Острый аппендицит ҚР ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ ҚАРАҒАНДЫ МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РК КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра: Хирургические болезни 1 Выполнил: Орынбасар Н.Т. Проверял: к.м.н., доцент Филиппенко Г.Ф. Группа: Факультет общей медицины и стоматологии Караганда, 2014 год

ПЛАН РАБОТЫ : ВВЕДЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ОСНОВНОЙ РАЗДЕЛ ОСНОВНОЙ РАЗДЕЛ Этиология и патогенез Этиология и патогенез Классификация Классификация Клиника Клиника Диагностика и дифференциальный диагноз Диагностика и дифференциальный диагноз Лечение Лечение Осложнения Осложнения ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Аппендикс - отросток, отходящий от медиальной поверхности слепо кишки и являющийся выростом ее стенки. Червеобразный отросток отходит от слепой кишки в месте слияния трех taenia на 2-3 см ниже уровня впадения подвздошной кишки в слепую. Средняя длина его 8-10 см. Червеообразный отросток имеет собственную брыжеечку треугольной формы, направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной. Кровоснабжается червеобразный отросток от а.ileocolica через a.appendicularis, которая проходит в толще брыжейки отростка и может быть представлена одной или несколькими ветками. Венозный отток осуществляется по одноименным венами в верхнюю брыжеечную и далее в воротную вену. Кроме того, имеются тесные коллатеральные связи с нижней полой веной (через a.subrenalis), а также с венами почек, правого мочеточника, забрюшинного пространства.

Иннервация червеобразного отростка осуществляется за счет ветвей верхнего брыжеечного сплетения и, частично, за счет нервов солнечного сплетения. Это объясняет широкое распространение и разнообразную локализацию болей в начале заболевания, в частности - симптом Кохера: первичную локализацию болей в эпигастральной области. Физиологические функции червеобразного отростка немногочисленны: двигательная функция обеспечивается мышечным слоем. При ее недостаточности в просвете отростка происходит застой содержимого, образуются каловые камни, задерживаются инородные тела, гельминты. Секреторная функция обеспечивает продукцию слизи и некоторых ферментов. Продукция иммуноглобулинов.

Наиболее частое расположение червеобразного отростка по отношению к слепой кишке (по Алену):

Аппендицит представляет собой воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Классификация острого аппендицита (В.И. Колесов, 1972) 1. Слабо выраженный аппендицит (аппендикулярная колика). 1. Слабо выраженный аппендицит (аппендикулярная колика). 2. Простой (поверхностный) аппендицит. 2. Простой (поверхностный) аппендицит. 3. Деструктивный аппендицит: 3. Деструктивный аппендицит: флегмонозный; гангренозный; прободной (перфоративный). 4. Осложненный аппендицит: 4. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат; аппендикулярный абсцесс; разлитой гнойный перитонит; прочие осложнения (пилефлебит, сепсис и др.).

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Острый аппендицит - полиэтиологическое заболевание. В основе воспалительного процесса лежит бактериальный фактор. По своему характеру флора может быть специфической и неспецифической. Специфическое воспаление отростка может быть при туберкулезе, бациллярной дизентерии, брюшном тифе. Кроме того, заболевание может быть вызвано простейшими: балантидиями, патогенными амебами, трихомонадами. Однако, в преобладающем большинстве случаев острый аппендицит связан с неспецифической инфекцией смешанного характера: кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробные микроорганизмы. наиболее характерным возбудителем является кишечная палочка. Эта микрофлора постоянно находится в кишечнике, не только не оказывая вредного влияния, но являясь необходимым фактором нормального пищеварения. Лишь при появлении неблагоприятных условий возникающих в червеобразном отростке, она проявляется свои патогенные свойства.

СПОСОБСТВУЮЩИМИ ФАКТОРАМИ ЯВЛЯЮТСЯ СПОСОБСТВУЮЩИМИ ФАКТОРАМИ ЯВЛЯЮТСЯ: Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой содержимого или образование замкнутой полости. Закупорка может быть обусловлена копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка. Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя, тромбозу,появлению сегментарного некроза. Неврогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, растяжением просвета, повышенными слизеобразованием, нарушениями микроциркуляции. Существуют также общие факторы, способствующие развитию острого аппендицита: Алиментарный фактор. Существование в организме очага инфекции, из которого происходит гематогенное распространение. Заболевания, сопровождающиеся выраженными иммунными реакциями.

Под влиянием этиологических факторов начинается серозное воспаление, нарушается в еще большей степени микроциркуляция, развивается некробиоз. На этом фоне усиливается размножение микроорганизмов, повышается концентрация бактериальных токсинов. В результате, серозное воспаление сменяется деструктивными формами, развиваются осложнения. Под влиянием этиологических факторов начинается серозное воспаление, нарушается в еще большей степени микроциркуляция, развивается некробиоз. На этом фоне усиливается размножение микроорганизмов, повышается концентрация бактериальных токсинов. В результате, серозное воспаление сменяется деструктивными формами, развиваются осложнения.

Патологическая анатомия Катаральный Катаральный лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки Поверхностный образование первичного аффекта треугольной формы, основанием обращённого в просвет, лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки. В просвете кровь, лейкоциты. Флегмонозный Флегмонозный лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв ч.о., в том числе и серозной оболочки, в просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты. Флегмонозно-язвенный Флегмонозно-язвенный лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв отростка, в том числе и серозной оболочки. Изъязвление слизистой. В просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты

Апостематозный Апостематозный как и флегмонозный, но в стенке образуются мелкие абсцессы представленые некротизированной тканью и нейтрофильными лейкоцитами. Гангренозный Гангренозный некроз стенки отростка, диффузная нейтрофильная инфильтрация, перитонит. Перфоративный Перфоративный края разрыва представлены некротизированной тканью с наложениями фибрина, лейкоцитов и эритроцитов.

ДИАГНОСТИКА 1. Тщательно изучить жалобы больного, выяснить особенности начала заболевания и развития клинической картины. Особое внимание следует обратить на характер болей и их перемещение и локализацию. 2. При осмотре обратить внимание на конфигурацию живота (симметричный, асимметричный) наличие старых послеоперационных рубцов и грыжевых выпячивании. 3. Провести тщательную пальпацию брюшной стенки. При этом пальпацию следует начинать с левой подвздошной области. Необходимо установить наличие зоны наибольшей болезненности, сим­птомов, характерных для острого аппендицита, защитное напря­жение мышц, симптомов раздражения брюшины. Особое внимание надо обратить на тщательность выполнения симптома Щеткина-Блюмберга. Симптом Щеткина-Блюмберга считается положительным в том случае, когда при отнятии руки от передней брюшной стенки появляется боль. Руку от передней брюшной стенки необходимо именно отнимать, но не отталкивать, так как дополнительный толчок вызывает боль и больной не может дифференцировать боль от толчка и боль от отнятия руки. Самыми распространенными симптомами острого аппендицита следует считать симптомы Кохера и Воскресенского. Последующими в ди­агностической шкале являются симптомы Иванова, Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона.

4. Выполнить ректальное исследование и вагинальное у жен­щин, обратив внимание на нависание, болезненность, ригидность, флюктуацию стенок исследуемых органов. 5. Измерить температуру в подмышечной впадине и в прямой кишке.При остром аппендиците разность температур составляет 0,5 – 2 градуса. 6. В сомнительных случаях показана обзорная рентгенограмма брюшной полости теплография, ультразвуковая эхолокация. На рентгенограмме в пользу острого аппендицита будут свидетель­ ствовать: скопление жидкости и газа в слепой кишке и терминаль­ном отделе подвздошной кишки, вследствие их пареза; нечеткость контура поясничной мышцы. 7. В трудных случаях диагностики показана лапароскопия. 8. При сомнительном диагнозе острого аппендицита показана госпитализация и динамическое наблюдение.

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Ретроцекальный аппендицит, при котором взамен защитно ­ го мышечного напряжения в правой подвздошной области и симп ­ тома Щеткина - Блюмберга более характерны симптомы интоксика ­ ции, гектическое повышение температуры тела и перемещение бо ­ лей в поясницу с отдачей в правое бедро, в уретру с легкой кон ­ трактурой правого тазобедренного сустава ( симптомом псоита ). Тазовый аппендицит, при котором на первый план выступа ­ ют частые позывы на низ с умеренными слизистыми выделениями из прямой кишки. Редко наблюдаемое подпеченочное расположение червеобразного отростка при наличии болезненности и симптомов раздражения брюшины в правом подреберье может симулировать острый холецистит, однако различие анамнестических данных и отсутствие часто пальпируемого при остром холецистите желчного пузыря помогают правильно поставить диагноз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ пиелонефрит почечная колика острый сальпингооофорит разрыв кисты яичника внематочная беременность воспаление дивертикула Меккеля прободная язва обострение язвенной болезни гастрит энтерит колит кишечная колика Холецистит Кетоацидоз кишечная непроходимость пневмония болезнь Крона геморрагический васкулит и др.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА При установленном диагнозе острого аппендицита единственным методом лечения является экстренная операция. В случаях, когда в результате всестороннего клинико-лабораторного обследования с привлечением необходимых специалистов исключить острый аппендицит у больного не представляется возможным, больной должен быть оперирован. При неосложненных формах аппендицита операция чаще выполняется из косого разреза Волковича- Дьяконова с ушиванием послеоперационной раны наглухо. У больных с острым аппендицитом, осложненным местным перитонитом, операция заканчивается дренированием брюшной полости. Предпочтительнее вакуумное дренирование (по Редону, дискретное вакуумное дренирование).

Показанием к дренированию являются: периаппендикулярный абсцесс; перфорация червеобразного отростка с развитием местного перитонита; наличие гнойного выпота (обязателен посев на флору и чувствительность к антибиотикам); диффузный перитонит. При диффузном и разлитом перитоните операцию следует выполнять из срединного или параректального доступа. При разлитом перитоните обязательно наложение перитонеального лаважа.

Послеоперационное лечение холод на операционную рану; обезболивающие средства; антибиотики по показаниям; симптоматическая терапия; при неосложненных формах аппендицита активные движения в постели разрешаются в день операции; внутрибрюшинное введение антибиотиков через ниппельную трубку применяется в течение 3-4 дней, после чего трубка удаляется;

после операции под местной анестезией через два часа разрешается небольшими порциями пить воду, несладкий чай с лимоном, настой шиповника; резиновый выпускник из подкожной клетчатки удаляется на следующий день; удаление тампонов производится: а) при тампонаде по поводу паренхиматозного кровотечения – через 48 часов; б) при под­ведении тампонов с целью отграничения гнойного очага от здоро­вых тканей и органов – не ранее 8-9 дней после операции; швы снимают на 5-7 сутки после операции (в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Острый аппендицит, осложненный разлитым или диффузным перитонитом; Аппендикулярный инфильтрат; Гнойники различной локализации Дуглас-абсцессы; Поддиафрагмальный абсцесс; Межкишечные абсцесс; Пилефлебит; Кишечные свищи.

ИНФИЛЬТРАТ ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ: а) поверхностный инфильтрат локализуется в передней брюшной стенке (в области операционной раны); б) глубокий инфильтрат располагается в брюшной полости в результате оставления некротических тканей в области ложа червеобразного отростка, инфицированной лигатуры, а также оставления инородных тел (марлевых шариков, тампонов и др). Послеоперационные воспалительные инфильтраты подлежат консервативному лечению. При абсцедировании, установленном данными клиники и ультразвуковой эхолокации, показано вскрытие и дренирование гнойника.

Абсцесс в области удаленного червеобразного отростка - чаще всего образуется при деструктивных формах острого аппендицита. Основными симптомами является боль в месте операции, интермитирующая температура на 3-4 день после операции, ознобы, потеря аппетита, слабость, недомогание. Отмечается умеренная тахикардия, при пальпации живота болезненность в правой подвздошной области и напряжение мышц. Диагностика основана на клинических признаках, данных лабораторных и инструментальных методов обследования: 1) повышение температуры тела до 38 градусов и выше. Разница в 1,5 – 2 градуса между утренней и вечерней температурой; 2) увеличение количества лейкоцитов со сдвигом формулы влево; 3) при УЗ брюшной полости определяется жидкостное образование в правой подвздошной области; 4) при компьютерной томографии определяется гнойник в месте операции. При распространении абсцесса в малый таз ценным методом является обследование через прямую кишку или влагалище у женщин.

Лечение: Лечение: под общим обезболиванием производится снятие швов с операционной раны. Снимаются швы с брюшины, при помощи отсасывающего аппарата гнойник аспирируется. Дренирование гнойника осуществляется резиновыми полосками или двухпросветной трубкой, после чего налаживается проточно-промывной дренаж. Продолжается антибактериальная и противовоспалительная терапия, назначается физиотерапия.

Поддиафрагмальный абсцесс

Лечение: Лечение: вскрытие и дренирование гнойника. Наиболее широкое распространение получили внеплевральный доступ (по Мельникову) и внебрюшинный метод (по Клермону). При доступе по Мельникову разрез проводится по ходу XI ребра от паравертебральной до средне-подмышечной линии. Резецируются XI и XII ребра; рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевры, которая тупым путем отслаивается от диафрагмы кверху, после чего вскрывается диафрагма и опорожняется гнойник. Применяя доступ по Клермону, разрез выполняют по краю реберной дуги через все слои мышц до поперечной фас­ции, которая вместе с брюшиной отслаивается от нижней поверхности диафрагмы. Гнойник дренируется двумя трубками, экссудат подвергается бактериологическому исследованию.

Абсцесс Дугласова пространства

Лечение: Лечение: в стадии инфильтрации консервативная терапия (ан­тибиотики с учетом чувствительности, новокаиновые блокады по Школьникову- Селиванову, физиотерапия, теплые клизмы с раствором ромашки). При появ­лении признаков размягчения (флюктуации) инфильтрата необ­ ходимо вскрытие абсцесса. Вскрытие его производится через пря­мую кишку или через задний свод влагалища у женщин. С помощью пункции определяют локализацию гнойника, затем, ори­ентируясь на пункционную иглу, скальпелем рассекают переднюю стенку прямой кишки или заднего свода влагалища и ставят рези­новые (силиконовые) дренажные трубки для промывания и эваку­ации гноя.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Острый аппендицит – это серьезное, потенциально опасное для жизни заболевание, при выявлении которого необходима экстренная операция, как наиболее оправданная и многократно проверенная методика, спасающая жизнь и предотвращающая появление серьезных осложнений. При любом появлении непонятных болей в животе, особенно остро начавшихся и локализующихся в нижних отделах живота справа необходимо как можно скорее попасть на прием к хирургу. Ни при каких обстоятельствах при появлении непонятных болей в животе нельзя принимать обезболивающие препараты, поскольку они стирают симптоматику и могут ввести в заблуждение даже опытных врачей, что в свою очередь приведет к промедлению с операцией и серьезным последствиям. Ни в коем случае, при возникновении острых болей в животе нельзя полагаться на «бабушкины» средства, да и вообще заниматься самолечением. Лишь при таком подходе, несмотря на всю серьезность этого заболевания, можно избежать каких-либо серьезных последствий, а также сохранить свое здоровье, и главное, свою жизнь.

Литература : «Хирургические болезни» - М.И. Кузин, О.С. Шкроб, М.А.Чистова, Москва: Медицина, 1986 г. «Общая патология человека. Руководство, т.1, 2.» -Под ред. А.И.Струкова, В.В. Серова, Д.С.Саркисова. М., «Медицина», «Патологическая анатомия. Атлас.» - Серов В.В., Ярыгин Н.Е., Пауков В.С. М., «Медицина», Другие источники: appenditsit-priznaki-i-lechenie appenditsit-priznaki-i-lechenie 78a5c43b d36_0. html 78a5c43b d36_0.html