Принципы лечения острых кровотечений

Острую кровопотерю у человека, бывшего до этого события практически здоровым, принято считать массивной, требующей трансфузиологического пособия, в том случае, если потеря крови в течение 1-2 часов ориентировочно составляет около 30% её первоначального объема, и при этом она сопровождается спадением периферических вен – симптом пустых сосудов, стойким снижением артериального давления, выраженной бледностью конъюнктив

Объём кровопотери при травме различной локализации Гемоторакс 1500–2000 Перелом одного ребра 200–500 Травма живота без повреждения печени и магистральных сосудов До 2000 Травма печени До 5000 Перелом костей таза 3000–5000 Перелом бедра 1000–2500 Перелом плеча или голени 500–1500 Перелом костей предплечья 200–500 Перелом позвоночника 500–1500 Скальпированная рана размером с ладонь 500

Объём кровопотери при плановых хирургических вмешательствах различной локализации Локализация Объём кровопотери, мл Плановые хирургические вмешательства Лёгкие, пищевод 400–1000 Сердце 200–1500 Желудок 400–1300 Кишечник 300–600 Печень (без повреждения магистральных сосудов)1000–4000 Печень (с повреждением магистральных сосудов)5000 и более Щитовидная железа 200–1000 Вентральные грыжи (большие и гигантские)300–1500 Крупные трубчатые кости и тазобедренный сустав 800–2500 Позвоночник 1500–2500

На массивную кровопотерю организм отвечает несколькими стандартными реакциями, направленными на создание условий, способствующих остановке кровотечения, с одной стороны, а с другой, на обеспечение транспорта кислорода в органы и системы, позволяющие сохранить жизнь. Следовательно, транспорт кислорода будет обеспечиваться в "порядке важности" (сердце-легкие, головной мозг, печень, почки). Секреторные железы желудочно-кишечного тракта будут функционально подавлены (отсюда – важнейший симптом кровотечения, внутреннего в том числе, – сухость во рту), почти остановится перистальтика кишечника, уменьшится мочеотделение, сосуды кожи и мускулатуры будут в спавшемся состоянии (периферическая вазоконстрикция).

Ключевыми моментами патогенеза кровопотери следует считать : снижение доставки кислорода к органам и тканям (гиповолемия, дефицит эритроцитов, нестабильная гемодинамика, вазоконстрикция или вазоплегия); прогрессирующую гипоксию тканей при гипоперфузии тканей; грубые расстройства гомеостаза; нарушения в системе коагуляции крови.

повышение эффективности передачи О2 стимуляция эритропоэза гиперкоагуляция миграция внеклеточной жидкости в сосуды увеличение реабсорбции воды в почках повышение сосудистого сопротивления централизация кровотока снижение АД приспособительная гипервентиляция компенсаторные механизмы ответа на кровопотерю

Патологические механизмы ответа на кровопотерю ДВС-синдром шоковые орган (легкие, почки, печень) циркуляторная гипоксия анаэробный гликолиз метаболический ацидоз увеличение проницаемости мембран

Клинические проявления в зависимости от степени гиповолемии Показатель Степень тяжести кровопотери IIIIIIIV ЧСС, в мин100>120>140 АДНорма Пульсовое давление Норма или Почасовой диурез, мл> 3020–305–15Анурия Уровень сознания Лёгкое возбуждение Возбуждение Спутанное сознание Прекома, кома ЧДД, в мин Норма 20–3030–40>45 Тест заполнения капилляров Норма Замедленный Очень замедленный Заполнение отсутствует Объём кровопотери, мл 2000 Дефицит ОЦК, %40

Основные направления лечения кровотечений Остановка кровотечения Нормализация гемодинамики Коррекция нарушений гемостаза

СПОСОБ 1 (по Moore): Объём кровопотери (л) =ОЦК долженый ×(Ht долженый –Ht фактический ) ÷Ht долженый Вместо гематокрита можно использовать гемоглобин или глобулярный объём. При этом Ht долженый составляет 42%, ОЦК долженый 70 мл/кг для мужчин и 60 мл/кг для женщин, Hb долженый 130 г/л, ГО долженый 24 мл/кг. СПОСОБ 2 (метод Филлипса): ОЦК факт (л)=V×Ht 2 /(Ht 2 –Ht 1 )ОЦК дефицит (л)=ОЦК должен –ОЦК факт Ht 1 исходный гематокрит, Ht 2 гематокрит после струйного введения 300 мл (V) полиглюкина. СПОСОБ 3 (по объёму эритроцитов): Объём потерянных эритроцитов (мл) =ОЦК должен ×(Ht исходный – Ht фактический )

Объем кровопотери Трансфузионные среды (мл) мл% ОЦКсол. р- ры коллоиды альбу- мин 10% СЗПэри- троци-ты тромбоциты < 750< по показаний ям - > 2000> доз

Факторы риска трансфузии донорской крови 1. иммунологические (специфические и неспецифические), 2. инфекционные (вирусы гепатитов В и С, ВИЧ, парвовирус, цитомегаловирус, вирус Т-клеточного лейкоза, вирус Эпштейна-Барра, вирус простого герпеса, вирус ЕСНО, вирус Коксаки, вирус Денге, вирус желтой лихорадки, вирус геморрагической лихорадки, возбудители сифилиса, малярии и др), 3. метаболические (ацидоз, цитратная, калиевая и аммиачная интоксикация), 4.микросгустки, 5. холодовые (у больных в состоянии геморрагического шока температура тела снижена еще до начала трансфузионной терапии), 6. возможные ошибки в определении группы крови и резус- принадлежности донора и больной, 7. погрешности в технике переливания крови.

Можно рекомендовать следующую принципиальную схему действий трансфузиолога: 1. При наружном кровотечении осуществить временную остановку кровотечения сдавлением или наложением жгута. 2. Обеспечить адекватную подачу кислорода (интраназальные катетеры, масочная спонтанная или искусственная вентиляция, интубация трахеи и перевод на принудительную искусственную вентиляцию лёгких). 3. Оценить важнейшие жизненные показатели - пульс, АД, частота дыхания, уровень сознания и на их основе - степень тяжести кровопотери и её ориентировочный объём

4. Пунктировать и катетеризировать вену, начав с локтевой вены. Взять кровь на исследование групповой принадлежности по эритроцитарным антигенам, общий клинический анализ (Hb,Ht, эритроциты, тромбоциты). 5. Отправить пробу крови на биохимическое исследование (креатинин, калий, натрий, хлориды, кислотно-щелочное равновесие, общий белок) и на коагулологическое исследование (протромбин, АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген, время свёртывания). 6. Приступить к переливанию раствора кристаллоидов в объёме 1-2 л со скоростью до 100 мл/мин до повышения АД и его стабилизации на уровне среднего артериального давления не ниже 60 мм рт.ст.

7. Катетеризировать мочевой пузырь. 8. При отсутствии стабилизации гемодинамики пунктировать и катетеризировать вторую вену, желательно центральную, начав переливание коллоидных растворов. 9. При продолжающемся кровотечении, отсутствии стабилизации показателей гемодинамики, нарастающей бледности и появлении загруженности приступить к переливанию эритроцитов (при отсутствии одногруппных эритроцитов возможно переливание эритроцитов 0(I)Rh отр

10. Предельно сократить время транспортировки больного в госпиталь ( до 80% больных с острой массивной кровопотерей погибают в течение первого часа). 11. Все растворы переливаются тёплыми, необходимо поддерживать температуру тела пациента 37° С. 12. Ориентировочная схема количества и структуры трансфузионных сред приведена в таблице.

13. Критерием адекватности восполнения дефицита жидкости в циркуляции является ЦВД и почасовой диурез. Пока ЦВД не достигнет см. водного столба и почасовой диурез не станет более 30 мл/час - больной нуждается в проведении инфузионной терапии. 14. Соотношение объёмов переливания СЗП и эритроцитов составляет, как правило, 3:1. Уровень гемоглобина г/л при адекватной доставке кислорода и обеспечении систолического АД на уровне 90 мм рт. ст. в условиях нормоволемии, отсутствия гипотермии и прекращении активного кровотечения позволяет уменьшить интенсивность трансфузионной терапии ( при сохранении контроля за показателями гемодинамики, коагулограммы и транспорта кислорода).

15. Переливание концентрата тромбоцитов показано при снижении их уровня ниже 100*109/л. и появлении петехиальной кровоточивости (терапевтической дозой является переливание 4-6 доз концентрата тромбоцитов, возможно использование поли донорского концентрата тромбоцитов). 16. Если пациент до развития острой массивной кровопотери имел дефицит циркулирующих эритроцитов, плазмы, тромбоцитов или плазменных факторов свёртывания, их восполнение надо начинать одновременно с переливанием солевых растворов, контролируя степень гемодилюции.

17. Периодический контроль показателей коагулограммы, количества тромбоцитов, концентрационных показателей крови, ЭКГ, кислотно-щелочного равновесия, транспорта кислорода и гемодинамики необходим для корректировки трансфузионной терапии. 18. При переливании более 4 доз эритроцитной массы со скоростью более 1 доза за 5 мин показано введение 5 мл 10% раствора хлористого кальция для предупреждения цитратной интоксикации и гипокальциемии.

Рекомендации профессионализма трансфузиолога (ААВВ, 2014) Не переливай доз крови больше, чем абсолютно необходимо; Не переливай эритроциты при гемодинамическийй стабильной ЖДА; Не используй продукты крови для инверсии варфарина; Не делай серии клинических анализов крови гемодинамическийй стабильным пациентам; Не переливай ОRhD-отрицательную кровь, за исключением ОRhD-отрицательных пациентов и, в неотложных ситуациях, женщинам с детородным потенциалом и неизвестной группой крови

Лучшие компоненты крови Эритроциты: взвесь, лейкодеплеция Тромбоциты: аферез, взвесь, лейкодеплеция, инактивация патогенов Плазма: мужчины, аферез, инактивация патогенов

Соотношение перелитых доз эритроцитов : СЗП Великобритания 6,8 Франция 7,4 Россия 0,7 Пироговский центр 20060,7 Пироговский центр 20071,4 Пироговский центр 20081,9 Пироговский центр 20092,1 Пироговский центр 20102,5 Пироговский центр 20113,1 Пироговский центр 20124,0 Пироговский центр 20134,8

Переливание крови в Пироговском центре Пациенты (чел.) Литры Июнь 2006 г. – создание отдела трансфузиологии

Динамика переливания компонентов крови в 1-й городской больнице г. Архангельска

До операции Выяви и корригируй риск кровотечения (анамнез, наследственность) Оцени принимаемые препараты (антитромботическая терапия) Минимизируй ятрогенную кровопотерю При высоком риске кровотечения примени антифибринолитик Спланируй и отрепетируй процедуру

Во время операции Тщательный гемостаз и прецизионная хирургическая техника Щадящая хирургия Сбор и реинфузия эритроцитов Гемостатические препараты Профилактика коагулопатии Анестезиологические стратегии сбережения крови (применение антифибринолитиков) Острая нормоволемическая гемодилюция

После операции Реинфузия эритроцитов Мониторинг и контроль кровотечения Нормотермия (если не показана гипотермия) Минимизация ятрогенной кровопотери Управление гемостазом и антикоагуляцией (применение антифибринолитиков) Контроль побочного действия лекарств (например, приобретенный дефицит витамина К)

Назначение транексамовой кислоты снижает риск леталь- ного исхода на 10% Важно, что летальность при использовании транексамовой кислоты снижается только при раннем начале лечения (до 3 часов после травмы

Дозирование транексамовой кислоты при травме осуществляется следующим образом: сначала вводится 10–15 мг/кг внутривенно, затем внутривенно капельно 1–5 мг/кг/час до прекращения кровотечения или хирургического гемостаза.

Рандомизированное исследование применения транексамовои ̆ кислоты в сравнении с группои ̆ плацебо У пациентов с кровотечением, связанным с травмои ̆, показало отсутствие повышения риска тромботических осложнений при применении ТК

Рекомендуется целевая концентрация гемоглобина г/л во время Активного кровотечения. 1С Рекомендации

Мы рекомендуем в качестве триггеров для замещения фибриногена использовать снижение плазменной концентрации менее 1,5–2,0 г/л или признаки функционального дефицита фибриногена при тромбоэластографии (ROTEM/TEG). 1С Начальная доза концентрата фибриногена составляет мг/кг.