Нормативно-правовое обеспечение новых норм питания согласно приказу Минздрава России от 21 июня 2013 г. 395 н «Об утверждении норм лечебного питания» А.В.Погожева док.мед.наук, профессор ФГБУ «НИИ питания» РАМН заместитель председателя профильной комиссии по «диетологии» экспертного совета в сфере здравоохранения Минздрава РФ

Основные нарушения пищевого статуса населения России Атеросклероз Гипертоническая болезнь Гиперлипидемия Ожирение Сахарный диабет Остеопороз Подагра Злокачественные новообразования Алиментарно- зависимые заболевания

Основные нарушения питания Недостаточное питание Избыточное питание Нарушения пищевого поведения (нервная булимия, анорексия) Первичная форма: - Маразм - Квашиоркор Вторичная форма: - Потери пищевых веществ -Повышенная утилизация - Нарушение всасывания - Нарушение аппетита Белково- энергетическая недостаточность Витаминная и/или Минеральная недостаточность Гипо- и авитаминозы Макро- и микроэлементозы Избыточная масса тела и ожирение Гипервитаминозы

Лечебное питание ст. 39 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»от г. N 323 Российской Федерации» от г. N 323 Лечебное питание - питание, обеспечивающее удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполняющее профилактические и лечебные задачи. Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий, включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке

развитие производства пищевых продуктов, обогащенных незаменимыми компонентами, диетических (лечебных и профилактических) пищевых продуктов и биологически активных добавок к пище Основы государственной политики РФ в области здорового питания населения на период до 2020 года мониторинг состояния питания населения УТВЕРЖДЕНЫ распоряжением Правительства Российской Федерации от 25 октября 2010 г р совершенствование диетического (лечебного и профилактического) питания в лечебно- профилактических учреждениях как неотъемлемой части лечебного процесса В области лечебного питания

ПРИКАЗ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ 920 н от г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология» ПРИКАЗЫ МИНЗДРАВА РФ 395 н от и 330 от г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» Лечебное питание Нормы лечебного питания Порядок организации лечебного питания

Главный врач Заместитель по лечебной работе Совет по питанию Группа нутритивной поддержки Пищеблок Диетврачдиетсестра Клиническиеотделения Хирургия Терапия Педиатрия Реанимация Диетологическая помощь в стационарах ЛПУ Приказ Минздрава России 330 от с изменениями, внесенными приказами МЗСР РФ: 624 от г., 2 от г., 316 от г. Приказ Минздрава России от 21 июня 2013 г. N 395 н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НОРМ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях Российской Федерации»

Пищевые продукты, произведенные из продовольственного сырья, полученного по традиционной технологии или с использованием биотехнологии Концентраты природных и (или) идентичных природным биологически активных веществ (в т.ч. ПНЖК, пищевых волокон, витаминов, минеральных и биологически активных веществ), а также пробиотических микроорганизмов, предназначенных для употребления одновременно с пищей Продукты лечебного питания традиционные пищевые продукты БАД специализированные продукты Пищевые продукты с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма» (ст. 39 Федерального закона от г. N 323-ФЗ):

Формирование диет Общая характеристика Белки ЖирыУглеводы Ккал ОВД Основной вариант стандартной диеты ЩД Вариант диеты с механическим и химическим щажением ВБД Вариант диеты с повышенным количеством белка НБД Вариант диеты с пониженным количеством белка НКД Вариант диеты с пониженной калорийностью ВБД (т) - ВКД Вариант диеты с повышенной калорийностью

БАД ФАКТИЧЕСКОЕ ПИТАНИЕ ПИЩЕВОЕ ПОВЕДЕНИЕ + ПИЩЕВОЙ СТАТУС ОПТИМАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ЗДОРОВЬЕМАЛАДАПТАЦИЯПРЕДБОЛЕЗНЬБОЛЕЗНЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ПИТАНИЕ ВОСПОЛНЕНИЕ ДЕФИЦИТА ПИЩЕВЫХ И БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ АДАПТАЦИЯ ХИМИЧЕСКОГО СОСТАВА И ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ЦЕННОСТИ ДИЕТЫ К ОСОБЕН- НОСТЯМ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Продукты диетического (лечебного) питания – пищевые продукты, предназначенные для использования в составе лечебных диет, полученные путем технологической или химической модификации традиционных пищевых продуктов Специализированные продукты лечебного питания ст. 39 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»от г. N 323-ФЗ Российской Федерации» от г. N 323-ФЗ специализированные продукты, предназначенные для употребления их в качестве самостоятельных продуктов (блюд) взамен отдельного приема пищи или рациона в целом (в т.ч.смеси для энтерального питания, предназначенные для нутритивной поддержки) Пищевые ингредиенты: концентраты пищевых веществ (белка, ПНЖК, пищевых волокон, витаминов, минеральных веществ и др.) - смесей в сухом или жидком виде, применяемых в качестве компонента приготовления готовых блюд для диетического (лечебного и профилактического) питания - смеси белковые композитные сухие (ГОСТ Р ), которые включаются в рацион в количестве 20-50% от общего белка конкретной диеты и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИЕТИЧЕСКИХ (ЛЕЧЕБНЫХ) ПРОДУКТОВ 1. ПРОДУКТЫ С МОДИФИКАЦИЕЙ БЕЛКОВОГО КОМПОНЕНТА (хр. почечные заболевания, хроническая почечная недостаточность, глютеновая энтеропатия, фенилкетонурия) 2. ПРОДУКТЫ С МОДИФИКАЦИЕЙ ЖИРОВОГО КОМПОНЕНТА ( атеросклероз, ИБС, ГЛП, гипертоническая болезнь, ожирение, энтериты, панкреатит, хр. заболевания печени и желчевыводящих путей ) 3. ПРОДУКТЫ С МОДИФИКАЦИЕЙ УГЛЕВОДНОГО КОМПОНЕНТА. ( ожирение, сахарный диабет, ГЛП, дискинезия желчевыводящих путей и толстой кишки, панкреатит, демпинг-синдром ) 4. ПРОДУКТЫ С МОДИФИКАЦИЕЙ ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНОГО КОМПОНЕНТА ( атеросклероз, ИБС, ГЛП, гипертоническая болезнь, заболевания желудочно-кишечного тракта, анемии, остеопороз, гипотиреоз, недостаточность витаминов ) 5. ПРОДУКТЫ, МОДИФИЦИРОВАННЫЕ ПО КАЛОРИЙНОСТИ ( ожирение, сахарный диабет, ГЛП) 6. ПРОДУКТЫ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ МЕХАНИЧЕСКОЕ И ХИМИЧЕСКОЕ ЩАЖЕНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ( обострения заболеваний желудка, тонкой и толстой кишки, состояния после резекции желудка и кишечника, алиментарные дистрофии ) 7. ПРОДУКТЫ, С ИСКЛЮЧЕНИЕМ НЕМЕТАБОЛИЗИРУЕМЫХ ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВ (фенилаланина, глютена, лактозы и др.) И КОМПОНЕНТОВ ПИЩИ, ВЫЗЫВАЮЩИХ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ (фенилкетонурия, глютеновая энтеропатия-целиакия, лактозная недостаточность, аллергические заболевания)

Смеси для энтерального питания Область применения 1Стандартные сбалансированные изо калорийные смеси Белково-энергетическая недостаточность Нервная анорексия Болезнь Крона (регионарный энтерит) Острый холецистит 2 Стандартные сбалансированные высококалорийные смеси Белково-энергетическая недостаточность Пред- и послеоперационный период Переход с зондового питания на диетическое питание Ортопедия, травматология, Гастроэнтерология Челюстно-лицевая и пластическая хирургия, Неврология 3 Полуэлементные смеси для зондового питания Ферментная недостаточность Раннее энтеральное питание для восстановления ЖКТ 4 Специализированные смеси для больных сахарным диабетом Сахарный диабет Метаболический синдром, Ожирение 5 Специализированные смеси для больных с почечной недостаточностью Терминальная стадия поражения почек (тХПН) Острая почечная недостаточность Состояния после трансплантации почки 6 Специализированные смеси для больных с дыхательной недостаточностью Острая дыхательная недостаточность, Пневмония, Туберкулез Искусственная вентиляция легких в условиях отделения интенсивной терапии, Сепсис, Острое повреждение легких 7 Специализированные смеси для больных с онкологическими заболеваниями Онкологические заболевания (предоперационная подготовка, питание в послеоперационном периоде) 8 Специализированные смеси для больных с печеночной недостаточностью Печеночная энцефалопатия Тяжелая печеночная недостаточность 9 Специализированные смеси для пожилых Саркопения, возрастное атрофическое дегенеративное изменение скелетной мускулатуры, Выраженное истощение

Приказ Минздрава России от 21 июня 2013 г. N 395 н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НОРМ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ Наименования продуктов лечебного питания Нормы лечебного питания при соблюдении стандартной диеты Нормы лечебного питания при соблюдении диеты с механически м и химическим щажением (щадящая диета) Нормы лечебного питания при соблюдении диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета) Нормы лечебного питания при соблюдении диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета) Нормы лечебного питания при соблюдении диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета) Нормы лечебного питания при соблюдении диеты с повышенной калорийностью (высококалорийная диета) Количество продуктов в граммах (на одного человека в сутки) Брутто Нетт о Бру тто Нетт о Брутт о Нетто Брутт о Нетт о Брут то Нетт о Брутт о Нетт о Хлеб ржаной Хлеб пшеничный ––250 Мука пшеничная Крахмал картофельный ––55 Макаронные изделия ––25 Крупы (рисовая, гречневая, пшенная, манная, овсяная и другие); горох, фасоль, чечевица Картофель , Овощи свежие (всего), в том числе:366, , , , Смесь белковая композитная сухая Витаминно-минеральные комплексы (% от физиологической нормы)

Проект МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Информационное ПИСЬМО от 2014 г. Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет информационно-методическое письмо «Порядок применения специализированных продуктов и витаминно-минеральных комплексов в лечебном питании» для использования в работе органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, медицинских организаций, страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Т.В.ЯКОВЛЕВА Приложение Утверждаю ЗаместитИТЕЛЬ Министра здравоохранения Российской Федерации Т.В.ЯКОВЛЕВА N_ от 2014 г. Согласовано Председатель профильной комиссии по «диетологии» экспертного совета в сфере здравоохранения Минздрава России, главный внештатный специалист диетолог Минздрава России, академик РАН В.А.ТУТЕЛЬЯН N _ от 2014 г. ИНФОРМАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО ПОРЯДОК ПРИМЕНЕНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПРОДУКТОВ И ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНЫХ КОМПЛЕКСОВ В ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИИ Полноценное питание составляет основу жизнедеятельности организма и является важным фактором обеспечения резистентности к физическим и химическим агентам окружающей среды. Многочисленными клиническими исследованиями показано, что лечебное питание (диетическая терапия), адаптированная к особенностям патогенеза, клинического течения, стадии болезни, уровню и характеру метаболических нарушений является важнейшим лечебным фактором, обладающим многосторонним действием на организм больного, благоприятно влияющим на метаболические процессы на всех уровнях регуляции, улучшающим качество жизни больных. Большая часть больных и пострадавших, поступающих в стационары, имеют существенные нарушения пищевого статуса, проявляющиеся у 20% как истощение и недоедание, у 50% нарушениями липидного обмена, до 90% имеют признаки гипо- и авитаминоза, более 50% обнаруживают изменения иммунного статуса. Исходные нарушения питания в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, увеличивают риск развития осложнений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре, ухудшают показатели летальности. На сегодняшний день основными нарушениями питания являются: недостаточное питание (белково-энергетическая недостаточность, гипо- и авитаминозы), избыточное питание (ожирение, избыточное потребление витаминов, минеральных веществ) и нарушения пищевого поведения (нервная булимия, нервная анорексия).

Основная цель применения СБКС коррекция или предупреждение белково- энергетической недостаточности, когда традиционное питание недостаточно или не может быть усвоено больными при различных патологических состояниях, увеличение пищевой плотности отдельных блюд и рациона в целом, что важно при сниженных энерготратах больных на фоне необходимости получения основных макро- и микронутриентов в оптимальном количестве.

Cмеси белковые композитные сухие – групповое название пищевых продуктов, отвечающих требованиям ГОСТ Р «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие» для идентификации пищевых продуктов, контроля их качества и безопасности при применении на пищеблоках медицинских организаций при приготовлении готовых диетических блюд. Состав СБКС: 40% белка, 20% жира 30% углеводов

СБКС должны иметь свойства, подтвержденные общепризнанными результатами научных исследований, которые позволяют использовать их в качестве компонента для приготовления готовых блюд для диетического (лечебного и профилактического) питания в соответствии с установленными федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения требованиями к организации диетического питания. НИИ питания, г. Москва, гг.ВМА, г. Санкт-Петербург, 2004 г.

Исследование клинической эффективности СБКС с конкретным ингредиентным составом, пищевой и энергетической ценностью должно быть проведено согласно Методическим рекомендациям «Порядок оценки клинической эффективности специализированных диетических (лечебных и профилактических) пищевых продуктов, специализированных пищевых продуктов для детей, беременных и кормящих женщин, БАД к пище» (Москва, 2012).

Единые санитарно-эпидемиологические и гигиенические требования к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору «контролю» Таможенного союза Евр АзЭс. Глава 11. Раздел 1. Требования безопасности и пищевой ценности пищевой продукции Величины суточного потребления пищевых и биологически активных веществ для взрослых в составе специализированных пищевых продуктов (СПП) и БАД к пище (энергетическая ценность к Дж или 2300 ккал)

Приложение 7 Рекомендации по выбору состава витаминно-минеральных комплексов для пациентов с некоторыми заболеваниями Заболевания Обязательное наличие микронутриента Остеопороз Витамин D + все остальные витамины, Са, Mn, Zn, Cu Сердечно-сосудистые Заболевания Витамины группы В, витамин Е, Se, Mg, K, Са Хирургические вмешательства, ожоги Витамины-антиоксиданты (С, Е, бета- каротин), витамины группы В Сахарный диабет Витамины, Zn, Cr

Спасибо за внимание