КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

РАНЫ И РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС

План лекции: 1. Основные понятия и исторический обзор 2. Классификация и клиническая характеристика ран 3. Заживление ран – раневой процесс 4. Принципы лечения ран

Эмпирический период Гиппократ Цельс Гален

Эмпирический период Паре

Анатомо-морфологический период Ларрей Пирогов Н.И.

Современный период Стручков В.И. Кузин М.И. Гирголав С.С.

Основные понятия Рана – это механическое повреждение кожных покровов или слизистых с возможным разрушением клуб лежащих тканей и органов. Абсолютные признаки раны: –зияние краёв; –кровотечение; –боль. Относительный признак: –нарушение функции. Ранение – сочетание местных повреждений, т.е. раны с общей реакцией организма (раневая болезнь).

Классификация ран 1. По обстоятельствам нанесения раны : - хирургические - боевые - случайные 2. По механизму ранения: - огнестрельные (пулевые, осколочные) - колотые - резаные - скальпированные - рубленные - ушибленные - размозженные (раздавленные) - рваные - укушенные - отравленные - смешанные (миксты)

Классификация ран (продолжение) 3. По глубине поражения: - поверхностные (непроникающие) - проникающие в полости: а) с повреждением б) без повреждения внутр. органов 4. По характеру раневого канала: - сквозные - слепые - касательные 5. По анатомической локализации: -ранения лица, лица, шеи грудной клетки и т.д. -ранения: мягких тканей с повреждением костей, с повреждением сосудов, нервов и т.д. 6. По числу ран: - одиночные - множественные - комбинированные

Классификация ран (продолжение) 7. По степени инфицированности: - асептические - загрязненные - инфицированные - гнойные

Признаки ран Местные: –зияние краёв зависит от размеров раны и от соотношения с линиями Лангера (больше зияют раны поперечные линиям Лангера); –кровоточивость зависит от калибра повреждённых сосудов и от раневого снаряда (максимально кровоточат резанные раны); –боль зависит от богатства иннервации и от скорости ранящего снаряда (чем больше скорость, тем меньше боль).

продолжение Общие признаки ран – определяют степень тяжести ранения (лёгкое, тяжёлое, смертельное): –раневая интоксикация проявляется в виде слабости и раневой лихорадки (обусловлено всасыванием продуктов раневого распада); –болевой шок при тяжёлых и шокогенных ранах проявляется синдромом острой сосудистой недостаточности с полиорганными поражениями, приводящими к смерти; –острая раневая кровопотеря (среднетяжёлая и тяжёлая степени приводят к развития геморрагического шока, а острая одномоментная кровопотеря более 25% ОЦК приводит к смерти на месте – смертельная рана); –смертельные повреждение жизненоважных органов при проникающих ранениях (лёгких, сердца, печени, селезёнки).

Прогноз при ранениях Зависит от: характера раны; шокогенности её; скорости раневой кровопотери; степени повреждения жизненоважных органов; местной и общей раневой инфекции. Идеальной по механизму является хирургическая рана. При этом организм защищен от: шока – обезболиванием; кровопотери – анатомичностью операции (или возмещением её трансфузионной терапией); инфекции – асептическими условиями.

Заживление ран – раневой процесс Условия заживления ран первичным натяжением: хорошее сопоставление однородных тканей в краях раны; жизнеспособность краёв раны; отсутствие раневой инфекции; отсутствие инородных тел и гематом в ране.

Заживление ран – раневой процесс Условия заживления ран вторичным натяжением: значительное зияние краёв раны; снижение жизнеспособности краёв раны; присоединение раневой инфекции; наличие инородных тел и гематом в ране.

Фазы заживления ран по М.И.Кузину

Фазы заживления ран I фаза воспаления (3-5 суток) - период сосудистых изменений - период очищения (некролиза). II фаза регенерации и созревания грануляционной ткани – фиброплазии (4-14 суток). III фаза реорганизации рубца и эпителизации – заживления (7-21 сутки).

Раневой процесс тормозят Местные факторы: некроз стенок; широкое зияние; нелинейность краёв; наличие инородных тел, сером, гематом; нагноение ран. Общие факторы: сопутствующие заболевания (анемия, опухоли); нарушение обмена веществ (белкового, углеводного, авитаминозы); пожилой и старческий возраст; гормональный дисбаланс; общая гнойная инфекция (сепсис); состояние кровообращения в зоне поражения; нарушение ВЭБ; снижение иммунитета (больные СПИДом).

Лечение ран Целью лечения ран является восстановление первоначальной формы и функции повреждённой ткани или органа в кратчайшие сроки с минимальными косметическими и функциональными потерями. 5 обязательных элементов хирургической деятельности при лечении ран: 1.Человеколюбие. 2. Специальные знания. 3. Ответственность всех участников работы. 4. Наличие материального оборудования. 5. Научная проверка полученных результатов.

Лечение ран Операционные (асептические) раны: 1. На фоне обезболивания. 2. Наносят анатомично. 3. В асептических условиях. 4. Хороший гемостаз. 5. Послойный глухой шов раны. 6. Асептическая повязка. Эти раны заживают в течение 6-10 дней первичным натяжением. В послеоперационном периоде: 1.Обезболивание. 2. Профилактика вторичной инфекции (ас. повязка). 3. Ускорение процессов заживления (ФЗТ). 4. Коррекция общего состояния (лечение анемии, гипопротеинемии).

продолжение Случайные раны ПМП: 1. Остановка кровотечения (при необходимости жгут). 2. Асептическая повязка. 3. Обезболивание (борьба с болевым и геморрагическим шоком). 4. Транспортная иммобилизация. 5. Доставка в ЛПУ.

Первичная хирургическая обработка раны ПХО случайной мягкотканой раны: обезболивание (местное или общее); иссечение краёв и дна раны с удалением некротизированных тканей и микроорганизмов; удаление инородных тел; окончательный гемостаз; промывание антисептиком; наложение послойного глухого первичного хирургического шва.

Виды ПХО свежих ран 1. Ранняя ПХО (24 ч) Резанные (рубленные) рваные ПХ шов 2. Отсроченная ПХО (48 ч) первичный + отсроченный шов АНТИБИОТИКИ + 3. Поздняя ПХО (более 48 ч = 72 ч) Заживление первичным натяжением

Принципы лечения после ПХО (при асептическом течении) 1. Достаточное обезболивание. 2. Иммобилизация (покой больному органу). 3. Груз или холод в первые часы на рану (для полноты гемостаза). 4. Редкие перевязки (в асептических условиях). 5. Антибактериальная терапия местная и общая (при больших и осложнённых ранах). 6. Дренирование раны (по показаниям). 7. Швы снимают в срок (в зависимости от анатомической локализации).

Хирургическое лечение гнойных ран 1. ПХО гнойной раны (очага) лазер, УЗ Интенсивная а/б терапия ПХШ с активным дренированием раны 2. Вторичная ХО раны Iф антисептики, лазер, УЗ тампонирование от дна под повязкой до заживлен 2-ым натяжением 3. Гранулирующая рана IIф рубцующаяся рана IIIф вторичный вторичный ранний шов поздний шов Заживление первичным натяжением

Принципы лечения после вторичной ХО (гнойной раны) 1. Достаточное обезболивание. 2. Иммобилизация (покой больному органу). 3. Перевязки ежедневно в первую фазу и через день во вторую фазу раневого процесса (в асептических условиях). 4. Антибактериальная терапия местная и общая (в зависимости от чувствительности микрофлоры). 5. Дренирование раны (в первую фазу). 6. Общее лечение: – дезинтоксикационная терапия, –иммунокорригирующая терапия, –полноценное питание, –применение репарантов в фазе регенерации.

Традиционное консервативное лечение гнойной раны АНТИСЕПТИКИ БАКТЕРИОЛИЗ УФО, ЛАЗЕР АНТИБИОТИКИ В/М ПРОТЕАЗЫ НЕКРОЛИЗ УЗ-кавитация ПУЛЬСИРУЮЩАЯ СТРУЯ ГИДРОФИЛЬНАЯ ДРЕНАЖ ТАМПОНАДА ДРЕНИРОВАНИЕ БАКТЕРИОЛИЗ АНТИСЕПТИКИ В МАЗЯХ РЕПАРАНТЫ В МАЗЯХ ФИЗИОТЕРАПИЯ РЕПАРАЦИЯ РАННИЙ 2-ЫЙ ШОВ КОЖНАЯ ПЛАСТИКА ИНДЕФЕРЕНТНЫЕ ОРГАНИЗАЦИЯ МАЗИ РУБЦА ЛФК ПОЗДНИЙ 2-ЫЙ ШОВ ЭПИТЕЛИЗАЦИЯ КОЖНАЯ ПЛАСТИКА

ПАТОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА 1. Нагноение >I ф 2. Гиперрегенерация >I I ф >I I I ф 3. Гипорегенерация > > I I ф и I I I ф трофическая язва

Патология раневого процесса I ф гематома краевой некроз инфильтрат нагноение раны лигатурное нагноение

Патология раневого процесса II ф Гипорегенерация Расхождение П/к эвентрация Гиперрегенерация «дикое мясо» Гранулома Лигатурный свищ

Патология раневого процесса III ф Гипорепарация Полная эвентрация П/о вентральная грыжа Трофическая язва Гиперрегенерация Келлоид Лигатурный свищ

Полная эвентрация в послеоперационную рану

Устранение эвентрации с разгрузочными швами