Основы хирургической трансфузиологии

Цель – формирование системы знаний о роли клинической трансфузиологии в хирургии. Мотивация. 1. Построение инфузионно-трансфузионных программ при различных заболеваниях и обеспечение сосудистого доступа входит в сферу деятельности врача общей практики. 2. Весь спектр методов необходим врачу- специалисту в интенсивной терапии критических состояний.

План лекции 1. Определение понятия и история развития трансфузиологии. 2. Методы клинической трансфузиологии. 3. Трансфузиологические операции. 4. Принципы гемотерапии: компоненты и препараты крови. 5. Аутологичные трансфузии. 6. Применение кровезаменителей.

История развития трансфузиологии I период - кровопускания и вампиризма - с древности до средних веков. II период – эмпирических гемотрансфузий гетерологичной крови, гетерологичной крови, гомологичной крови, гомологичной крови, кровезаменителей. кровезаменителей. XVII столетие – Кристофор Рен – техника вливания в вену из рыбьего пузыря через птичье перо. XIX столетие – Вууд – внедрение полой металлической иглы и шприца. Англо-бурская война – появление венесекции («хирургическая клизма»). Англо-бурская война – появление венесекции («хирургическая клизма»). У. Балл и Ж. Анем предложили раствор соли для компенсации кровопотери. У. Балл и Ж. Анем предложили раствор соли для компенсации кровопотери.

продолжение III период – научной трансфузиологии 1901 г. – К. Ландштейнер – открытие системы АВО (лауреат Нобелевской премии 1930 г.) г. – Р. Левиссон (США), Л. Аготе (Бразилия), Юревич и Розенгард (Россия) – стабилизация крови цитратом и непрямые ГТФ. I Мировая война – Лондонская служба переливания крови е гг. – организация службы крови в СССР гг. – В.Н.Шамов, С.С.Юдин – переливание трупной крови в эксперименте и клинике г. – Виннер, Фишер - открытие резус-фактора. II Мировая война – массовое донорство крови. Вторая половина XX столетия – создание многообразных заменителей крови и искусственной оксигенации, развитие экстракорпоральных методов воздействия на кровь.

продолжение IV период – бескровной хирургии. В виду: нефизиологичности ГТФ, нефизиологичности ГТФ, иммунной несовместимости, иммунной несовместимости, дефицита здоровой донорской крови, дефицита здоровой донорской крови, отказа больных (6 млн. Свидетелей Иеговы в 230 странах мира и 8 млн. сочувствующих). отказа больных (6 млн. Свидетелей Иеговы в 230 странах мира и 8 млн. сочувствующих).Чем? кровезаменителями, кровезаменителями, искусственными носителями кислорода (ПФУ, растворы рекомбинантного Hb), искусственными носителями кислорода (ПФУ, растворы рекомбинантного Hb), гипотермии и нейроплегиками, гипотермии и нейроплегиками, гиперболической оксигенации, гиперболической оксигенации, рекомбинантными биоактивными препаратами (альбумин, эритро-, тромбопоэтины, концентраты факторов VII, VIII, IX и пр.). рекомбинантными биоактивными препаратами (альбумин, эритро-, тромбопоэтины, концентраты факторов VII, VIII, IX и пр.).

МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ Гомологичные трансфузии: 1. Прямое переливание крови 2. Обменное переливание крови 3. Переливание компонентов и препаратов крови 4. Миелотрансплантация Аутологичные трансфузии: 1. Предоперационнозаготовленной крови 2. Управляемая пред- или интраоперационная гемодилюция 3. Интраоперационная реинфузия сепарированной крови 4. Реинфузия дренажной крови после сепарации 5.УФО, озона модификация и гипероксигенация аутокрови

продолжение Терапия гемокорректорами: 1. Гемодинамического действия 2. Дезинтоксикационного действия 3. Регуляторами ВЭБ т КОС 4. Для парэнтерального питания 5. Кислородотранспортного действия 6. Комплексного действия Экстракорпоральные методы: 1. Гемодиализ 2. Гемофильтрация 3. Гемокарбосорбция 4. Гемоспленосорбция 5. Лечебный плазмаферез 6. Искусственная оксигенация частичная и общая (АИК)

Трансфузиологические операции 1. Венозный доступ - в периферические вены; - в периферические вены; - в центральные (глубокие) вены. - в центральные (глубокие) вены. 2. Артериальный доступ (А-В шунт, АИК). 3. Внутрипортальный доступ. 4. Внутрикостный доступ. 5. Лимфатический доступ. 6. Миелотрансплантация.

Техникавенозногодоступа

Венесекция

Доступы в подключичную вену

Топография подключичной и внутренней ярёмной вен

Доступы к глубоким венам

Техника Техника пункции пункции подключичной вены вены

Осложнения пункций-катетеризаций вен Подкожных: перфорация вены (гематома);перфорация вены (гематома); попадание в артерию (напряженная гематома, аневризма);попадание в артерию (напряженная гематома, аневризма); повреждение нерва (неврит);повреждение нерва (неврит); тромбофлебит (при осмолярности выше 800 м Осм/Л;тромбофлебит (при осмолярности выше 800 м Осм/Л; инфекция (перифлебит);инфекция (перифлебит); пара венозный некроз (инфильтрат, секвестр).пара венозный некроз (инфильтрат, секвестр).

продолжение Глубоких: перфорация вены (гематома);перфорация вены (гематома); перфорация артерии (напряженная гематома, аневризма);перфорация артерии (напряженная гематома, аневризма); повреждение плевры и легкого (пневмоторакс, гемоторакс);повреждение плевры и легкого (пневмоторакс, гемоторакс); установка в плевральной полости (инфузионный гидроторакс);установка в плевральной полости (инфузионный гидроторакс); повреждение нервов (плексит);повреждение нервов (плексит); аритмия синусовая;аритмия синусовая; воздушная эмболия;воздушная эмболия; отрыв и эмболия катетером;отрыв и эмболия катетером; тромбоз, тромбофлебит (с-м Педжет-Шреттера);тромбоз, тромбофлебит (с-м Педжет-Шреттера); ТЭЛА (внезапная смерть);ТЭЛА (внезапная смерть); развитие инфекции местной;развитие инфекции местной; нозокомиальный катетерный сепсис.нозокомиальный катетерный сепсис.

Прямая гемотрансфузия и реинфузия крови

Непрямая гемотрансфузия капельно и струйно

Компоненты и препараты крови Компоненты: 1. Концентраты эритроцитов (эр масса, эрвзвесь). 2. Отмытые эритроциты. 3. Отмытые и размороженные эритроциты. 4. Лейкоцитный концентрат. 5. Тромбоцитный концентрат. 6. Плазма крови: - нативная жидкая; - нативная жидкая; - нативная высушенная; - нативная высушенная; - нативная замороженная; - нативная замороженная; - свежезамороженная плазма (СЗП)! - свежезамороженная плазма (СЗП)!

продолжение Препараты: 1. Комплексного действия (альбумин, протеин). 2.Иммуннокорректоры: - нормальный донорский гамма-глобулин; - нормальный донорский гамма-глобулин; - гипериммунная плазма (СЗП); - гипериммунная плазма (СЗП); - в/м и в/в иммуноглобулины. - в/м и в/в иммуноглобулины. 3. Корректоры гемокоагуляции: общие (крио концентраты, фибриноген, общие (крио концентраты, фибриноген, фибринолизин); фибринолизин); местные (тромбин, губки и пленки местные (тромбин, губки и пленки гемостатические). гемостатические). 4. Биостимуляторы антианемического и общего действия.

Показания к переливанию СЗП 1. Острый ДВС синдром при шоке, тяжелой травме и операциях, массивной трансфузии. 2. Острая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК) с развитием геморрагического шока и вторичной коагулопатии (ДВС). 3. Болезни печени со снижением продукции плазменных факторов свертывания (о. гепатит, цирроз печени). 4. Передозировка антикоагулянтов непрямого действия (кумаролового ряда). 5. Выполнение лечебного плазмафереза при болезнях крови, отравлениях, сепсисе, синдроме ДВС. 6. Коагулопатии с дефицитом плазменных физиологических прокоагулянтов.

Аутодонорство крови и её компонентов Показания: 1. Хирургические операции с предполагаемой кровопотерей более 20% ОЦК. 2. Редкие группы крови с невозможностью индивидуального подбора адекватного количества донорских гемокомпонентов. 3. Информированный отказ пациентов от трансфузии аллогенных компонентов крови по религиозным мотивам при наличии показаний к пери операционным трансфузиям.

продолжение Методы аутологичных трансфузий: 1. Предоперационная заготовка аутокрови (эр массы) до мл за 3-4 недели. 2. Предоперационная норма- или гиперволемическая гемодилюция с восполненением временной кровопотери мл гемокорректоров-плазмозаменителей. 3. Интраоперационная реинфузия крови из ран и полостей с отмыванием, фильтрацией и стабилизацией эр массы в сепараторах (целлсейферах) клеток крови. 4. Реинфузия дренажной крови из стерильных полостей после обработки в сепараторах- целлсейферах.

Классификация кровезаменителей 1. Гемодинамического (противошокового) действия – коллоидные плазмозаменители: - декстраны среднемолекулярные (полиглюкин, макродекс) низкомолекулярные (реополиглюкин, низкомолекулярные (реополиглюкин, реомакродекс); реомакродекс); - растворы желатина (желатиноль, плазможель); - растворы гидроксиэтилкрахмала (инфукол, HES). 2. Дезинтоксикационного действия: - на основе поливинил пирролидона (гемодез, неокомпенсан); - на основе поливинилового спирта (полидез). 3. Регуляторы ВЭБ и КОС: - растворы глюкозы и солей изоосмолярные; - слабокислые и слабощелочные растворы, деполяризующие смеси.

продолжение 4. Для парентерального питания: - концентрированные растворы глюкозы (фруктозы) с инсулином; - белковосодержащие (гидролизаты, растворы аминокислот в D и L формах); - жировые эмульсии. 5. Кислородотранспортные: - растворы рекомбинантного гемоглобина; - эмульсии фтороуглеродов. 6. Комплексного действия.

ИТ замещение кровопотерь Ост.500 I Ст II Ст III Ст КР КП СЗП ЭР КР КП СЗП ЭР

Способы детоксикации I. Энтеральные

продолжение II. Парэнтеральные

III. Экстра-корпоральные