Острый панкреатит ҚР ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ ҚАРАҒАНДЫ МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РК КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра: Хирургические болезни 1 Выполнил: Орынбасар Н.Т. Проверял: к.м.н., доцент Филиппенко Г.Ф. Группа: Факультет общей медицины и стоматологии Караганда, 2014 год
ПЛАН РАБОТЫ : ВВЕДЕНИЕ Анатомо-физиологические особенности ПЖ. ОСНОВНОЙ РАЗДЕЛ Этиопатогенез острого панкреатита. Классификация Клиника Диагностика Дифференциальная диагностика Лечебная тактика.ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Поджелудочная железа, ДПК и селезенка спереди Положение поджелудочной железы в брюшной полости (Войленко В.Н. и соавт. 1965). 1 - ventriculus; 2 - a. et v.gastrica sinistra; 3 - lien; 4 - lig.phreniсolienalis; 5 - lig.gastrolienale; 6- corpus pancreatis; 7 - cauda pancreatis; 8 –место прикрепления mesocolon transversum; 9 – flexura duodenoejunalis; 10 – caput pancreatis; 11 – duodenum; 12 – foramen epiploicum; 13 – lig.hepatoduodenale; 14 – hepar; 15 – lig.hepatogastricum; 16 – vesica fellea.
Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы Варианты артерий поджелудочной железы (Войленко В.Н. и соавт. 1965). 1 – a.hepatica communis; 2 – a.gastrica sinistra; 3 – truncus coeliacus; 4 – a.lienalis; 5 – a.mesenterica superior; 6 – a.pancreaticoduodenalis inferior anterior; 7 - a.pancreaticoduodenalis inferior posterior; 8 - a.pancreaticoduodenalis superior anterior; 9 – a.gastroepiploica dextra; 10 - a.pancreaticoduodenalis superior posterior; 11 – a.gastroduodenalis; 12 – a.hepatica propria; 13 – a.pancreatica inferior; 14 – a.pancreatica magna; 15 – a.pancreatica caudalis.
Система выводящих протоков поджелудочной железы
Взаимоотношения главного выводного протока поджелудочной железы с общим желчным протоком и варианты их впадения в двенадцатиперстную кишку ( по Робсону )
Фермент СубстратПродукт расщепления Трипсин (химотрипсин) Протеазы, протеин, полипептиды Низшие пептиды, аминокислоты Липаза ЖирЖирные кислоты, глицерин Амилаза Крахмал, гликоген Декстраны, мальтоза Мальтаза МальтозаГлюкоза Лактаза ЛактозаГлюкоза, галактоза Инвертаза СахарозаГлюкоза, фруктоза Ренин КазеинПараказеин Эрипсин Пептоды, альбумозыаминокислоты Нуклеаза Нуклеины- Ферменты поджелудочной железы
Этиология Основной фактор - аутолиз тканей поджелудочной железы вследствие воздействия на нее собственных активизированных протеолитических ферментов. Предрасполагающие факторы: 1. Повышение давления в желчевыводящих путях – желчная гипертензия, билиарный рефлюкс. 2. Застойные явления в верхних отделах пищеварительного тракта. 3. Нарушения обмена, особенно жирового; алиментарный фактор. 4. Расстройства кровообращения в железе. 5. Пищевые и химические отравления. 6. Общая и местная инфекция, особенно брюшной полости. 7. Травмы поджелудочной железы. 8. Аутоиммунный фактор.
Патогенез 1. Аутосенсибилизация тканевыми антигенами. 2. Нарушение внутриорганного капиллярного кровообращения. 3. Нарушение свертывающей системы крови. Развивается активация и выход в интерстициальную ткань внутриклеточных ферментов
Международная классификация острого панкреатита ( Атланта,1992) I. Острый панкреатит: а) более легкий; б) тяжелый. II. Острое накопление жидкости (в ткани поджелудочной железы и пара панкреатической клетчатке) – острый интереcтициальный панкреатит. Ш. Панкреонекроз: а) стерильный; б) инфицированный. IV. Панкреатическая ложная киста. V. Панкреатический абсцесс. 1.Клинико-анатомические формы: а) отечный панкреатит (абортивный панкреонекроз); б) жировой панкреонекроз; в) геморрагический панкреонекроз. 2. Распространение некроза: а) локальное (очаговое) поражение железы; б) субтотальное поражение железы; в) тотальное поражение железы. 3.Течение: а) абортивное; б) прогрессирующее. 4. Периоды заболевания: а) период гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока; б) период функциональной недостаточности паренхиматозных органов; в) период дистрофичных и гнойных осложнений.
Клиника Боль. Рвота. Задержка в отхождении газов и кала, вздутие живота (в результате паралитической непроходимости). Бледность или желтушность кожных покровов (механическая желтуха). Цианоз: цианоз лица – симптом Мондора, пупка – симптом Кулена, боковых отделов живота – Грей-Тернера (в результате действия протеолитических ферментов на сосудистую стенку и легочной недостаточности). Язык обложен, сух. Запах ацетона изо рта. Температура тела нормальная или субфебрильная. АД сначала нормальное, в тяжелых случаях пониженное, вплоть до коллапса. Пульс – сначала брадикардия, затем тахикардия, слабое наполнение. Снижение диуреза, вплоть до ОПН.
Объективные данные Вздутие, больше в эпигастрии – раздутая поперечная ободочная кишка (симптом бонде); Цианоз области пупка – симптом кулена, боковых отделов – симптом грей-тернера; Пальпация болезненна в проекции ПЖ, напряжение мышц незначительно или отсутствует (забрюшинное расположение); Симптом каменщик, симптом кёртэ, симптом мейо- робсона I-II; Перитонеальные явления вначале отсутствуют, при выходе процесса за пределы сальниковой сумки – положительны по всему животу, притупление в боковых отделах живота; Исчезновение перистальтических шумов – «молчащий живот».
Лабораторные методы диагностики 1. Общий анализ крови, мочи, 2. Сахар крови. 3. Амилаза крови, диастаза мочи. 4. Биохимия (АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин). 5. Коагулограмма. 6. Средние молекулы. 7. Биохимический, цитологический, бактериологический анализ экссудата из брюшной полости.
Инструментальные методы диагностики 1. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. 2. Рентгенография органов грудной полости. 3. УЗИ. 4. Лапароскопия, лапароцентез.
Острый панкреатит, деструктивная форма. Увеличение размеров ПЖ, нечеткость контуров, увеличение расстояния между задней стенкой желудка и ПЖ Острый панкреатит, деструктивная форма. Дифференциация ПЖ от окружающих тканей нарушена, т.к. эхогенность железы сравнялась с эхогенностью окружающей клетчатки УЗ - признаки острого панкреатита
КТ признаки деструктивного панкреатита Крупноочаговый панкреонекроз
Постнекротическая киста поджелудочной железы. На КТ кпереди от поджелудочной железы видно жидкостное образование с тонкой, четко дифференцированной капсулой, сдавливающее и смещающее желудок кпереди. КТ признаки деструктивного панкреатита
Лапароскопические признаки панкреонекроза бляшки стеатонекроза геморрагический выпот гипертензия желчного пузыря токсический гепатит
Дифференциальная диагностика 1. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости. 2. Заболевания сердца и сосудов (инфаркт миокарда, тромбоз мезентериальных сосудов). 3. Заболевания органов грудной клетки (пневмония, плеврит).
Лечебная тактика Консервативное лечение – больные с отечной формой ОП (за исключением билиарного панкреатита). Хирургическое лечение: 1. Прогрессирование перитонита. 2. Ухудшение состояния больного, не смотря на интенсивную терапию. 3. Возникновение и прогрессирование зщгнойного панкреатита. 4. Аррозивное кровотечение. 5. Подозрение на наличие другой острой патологии органов брюшной полости
Консервативное лечение 1. Блокаторы секреции поджелудочной железы (соматостатин 0,1 мг з раза в сутки 5-7 суток). 2. Цитокиновая блокада (пентоксифиллин 20 мл внутривенно капельно). 3. Антиоксиданты (аскорбиновая кислота, токоферол, церулоплазмин). 4. Аналгетики ненаркотические, перидуральная анестезия. 5. Спазмолитики. 6. Стимуляторы моторики кишечника (убретид 0,5 мг в сутки). 7. Профилактика транслокации кишечной микрофлоры.
8. Инфузионная дезинтоксикационная терапия. 9. Анитибактериальная терапия (карбопенены, вторхинолоны, цефалоспорины 3-4 поколения, синтетические пенициллины). 10. Профиллактика эрозионно-язвенных осложнений ЖКТ (Н 2 -блокаторы, антациды, омепразол, сукральфат. 11. Парентеральное питание. 12. Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол. 13. Гепатопртекторы. 14. Лечение респираторного дистресс-синдрома, острой почечной и печеночной недостаточности Консервативное лечение
Хирургическое лечение Показания: неуверенность в диагнозе. инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений. стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1-3 сут. по данным КТ с контрастным усилением – распространенность некроза превышает 50% паренхимы ПЖ и/или диагностировано обширное распространение некроза на забрюшинное пространство.
Хирургическое лечение 1. Сквозное дренирование сальниковой сумки. 2. Абдоминизация поджелудочной железы. 3. Оментопанкреатопексия. 4. Левосторонняя резекция ПЖ.
Хирургическое лечение ( при панкреатических абсцессах и инфицированных некрозах ) 1. Раскрытие абсцесса с дренированием. 2. Панкреатонекросеквестрэктомия. 3. Панкреатосеквестрэктомия. 4. Панкреатосеквестрэктомия с лапаротомией. 5. Резекция ПЖ.
Разрезы передней брюшной стенки, которые применяются для операций на желчных путях, печени и поджелудочной железе ( за В. В. Виноградовым )
Доступ через Lig. gastro-colicum.
Доступ через Lig. hepato-gastricum
Доступ через корень брыжейки поперечно - ободочной кишки
Доступ путем отделения большого сальника от поперечно - ободочной кишки
Острый панкреатит является одной из сложных проблем в неотложной хирургии органов брюшной полости. Последние годы характеризуются неуклонным ростом заболеваемости острым панкреатитом, составляя около 8% контингента хирургических стационаров, а по частоте занимает третье место после острого аппендицита и острого холецистита. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Литература : «Хирургические болезни» - М.И. Кузин, О.С. Шкроб, М.А.Чистова, Москва: Медицина, 1986 г. «Общая патология человека. Руководство, т.1, 2.» -Под ред. А.И.Струкова, В.В. Серова, Д.С.Саркисова. М., «Медицина», Другие источники: prohodimost/ prohodimost/ kishechnaya-neprokhodimost kishechnaya-neprokhodimost