ГРУППИРОВКА ПАЦИЕНТОВ В РОССИЙСКОЙ МОДЕЛИ КСГ. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Мария Владимировна Авксентьева, д-р мед. наук, профессор

Этапы разработки группировки групп Классификационные критерии: наличие/отсутствие оперативного вмешательства + для операций - уровень затратоемкости группа Использование дополнительных классификационных критериев: возраст, пол, наличие отдельных не оперативных вмешательств Создание комбинированных групп (диагноз + вмешательство; диагноз + возраст, диагноз + пол) Исключение ряда услуг из классификационных критериев Перегруппировка диагнозов Включение ВМП

Принципы создания группировки Использование единых классификаторов (МКБ-10 и номенклатура медицинских услуг) Использование объективных единообразно трактуемых классификационных критериев Приемлемость для всех субъектов РФ (от простого к сложному) Однородность случаев внутри КСГ по затратоемкости (финансирование по усредненному нормативу) ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ КСГ 1. Внедрить справедливую методику оплаты: за результат, а не за ресурсы (большая оплата за больший объем работы и более сложные случаи) 2. Унифицировать методы оплаты за оказанную медицинскую помощь ОГРАНИЧЕНИЯ 1. Исходно большое разнообразие методов оплаты в субъектах Федерации 2. Необходимость поддерживать баланс между справедливостью оплаты и риском неоправданного завышения расходов

Модель КСГ: новые группы (разработка 2013 г., внедрение 2014 г.) Политравма Ожоги 3-й степени; другие ожоги и отморожения; Лечение новорожденных с тяжелой патологией (применение ИВЛ); Хирургия в период новорожденности; ИБС, коронарография диагностическая Онкологические КСГ (химиотерапия, лучевая терапия, госпитализация с диагностической целью)

Исключения ряда услуг из классификационных критериев Наложение акушерских щипцов Вакуум-экстракция плода Экстракция плода за тазовый конец Ручное пособие при тазовом предлежании плода (по Цовьянову) Поворот плода за ножку… Лапаротомия Релапаротомия Лапароскопия Исключение услуги из КСГ не означает: что она не должна выполняться что она не финансируется Это означает только ЧТО УСЛУГА НЕ МОЖЕТ ЯВЛЯТЬСЯ КРИТЕРИЕМ ОТНЕСЕНИЯ К КСГ (т.е. уже учтена при расчете ВК) Некоторые услуги в большинстве случаев не имеют самостоятельного значения, а представляют собой этап операции

Часто задаваемые вопросы Реанимация в действующей версии КСГ не выделяется отдельно (учтена в ВК группы) Возможность оплаты одного случая по двум КСГ не рекомендуется Учет сопутствующей патологии, тяжести состояния В настоящей модели практически не учитывается из-за отсутствия объективной информации; предложения? Возможность выбора хирургической или терапевтической группы

Алгоритм группировки: хирургическая или терапевтическая группа Случай госпитализации ОПРЕАЦИЯ (код Номенклатуры) КСГ терапевтическая КСГ хирургическая Выбор между терапевтической или хирургической КСГ возможен, если затраты определяются диагнозом, а не видом операции (небольшая операция или несколько небольших операций при затратоемком диагнозе)

Алгоритм группировки: хирургическая или терапевтическая группа Случай госпитализации A Хирургическая обработка раны или инфицированной ткани КСГ 166 (0,85) КСГ 149 (0,78) S71.7 Множественные открытые раны области тазобедренного сустава и бедра

Алгоритм группировки: хирургическая или терапевтическая группа Случай госпитализации А Холецистэктомия лапароскопическая КСГ 23 (1,03) КСГ 169 (0,98) K81.1 Хронический холецистит ЗДЕСЬ ВЫБОР НЕ ПРЕДУСМОТРЕН

Включение высокотехнологичной помощи (ВМП) в КСГ Хирургические методы: Частично уже были и в Номенклатуре, и в КСГ + внесены новые услуги + использован принцип комбинирования критериев отнесения к КСГ ПРОБЛЕМЫ Недостатки Номенклатуры (отсутствие единообразия в принципах выделения простых услуг) Действующая версия КСГ не учитывает одновременного проведения нескольких операций Терапевтические методы: в основном «растворены» в существующих КСГ + использован принцип комбинирования критериев ПРОБЛЕМЫ В ряде случаев критерии отнесения методов лечения к ВМП не ясны 409 методов лечения, относящихся к ВМП, включены в КСГ в 2014 г.

Отсутствует единообразие в принципах классификации на уровне отдельных услуг Метод лечения, включенный в ВМП Услуги из Номенклатуры Экстирпация матки с тазовой лимфаденэктомией и интраоперационной лучевой терапией A Экстирпация матки с тазовой лимфаденэктомией и интраоперационной лучевой терапией Резекция прямой кишки с расширенной лимфаденэктомией, субтотальной перитонэктомией, экстирпацией большого сальника и гипертермической внутрибрюшной химиотерапией A Резекция прямой кишки A Иссечение сальника A Лимфаденэктомия абдоминальная A Перитонэктомия A Интраоперационная внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия

Код вида Номер КСГ Наименование вида ВМП Коды по МКБ-Х Модель пациента Метод лечения Лечение преэклампсии при сроке до 34 недели беременности с применением химиотерапевтических, биологических препаратов, эфферентных методов терапии О11, O12, O13, O14 Преэклампсия у беременной при сроке до 34 недель беременности Комплексная индивидуально подобранная терапия с применением биологических препаратов и экстракорпоральных методов лечения (аппаратный плазмаферез, гемофильтрация, озонотерапия), направленная на пролонгирование беременности под контролем суточного мониторирования артериального давления, транскраниальной допплерографии, эхокардиографии, внутрипочечной гемодинамики, компьютерной томографии сетчатки, функции эндотелий зависимой дилятации Трудно выделить критерий отнесения к ВМП в сравнении с СМП

Совершенствование группировки в текущем году Недостатки Номенклатуры Известные недостатки группировки Действующая группировка не учитывает одновременного проведения нескольких вмешательств Нет критериев выделения дорогостоящего терапевтического лечения Не в полной мере удалось интегрировать ВМП Доработка Номенклатуры Выявление и включение дополнительных критериев группировки Анализ изменений, внесенных в субъектах Федерации (по тарифным соглашениям и обсуждению в период пилотных визитов) Анализ инициативных предложений из субъектов Федерации

Доработка Номенклатуры Сбор и анализ предложений из субъектов РФ осуществлен в течение марта (получено более 10 тыс. предложений) Сопоставление видов ВМП с услугами из Номенклатуры, совершенствование наименований услуг (в т.ч. в целях ухода от излишних комбинаций диагноза и услуги) Согласование со специалистами Подготовка предложений по актуализации приказа Минздрава России

Доработка существующих групп Ожоги: нужны дополнительные классификационные критерии, позволяющие учесть тяжесть состояния больных Онкология: уточнение уровней затрат для лучевой терапии, выделение дополнительных групп для химиотерапии; госпитализация без диагностики и специального противоопухолевого лечения Расширение перечня операций, выполняемых в период новорожденности, расширение трактовки периода новорожденности для недоношенных детей Учет полиорганной недостаточности (получены предложения)

Перспективы дальнейшего развития КСГ (1) Дальнейшее обоснованное выделение новых групп ПРИ НАЛИЧИИ ОБЪЕКТИВНЫХ КЛАССИФИКАЦИОННЫХ КРИТЕРИЕВ Диагноз сепсис Тяжесть состояния (реанимация? полиорганная недостаточность?) отравления ожоги Применение отдельных дорогостоящих технологий (диагноз + технология)

Перспективы дальнейшего развития КСГ (2) Включение в КСГ новых групп: гемодиализ и перитонеальный диализ реабилитация Выделение подгрупп НА ОСНОВЕ ОБЪЕКТИВНЫХ КЛАССИФИКАЦИОННЫХ КРИТЕРИЕВ

Подгруппы (примеры) Инфаркт миокарда с применением тромболизиса / без тромболизиса Отравления различной степени тяжести (критерий – длительность пребывания в реанимации) Рассеянный склероз, лечение с применением / без применения препаратов бета-интерферонов и глатирамера ацетата Стенокардия, ХИБС без коронарографии и с коронарографией

Объективный классификационный критерий Диагноз (комбинация диагнозов) по МКБ-10 Возраст, пол Отдельные технологии (включенные в Номенклатуру) с низким риском необоснованного применения и низким риском резкого роста частоты применения Возможность учета в информационной системе ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ: Число случаев, к-е предполагается выделить в отдельную группу, их доля внутри действующей КСГ Обоснование более высокой затратоемкости (расходы, указание стоимости дорогостоящих ресурсов)

Интеграция ВМП Доработка Номенклатуры Введение дополнительного классификационного критерия (высокотехнологичный метод в соответствии с формулировкой приказов Минздрава)

Развитие КСГ: дополнительно Правила кодирования ( методические рекомендации) Учет проведения нескольких затратоемких вмешательств в течение одной госпитализации КСГ для дневного стационара Соотнесение оперативных вмешательств с кодами МКБ-10 Обоснование выделения ресурсозатратных групп сбор данных о затратах в соотнесении с диагнозом/операцией Уточнение коэффициентов затратоемкости (в частности, для операций 4-5 уровня)

Различия в затратоемкости: примеры (1) КСГВК РФСубъекты РФ Ср Операции на костно- мышечной системе и суставах (уровень затрат 3) 1,371,611,871,21,291,611,59 Операции на костно- мышечной системе и суставах (уровень затрат 4) 1,712,43 2,251,831,632,13,17 Операции на костно- мышечной системе и суставах (уровень затрат 5) 1,922,20 3,282,182,142,281,86

Различия в затратоемкости: примеры (2) КСГВК РФСубъекты РФ Ср Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость 8,1512,12 9,517,5719,627,167,40 Острые нарушения мозгового кровообращения 1,892,14 1,672,552,02,251,95 Операции на желчном пузыре и желчевыводящих путях (уровень затрат 3) 0,982,24 1,381,060,850,862,50

Заключение Приветствуются предложения по выделению новых групп Они должны содержать: указание объективных классификационных критериев указание числа случаев (доли случаев) в действующей КСГ подтверждение различий в затратах

КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Своевременность Правильность выбора методов (диагностики, лечения, профилактики, реабилитации) Рациональное расходование ресурсов Достижение запланированного результата Соответствие уровню научных знаний, накопленного опыта Контроль степени риска КСГ

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ КСГ Оплата за случай лечения в соответствии с установленным групповым коэффициентом Эффективное использование ресурсов Внедрение новых технологий Ранняя необоснованная выписка Избегание ресурсоемких случаев, случаев с низкой оплатой Сокращение объема помощи Госпитализация в больницы более высокого уровня больных, не нуждающихся в таком уровне помощи Искажение (завышение) кодов

Мероприятия по управлению качеством: зарубежный опыт Препятствующие ухудшению качества Отказ в оплате или сниженная оплата повторных госпитализаций в короткие сроки после выписки Установление минимальных сроков лечения Медицинский аудит Стимулирующие улучшение качества Дополнительная оплата больницам, достигающим установленных уровней качества Отказ или снижение оплаты при развитии ятрогенных осложнений

Мероприятия по контролю качества медицинской помощи при внедрении КСГ Выборочный контроль качества оказания медицинской помощи, в т. ч.: обоснованности госпитализаций сроков лечения обоснованности кодирования Поводы для контроля: изменение структуры госпитализаций (например, повышение числа случаев с более высоким ВК) Дополнительные дефекты оказания медицинской помощи, например: Неверное кодирование Необоснованное отнесение к КСГ с более высоким ВК В перспективе актуализация Приказа ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230

КСГ, клинические руководства, стандарты Унификация методов оплаты и тарифов Унификация процесса оказания медицинской помощи КСГ Клинические руководства, стандарты медицинской помощи

Таким образом: КСГ – один из возможных инструментов рационального расходования ресурсов здравоохранения Внедрение КСГ всегда сопровождается мероприятиями по контролю и повышению качества медицинской помощи Внедрение КСГ не противоречит стандартизации медицинской помощи