ЭТАПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Цель – формирование системы знаний по содержанию периодов в лечении хирургического больного. Мотивация. 1. Организация ведения предоперационного периода в плановой и экстренной хирургии. 2. Обеспечение и участие в хирургическом вмешательстве. 3. Реабилитация больных после оперативного лечения.

План лекции 1. Хирургическая операция. 2. Предоперационный период. 3. Послеоперационный период. 4. Осложнения послеоперационного периода.

Классификация хирургических операций 1. По цели вмешательства: - диагностические (эксплоративные, пробные); - диагностические (эксплоративные, пробные); - лечебные радикальные (комбинированные, расширенные); - лечебные радикальные (комбинированные, расширенные); паллиативные; паллиативные; факультативные (косметические, эстетические, факультативные (косметические, эстетические, коррекция пола). коррекция пола). 2. По срокам выполнения: - неотложные/экстренные (в первые часы); - неотложные/экстренные (в первые часы); - срочные/отсроченные (в первые сутки); - срочные/отсроченные (в первые сутки); - плановые (в недели, месяцы, годы). - плановые (в недели, месяцы, годы). 3. По очередности выполнения: - первичные; - первичные; - повторные (ре-) ранние; - повторные (ре-) ранние; поздние. поздние.

продолжение 4. По технике выполнения: - миниинвазивные (эндоваскулярные, через протоковые); - миниинвазивные (эндоваскулярные, через протоковые); - малоинвазивные (полостная эндовидеохирургия); - малоинвазивные (полостная эндовидеохирургия); - инвазивные (открытая хирургия через доступы). - инвазивные (открытая хирургия через доступы). 5. По объему вмешательства: - лёгкие (амбулаторные); - лёгкие (амбулаторные); - среднетяжелые (хирургия одного дня); - среднетяжелые (хирургия одного дня); - большие (тяжелые) с реабилитацией в ОРИТ. - большие (тяжелые) с реабилитацией в ОРИТ. 6. По сложности выполнения: - типичные и атипичные; - типичные и атипичные; - симультанные (множественные). - симультанные (множественные). - многоэтапные. - многоэтапные. 7. По степени инфицированности: - сверхчистые; - сверхчистые; - чистые; - чистые; - условно чистые; - условно чистые; - загрязнённые (контаминированные); - загрязнённые (контаминированные); - грязные (гнойные). - грязные (гнойные).

Оценка операционного риска П По физическому состоянию больного I Больные с очаговыми заболеваниями без системных расстройств 1 балл II Больные с лёгкими и умеренными системными расстройствами, связанными или не связанными с хирургическим заболеванием 2 балла III Больные с тяжелыми системными расстройствами, серьезно нарушающими жизнедеятельность 3 балла IV Больные с крайней степенью системных расстройств опасных для жизни 4 балла V Больные в критическом состоянии и терминальные 5 баллов

продолжение По тяжести оперативного вмешательства Риск 2В Риск по ASA Риск 2В Риск по ASA 1 А. Малые операции на покровах и внутренних органах 1 балл 2 Б. Операции средней тяжести на покровах и внутренних органах 2 балла 3 В. Обширные вмешательства на органах и сегментах тела 3 балла 4 Г. Операции на сердце, крупных сосудах, головном мозге 4 балла

Степени травматичности хирургических вмешательств Низкая СредняяВысокая Артроскопические Открытая гистерэктомия Резекция и пластика пищевода Лапароскопическая холецистэктомия Открытая холецистэктомия Резекция желудка и гастрэктомия Эндоскопические гинекологические Острый синтез при переломах костей конечностей Торакотомии Флебэктомии Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава Операции из люмботомического доступа Грыжесечения Большинство челюстно- лицевых операций Гемиколэктомия, экстирпация прямой кишки Струмэктомии Операции на аорте Тотальное эндопротезирование коленного сустава

Документирование хирургического вмешательства 1. Предоперационный эпикриз (хирург). 2. Предоперационный осмотр и выбор анестезии (анестезиолог)3. Протоколинформированного согласия больного

Этапы хирургической операции 1. Укладка в операционную позу.

продолжение

продолжение

продолжение

продолжение

продолжение 2. Обезболивание: -местная анестезия; -регионарная анестезия; -общая анестезия (наркоз). 3. Обработка операционного поля и отграничение операционным бельём.

продолжение 4. Операционный доступ: -рана (открытый); -проколы (эндовидеохирургия). Оптимальный доступ: с наименьшим индексом глубины раны; с наименьшим индексом глубины раны; с широким углом операционного действия; с широким углом операционного действия; углом, приближающимся к 90 градусам; углом, приближающимся к 90 градусам; с максимальной зоной доступности. с максимальной зоной доступности.

Характеристика хирургического доступа (А.Ю.Сазон-Ярошевич) АБ - ось операционного действия АБ - ось операционного действия ГБ - глубина раны ГБ - глубина раны - индекс глубины раны - индекс глубины раны - угол операционного действия - угол операционного действия - угол наклона оси операционного действия - угол наклона оси операционного действия - зона доступности в кв.см - зона доступности в кв.см

продолжение 5. Операционный приём: -томия; -эктомия; -ампутация; -реконструкция; -пластика; -имплантация; -трансплантация. 6. Ушивание доступа. Выведение из анестезии.

Этапы хирургической операции

Документирование хирургического вмешательства 1. Протокол операции в истории болезни и журнале 2. Протокол анестезии в истории болезни и журнале

Предоперационный период Этапы Содержание Отдалённый (недели, месяцы, годы) Диспансеризация, санпросвет работа Ближайший (недели) Оценка риска и противопоказаний Непосредственный (часы, сутки) Предоперационная подготовка (общая и специальная)

Задачи предоперационной подготовки: 1. Нормализация психического состояния. 2. Нормолизация общесоматического состояния: -сердечно-сосудистой системы; -системы дыхания; -функции печени и почек; -системы крови. 3. Нормализация метаболизма: -белкового обмена; -углеводного обмена; -КЩС и ВЭБ. 4. Профилактика хирургической инфекции: -санация очагов инфекции; -иммунокоррекция; -антибиотикопрофилактика. 5. Подготовка зоны операции: -общая; -специальная.

Послеоперационный период Этапы Содержание 1. Ранний (часы, сутки) Биологическая реабилитация после операционной травмы (ЦНС, газообмен, гемодинамика, метаболизм) 1 фаза раневого процесса 2. Поздний (сутки, недели) Бытовая реабилитация 2 фаза раневого процесса 3. Отдалённый (недели, месяцы) Социальная реабилитация (восстановление трудоспособности, инвалидизация) 3 фаза раневого процесса

Программа послеоперационного ведения больных 1. Выведение из посленаркозного сна, контроль сознания, обезболивание. 2. Контроль жизненоважных функций организма: -контроль гемодинамики; -контроль дыхания; -контроль функции почек. 3. Контроль периферической крови. 4. Контроль желудочно-кишечной моторики. 5. Контроль операционной раны, дренажей, тампонов, свищей. 6. Бытовая реабилитация больного.

Послеоперационное обезболивание Не менее 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от острой боли. Не менее 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от острой боли. В 17 % случаев интенсивность боли превышает ожидаемую. В 17 % случаев интенсивность боли превышает ожидаемую. [J.Svensson (Швеция) - IV Конгресс EFIC, Прага,2003] Основные задачи послеоперационного обезболивания Повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. Повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. Ускорение послеоперационной функциональной реабилитации. Ускорение послеоперационной функциональной реабилитации. Снижение частоты послеоперационных осложнений. Снижение частоты послеоперационных осложнений. Сокращение сроков пребывания пациентов в клинике. Сокращение сроков пребывания пациентов в клинике.

Типы лихорадок Нормальный Нормальный послеоперационный послеоперационный период период C C Дни Субфебрильная Раневая резорбтивная

продолжение Осложнённый Осложнённый послеоперационный послеоперационный период период C Дни C Дни Фебрильная постоянная Фебрильная ремитирующая

продолжение Осложнённый Осложнённыйпослеоперационный период период C Дни Дни C Интермитирующая септицемическая Рецидивирующая септикопиемическая

Послеоперационные осложнения I. В органах и системах на которых производилось оперативное вмешательство: кровотечение в зоне операции;кровотечение в зоне операции; воспаление в зоне вмешательства (анастомозит);воспаление в зоне вмешательства (анастомозит); нарушение репарации (несостоятельность, свищ);нарушение репарации (несостоятельность, свищ); дисфункции в послеоперационном периоде.дисфункции в послеоперационном периоде. II. В органах и системах на которых вмешательство не производилось: ЦНС (делирий, кома);ЦНС (делирий, кома); органы дыхания (ателектазы, асфиксия, пневмония);органы дыхания (ателектазы, асфиксия, пневмония); ССС (шок, инфаркт миокарда, аритмия);ССС (шок, инфаркт миокарда, аритмия); мочевыделения (ОПН, задержка мочи);мочевыделения (ОПН, задержка мочи); ЖКТ (парезы, дисбактериозы);ЖКТ (парезы, дисбактериозы); гемостаза (тромбофилии – ГВТ, ТЭЛА).гемостаза (тромбофилии – ГВТ, ТЭЛА). III. Со стороны операционной раны: кровотечения (гематомы, серомы);кровотечения (гематомы, серомы); воспаление (инфильтраты, абсцессы, лигатурные свищи);воспаление (инфильтраты, абсцессы, лигатурные свищи); нарушения репарации (эвентрации, послеоперационные грыжи).нарушения репарации (эвентрации, послеоперационные грыжи).

Полная эвентрация в послеоперационную рану

Устранение эвентрации с разгрузочными швами