошло 5 и более лет. Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом дней и ревакцинации через 6-12 мес. той же дозой. По сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе (1 мл) и ревакцинацию через 1-2 года дозой 0,5 мл АС. Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) или одна прививка по сокращенной схеме иммунизации для взрослых. При «инфицированных» ранах вводят ПСЧИ или ПСС. Все лица, получившие активно-пассивную профилактику, для завершения курса иммунизации через 6 мес. 2 года должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС. После нормализации посттравматического состояния дети должны быть привиты АКДС- вакциной.