1 ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕ ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕ (ДВС-синдром, коалулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) Лекция для студентов кафедра педиатрии 2
2 общепатологический процесс активации клеток крови, сосудистого эндотелия, истощения плазменных протеолитических систем, приводящий к внутрисосудистой коагуляции, образованию микросгустков, блокаде микроциркуляции, тромбогеморрагическому синдрому ДВС-синдром – общепатологический процесс активации клеток крови, сосудистого эндотелия, истощения плазменных протеолитических систем, приводящий к внутрисосудистой коагуляции, образованию микросгустков, блокаде микроциркуляции, тромбогеморрагическому синдрому 1:1000 у взрослых госпитализированных, 1:1000 у взрослых госпитализированных, 2-е место после болезней печени как причина приобретенных коагулопатий 2-е место после болезней печени как причина приобретенных коагулопатий у новорожденных в реанимации – 30% у новорожденных в реанимации – 30% при сепсисе новорожденных – 100% при сепсисе новорожденных – 100%
3 В экстремальных ситуациях равновесие между свертывающей и противосвертывающей системами часто нарушается В экстремальных ситуациях равновесие между свертывающей и противосвертывающей системами часто нарушается Противосвертывающая система в процессе эволюции организма оказалась более слабой и быстро истощимой Противосвертывающая система в процессе эволюции организма оказалась более слабой и быстро истощимой ГЕМОСТАЗ – биологическая система, обеспечивающая жидкое состояния крови в норме и остановку кровотечения при нарушении целостности сосудистого русла (свертывающая и противосвертывающая система)
4 ФУНКЦИИ ГЕМОСТАЗА Регуляция сосудистой резистентности: препятствие попадания избытка плазмы и крови в стенки сосудов и за ее пределами Остановка спонтанных кровотечений и кровоизлияний в ткани после повреждения сосудов Устранение последствий постоянного латентного внутрисосудистого свертывания, тромбообразования и геморрагий Поддержание крови в жидком состоянии Активное участие в иммунологической защите
5 МЕХАНИЗМЫ ГЕМОСТАЗА: Системы свертывания - тромбоцитарно-сосудистое звено - коагуляционное звено Системы противосвертывания Системы фибринолиза
6 Тромборезистентность – ведущая функция эндотелия сосудов: Синтез ингибитора агрегации тромбоцитов – простациклина Синтез тканевых активаторов фибринолиза Синтез основного антикоагулянта – антитромбина III Фиксация на поверхности комплекса гепарин- антитромбина III Удаление из кровотока активированных факторов свертывания
7 При повреждении эндотелиальной клетки: Активация истощение антитромбического потенциала Выделение в кровь тканевого тромбопластина, адреналина, норадреналина – стимуляторов тромбоцитов Активация коллагеном факторов адгезии тромбоцитов и свертывания крови (XII) Продукция плазменных факторов адгезии и агрегации тромбоцитов (Виллебранда)
8 Участие тромбоцитов в гемостазе Ангиотрофическая функция Поддержание спазма сосудов Способность закупоривать поврежденные сосуды Участие в свертывании крови ПЛАСТИНОЧНЫЕ ФАКТОРЫ ПЛАСТИНОЧНЫЕ ФАКТОРЫ 1. Ускорение образования тромбина 2. Акцелератор фибрина 3. Тромбоцитарный тромбопластин 4. Антигепариновый 5. Свертываемый (идент. фибриноген) 6. Тромбостенин (ретрактозим) 7. Котромбопластин 8. Антифибринолизин 9. Фибрин-стабилизирующий 10. Серотонин (вазоконстриктор) 11. Аденозиндифосфат
9 ПЛАЗМЕННЫЕ ФАКТОРЫ СВЕРТЫВАНИЯ I. I. Фибриноген - под влиянием тромбина превращается в фибрин II. Протромбин - под влиянием протромбиназы превращается в тромбин III. Тканевой тромбопластин - в комплексе формирования протромбиназы IV. Ионы кальция – активация факторов и входят в состав комплексов V. Проакцелерин - в комплексе превращения протромбина в тромбин VII. Проконвертин - синтезируется в печени в присутствии витамина К VIII.Антигемофильный глобулин - связан с фактором Виллебранда. Участвует в формировании протромбиназы IX. Плазменный тромбопластиновый компонент 9Кристмаса). X. Фактор протромбиназы, преобразлвание протромбина в тромбин XI. Плазменный предшественник тромбопластина XII. Фактор Хагемана, активатор фибринолиза XIII.Фибриностабилизирующий фактор, фибринолиза
10 СХЕМА ОБРАЗОВАНИЯ ТРОМБА Повреждение ткани Свертывающая система крови Спазм сосуда тромбопластин тромбокиназа фибриноген тромбин фибрин Вторичный тромб Тромбоцитарные Факторы Тканевые факторы свертывания Адгезия агрегация тромбоцитов Первичный тромб
11 антитромбин I АНТИТРОМБИН III ГЕПАРИН Фибринолиз протеин S ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩАЯ СИСТЕМА α 1 -, α 2 – макроглобулин Ингибиторы протеаз ПЕРВИЧНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ Протеазы расщепления ВТОРИЧНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ протеин С противосверт. комплексы плазминоген плазмин
12 Инактивированные тромбоциты Активированные тромбоциты Адгезия и агрегация тромбоцитов Вторчиный тромб
13 ДВС-синдром – общепатологический процесс активации клеток крови, сосудистого эндотелия, истощения плазменных протеолитических систем, приводящий к внутрисосудистой коагуляции, образованию микросгустков, блокаде микроциркуляции, тромбогеморрагическому синдрому ДВС – вторичное патологическое состояние ДВС – вторичное патологическое состояние
14 ЭТИОЛОГИЯ ДВС Инфекции (септические состояния) Инфекции (септические состояния) Все виды шока Все виды шока Синдром дыхательных расстройств Синдром дыхательных расстройств Острый внутрисосудистый гемолиз Острый внутрисосудистый гемолиз Массивная деструкция тканей Массивная деструкция тканей Обширные хирургические вмешательства Обширные хирургические вмешательства Опухоли Опухоли Обильные кровотечения Обильные кровотечения Массивные гемотрансфузии Массивные гемотрансфузии Все терминальные состояния Все терминальные состояния Акушерско- гинекологическая патология Акушерско- гинекологическая патология Иммунные и иммуно- комплексные заболевания Иммунные и иммуно- комплексные заболевания Аллергические реакции Аллергические реакции Затяжные гипоксии Затяжные гипоксии Каждый человек встречается с ДВС-синдромом как минимум дважды: когда рождается и когда умирает Каждый человек встречается с ДВС-синдромом как минимум дважды: когда рождается и когда умирает Акад.А.И. Воробьев Акад.А.И. Воробьев
15 Патогенез ДВС-синдрома Активация тромбоцитов Активация свертывания ФИБРИНОЛИЗ Расстройство микроциркуляции Активация плазминогена ТРОМБОПЛАСТИН Повреждение траней Цитокины ТРОМБОЗ МИКРОСОСУДОВ Коагуляция потребления КРОВОТЕЧЕНИЯ гипоксияишемия
16 Классификация ДВС Стадии ДВС I стадия - гиперкоагуляции и агрегации тромбоцитов - генерализованное микротрсомбообразование + централизация кровообращения = компенировано I стадия - гиперкоагуляции и агрегации тромбоцитов - генерализованное микротрсомбообразование + централизация кровообращения = компенировано II стадия - коагулопатия потребления - дефицит тромбоцитов и факторов свертывания + переходные изменения периферической гемодинамики = субкомпенсировано II стадия - коагулопатия потребления - дефицит тромбоцитов и факторов свертывания + переходные изменения периферической гемодинамики = субкомпенсировано III стадия - глубокой гипокоагуляции, массивный фибринолиз - профузные кровотечения + децентрализация кровообращения = декомпенсировано III стадия - глубокой гипокоагуляции, массивный фибринолиз - профузные кровотечения + децентрализация кровообращения = декомпенсировано IV стадия восстановительная, при неблагоприятном течении - полиорганная недостаточность IV стадия восстановительная, при неблагоприятном течении - полиорганная недостаточность Течение Острое: до 2-3 час. Острое: до 2-3 час. Подострое: дни – 1-2 нед. Подострое: дни – 1-2 нед. Хроническое: месяцы - годы Хроническое: месяцы - годы
17 Диагностика ДВС КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: - кожный геморрагический синдром - кожный геморрагический синдром - периферический кровоток - периферический кровоток - кровотечения из слизистых - кровотечения из слизистых ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ: ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ: фрагментированные эритроциты (анизо-, пойкилоцитоз, скорлупки) фрагментированные эритроциты (анизо-, пойкилоцитоз, скорлупки) снижение тромбоцитов в мазке периферической крови снижение тромбоцитов в мазке периферической крови однопробирочный тест (время свертывания крови по Ли-Уайту в 1 мл однопробирочный тест (время свертывания крови по Ли-Уайту в 1 мл венозной крови и скорости лизиса сгустка крови): венозной крови и скорости лизиса сгустка крови): - время свертывания крови короче 4 минут, вероятна I стадия, - время свертывания крови короче 4 минут, вероятна I стадия, более 9 минут -II стадия более 9 минут -II стадия - сгусток образуется медленно, но не лизируется за 3060 минут - II ст. - сгусток образуется медленно, но не лизируется за 3060 минут - II ст. - сгусток лизируется быстрее, чем за 30 минут или вовсе не образуется – - сгусток лизируется быстрее, чем за 30 минут или вовсе не образуется – далеко зашедшей II или III стадии далеко зашедшей II или III стадии - сгусток не образуется, а тромбин чужой крови не растворяется за 30 мин. - сгусток не образуется, а тромбин чужой крови не растворяется за 30 мин. или при добавлении 0,1 мл тромбина образуется сгусток - II стадия или при добавлении 0,1 мл тромбина образуется сгусток - II стадия - сгусток чужой крови растворяется в крови больного и тромбин не - сгусток чужой крови растворяется в крови больного и тромбин не сворачивается её - патологический фибринолиз III стадии сворачивается её - патологический фибринолиз III стадии
18 ПОКАЗАТЕЛЬНОРМАДВС IДВС IIДВС III К-во тромбоцитов (Г/л) (N)>150-N3N7540 () Толерантн. плазмы к гепарину (мин) 10-16N Ретракция сгустка (%) 60-75>80 ()75(N)< 50() Гемостазиограмма в норме и при ДВС-крови
19 Стратегия лечения ДВС Лечение основного заболевания Лечение основного заболевания Профилактика коагулопатии потребления Профилактика коагулопатии потребления Лечение II и III стадий на фоне выраженных клинических признаков Лечение II и III стадий на фоне выраженных клинических признаков Ведение восстановительного периода Ведение восстановительного периода
20 Патогенетическая активная терапия: гипоксемии (вентиляция, кислородотерапия) гиповолемии и анемии (СЗП, альбумины, изотонические р-ры, при тяжелой анемии отмытые эритроциты артериальной гипотензии (допамин, добутамин, адреналин, глюкокортикостероиды) ацидоза (вентиляция, натрия гидрокарбонат) инфекции (антибиотики, Пентаглобин, специфическая иммунотерапия) токсикоза (поддержание адекватного диуреза, гемосорбция или плазмаферез)
21 Лечение I стадии ДВС в/в ЕД/кг/час или п/к 400 ЕД/кг/сутки (увеличение времени свертывания через 20 мин. в 23 раза; при отсутствии - повышение - до ЕД/кг/час; ежедн. контроль. При гнойно-деструктивных процессах до ЕД/кг/сут) ГЕПАРИН в/в ЕД/кг/час или п/к 400 ЕД/кг/сутки (увеличение времени свертывания через 20 мин. в 23 раза; при отсутствии - повышение - до ЕД/кг/час; ежедн. контроль. При гнойно-деструктивных процессах до ЕД/кг/сут) мл/кг СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННАЯ ПЛАЗМА мл/кг реополиглюкин 10 мл/кт, реомакродекс и др. солевые р-ры с 5- 10% глюкозой НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ: реополиглюкин 10 мл/кт, реомакродекс и др. солевые р-ры с 5- 10% глюкозой : папаверин 2% + дибазол 0,5-1% по 0,10,2 мл/год, с переходом каждые 6 часов 2,4% раствора эуфиллина 1-1,5 мг/кг СОСУДОРАСШИРЯЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ: папаверин 2% + дибазол 0,5-1% по 0,10,2 мл/год, с переходом каждые 6 часов 2,4% раствора эуфиллина 1-1,5 мг/кг трентал 2 мг/кг или курантила 3 мг/кг в 150 мл 0,9% рра натрия хлорида в/в капельно 23 раза в сутки. ДЕЗАГРЕГАНТЫ: трентал 2 мг/кг или курантила 3 мг/кг в 150 мл 0,9% рра натрия хлорида в/в капельно 23 раза в сутки. никотиновая кислота, никошпан, компламин дефибротид (15-40 мг/кг/сут в/в ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ: никотиновая кислота, никошпан, компламин дефибротид (15-40 мг/кг/сут в/в ПЛАЗМАЦИТОФЕРЕЗ
22 Лечение II стадии ДВС СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННАЯ ПЛАЗМА мл/кг СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННАЯ ПЛАЗМА мл/кг ГЕПАРИН (фраксипарин) в/в ЕД/кг/час (при удлинении свертывание крови более 20 мин дозу снижают до 510 ЕД/кг/час; ежедневный контроль) ГЕПАРИН (фраксипарин) в/в ЕД/кг/час (при удлинении свертывание крови более 20 мин дозу снижают до 510 ЕД/кг/час; ежедневный контроль) ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ – мг/кг/сут ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ – мг/кг/сут ИНФУЗИИ: реополиглюкин - 10 мл/кг, альбумина 10% мл/кт ИНФУЗИИ: реополиглюкин - 10 мл/кг, альбумина 10% мл/кт ДЕЗАГРЕГАНТЫ: трентал 2 мг/кг или курантила 3 мг/кг в мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно 23 раза в сутки. ДЕЗАГРЕГАНТЫ: трентал 2 мг/кг или курантила 3 мг/кг в мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно 23 раза в сутки. ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ: (при отсутствии кровотечений) ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ: (при отсутствии кровотечений) ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗ (контрикал, гордокс по ЕД/кг/сутки в 4 приема) ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗ (контрикал, гордокс по ЕД/кг/сутки в 4 приема)
23 Лечение II и III стадии ДВС ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗ (контрикал в/в каждые 46 часов до ЕД/кг/сутки) ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗ (контрикал в/в каждые 46 часов до ЕД/кг/сутки) СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННАЯ ПЛАЗМА - каждые 8 часов до 20 мл/кг струйно с 3040 ЕД/кг гепарина СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННАЯ ПЛАЗМА - каждые 8 часов до 20 мл/кг струйно с 3040 ЕД/кг гепарина ГЕМОТРАНСФУЗИИ (гемоглобин 60 г/л, эритроциты 2,5 1012/л) гепаринизированной крови (500 ЕД гепарина на 100,0 мл крови) в дозе 10 мл/кт ГЕМОТРАНСФУЗИИ (гемоглобин 60 г/л, эритроциты 2,5 1012/л) гепаринизированной крови (500 ЕД гепарина на 100,0 мл крови) в дозе 10 мл/кт ТРОМБОКОНЦЕНТРАТ 35 доз струйно ТРОМБОКОНЦЕНТРАТ 35 доз струйно Восстановительное лечение Постепенная отмена гепарина Постепенная отмена гепарина Дезагреганты до 34 недель Дезагреганты до 34 недель Нормализация ЦНС (ноотропил, кавинтон,циннаризин) Нормализация ЦНС (ноотропил, кавинтон,циннаризин) Гепатопротекторы (гептрал, карсил, липоевая кислота, эссенциале) Гепатопротекторы (гептрал, карсил, липоевая кислота, эссенциале) Лечебное питание, ферменты (мезимфорте, фестал) Лечебное питание, ферменты (мезимфорте, фестал) Анаболические средства, биопрепараты Анаболические средства, биопрепараты
24 Профилактика ДВС Своевременное устранение причин ДВС Своевременное устранение причин ДВС При тяжелых инфекциях - минидозы гепарина ЕД/кг - разовая доза 4 раза в сутки, антиагреганты - тиклопедин 1015 мг/кг/сутки, курантил, трентал При тяжелых инфекциях - минидозы гепарина ЕД/кг - разовая доза 4 раза в сутки, антиагреганты - тиклопедин 1015 мг/кг/сутки, курантил, трентал При гнойно-деструктивных процессах - раннее применение СЗП с гепарином, препаратов, улучшающих реологию крови, плазмафереза, ингибиторов протеаз При гнойно-деструктивных процессах - раннее применение СЗП с гепарином, препаратов, улучшающих реологию крови, плазмафереза, ингибиторов протеаз При дефекте гемостаза риск любых операций возрастает При дефекте гемостаза риск любых операций возрастает При риске тромбоза (инфекции, кровопотери, травма, ожоги, необоснованные, массивные трансфузии,) избегать препаратов повышающих коагуляционный потенциал: е-аминокапроновой кислоты, ПАМБА При риске тромбоза (инфекции, кровопотери, травма, ожоги, необоснованные, массивные трансфузии,) избегать препаратов повышающих коагуляционный потенциал: е-аминокапроновой кислоты, ПАМБА