Артериальная гипертония. Антигипертензивные препараты. Д.м.н., профессор Фитилёв С. Б.

Обсуждаемые вопросы: Понятие АГ, классификации, эпидемиология; Гемодинамические факторы, определяющие уровень АД; Фармакологические группы.

Нормальное АД Высокое нормальное < 85 < 130 Нормальное < 80 < 120 Оптимальное ДАД мм рт ст САД мм рт ст Категория

Артериальная гипертония стабильное повышение САД более 140 мм рт ст и/или ДАД более 90 мм рт ст

Типы АГ Эссенциальная (первичная) АГ – стабильное повышение АД при отсутствии первичной причины для его повышения (частота 90-92%) Вторичная АГ – стабильное повышение АД вследствие наличия первичного причинного заболевания вне эссенциальной АГ (частота 8-10%)

Стадии АГ

Степени повышения АД > 110> Степень 1 ДАД, мм рт ст ВОЗ МОАГ 1999, ДАГ 1 Степень 2 Степень 3 САД, мм рт ст

Степени риска АГ Низкий - риск развития осложнений в ближайшие 10 лет менее 15% Средний - риск развития осложнений в ближайшие 10 лет 15-20% Высокий - риск развития осложнений в ближайшие 10 лет более 20% Очень высокий - риск развития осложнений в ближайшие 10 лет более 30%

Диагностические критерии степени риска АГ Низкий риск - АГ 1 ст., нет ФР, поражения ОМ, ССЗ и ассоциированных Средний риск - АГ 2-3 ст., нет ФР, поражения ОМ, ССЗ и ассоциированных; либо -АГ 1-3 ст., 1 и более ФР, нет поражения ОМ, ССЗ и ассоциированных Высокий риск - АГ 1-3 ст., есть поражение ОМ, ФР, нет ассоциированных заболеваний Очень высокий риск - АГ 1-3 ст., есть ФР,сахарный диабет с нефропатией и ассоциированные заболевания

Целевые уровни АД < 125/75 АГ, ХПН < 125/75 АГ, сах. диабет, протеинурия > 1 г/сут. < 130/85 АГ, сах. диабет, протеинурия < 1 г/сут. < 140/90 Общая популяция больных с АГ Целевое АД Группа больных

Некоторые эпидемиологические характеристики АГ мужчиныженщины Распространённость АГ, % 39,241,1 Осведомлённость пациентов о наличии у них АГ, % 37,158,9 Лечатся, %21,645,7 Эффективно лечатся, %5,717,5 Кобалава Ж.Д., 2001

Патогенез артериальной гипертензии и основные группы гипотензивных препаратов СВ ОЦК ОПС Артериальная гипертензия В-блокаторы Диуретики Ингибиторы АПФ Ингибиторы рец. ангиотензина Антагонисты кальция Альфа-блокаторы Вазодилататоры Центрального действия

ДИУРЕТИКИ Тиазидные диуретики Тиазидоподобные диуретики Петлевые диуретики Калийсберегающие диуретики 1.Антагонисты альдостерона 2.Ингибиторы канальцевой секреции калия. Кобалава Ж.Д., 2001

Механизм действия диуретиков Натрийурез Уменьшение объема плазмы крови Снижение чувствительности к катехоламинам Вазодилатация Кобалава Ж.Д., 2001

Уменьшение объема циркулирующей и внеклеточной жидкости Снижение сердечного выброса в начале лечения Снижение ОПСС при продолжительном применении Прямое вазодилатирующее действие Фармакодинамические эффекты тиазидных и петлевых диуретиков Кобалава Ж.Д., 2001

Относительная эффективность диуретиков Выраженность диуретического эффекта (петлевые>тиазидные>индапамид) Эффективность при почечной недостаточности (петлевые>индапамид>тиазидные) Эффективность снижения АД (индапамид>тиазидные>петлевые) Метаболические эффекты (тиазидные>петлевые>индапамид)

Побочные эффекты диуретиков Гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, гипохлоремия Гиперурикемия Гипергликемия Азотемия Гиперкальциемия Импотенция Ортостатическая гипотония Метаболический алкалоз Вторичные гиперренинемия, гиперальдостеранизм Кобалава Ж.Д., 2001

Показания к назначению диуретиков Сердечная недостаточность АГ в пожилом возрасте Систолическая АГ Сахарный диабет* Остеопороз* * - возможные Кобалава Ж.Д., 2001

Противопоказания к назначению Подагра Дислипидемия (в высоких дозах)* АГ у сексуально активных мужчин (в высоких дозах)* Сахарный диабет (в высоких дозах)* Почечная недостаточность (калийсберегающие диуретики)* Печеночная кома* Гиперчувствительность к сульфаниламидам* * - возможные Кобалава Ж.Д., 2001

ДИУРЕТИКИ- резюме Позитивные аспекты Доказанное влияние на конечные точки Выраженная антигипертензивная активность 40-летний опыт использования Малое количество субъективных побочных эффектов Широкие возможности для комбинированного применения Низкая стоимость Негативные аспекты Влияние на солевой обмен Неблагоприятное влияние на липидный спектр и чувствительность к инсулину Отсутствие 24 –часового контроля АД при однократном применении Необходимость лабораторного контроля содержания калия, магния, мочевой кислоты и липидов Механизм действия ясен не до конца Кобалава Ж.Д., 2001

БЕТА – БЛОКАТОРЫ Кардиоселективность 1. Некардиоселективные 2. Кардиоселективные Внутренняя симпатомиметическая активность 1. С внутренней симпатомиметической активностью 2. Без внутренней симпатомиметической активностью

Механизм действия Уменьшение ЧСС и СВ Снижение сократимости миокарда Блокада секреции ренина Центральное угнетение симпатического тонуса Блокада постсинаптических периферических бета-адренорецепторов Конкурентный антагонизм с катехоламинами за рецепторное связывание Повышение уровня простагландинов в крови Повышение барорецепторной чувствительности Кобалава Ж.Д., 2001

Побочные эффекты Сердечно-сосудистая система: депрессия миокарда, брадикардия, атриовентрикулярная блокада ЦНС: слабость, утомляемость, депрессии, головная боль и др. ЖКТ: тошнота, диарея, запоры, вздутие живота и др. Дыхательная система: усиление бронхоспазма Констрикция периферических сосудов Метаболические нарушения Мышечная слабость Импотенция и снижение либидо Синдром отмены Кобалава Ж.Д., 2001

Показания к применению Стенокардия Перенесенный инфаркт миокарда Тахиаритмии Сердечная недостаточность АГ у беременных* Сахарный диабет* Мигрень* Предоперационная АГ* Гипертиреоз* Эссенциальный тремор* * - возможные Кобалава Ж.Д., 2001

Противопоказания к применению Хронические обструктивные заболевания легких Нарушения проводимости (AV блокада II-III ст.) Дислипидемия* АГ у физически активных лиц и спортсменов* Заболевания периферических сосудов* Депрессия* * - возможные Кобалава Ж.Д., 2001

БЕТА – БЛОКАТОРЫ - резюме Позитивные аспекты Выраженная антигипертензивная активность Длительный опыт применения Снижение частоты ССЗ и летальности Эффективность для вторичной профилактики ОИМ и инсульта Широкие возможности для комбинированного применения Низкая стоимость Негативные аспекты Ухудшение липидного профиля Снижение чувствительности к инсулину Ухудшение течения ХОЗЛ Потенцирование гипогликемических эффектов противодиабетических препаратов Центральные эффекты: бессонница, кошмарные сновидения Субъективные побочные эффекты с отказом от лечения

Фармакокинетическая классификация иАПФ Тип 1 – липофильные каптоприлоподобные соединения – являются активными веществами Тип 2 – липофильные пролекарства – после всасывания из ЖКТ гидролизуются в активные метаболиты (цилазаприл, эналаприл, фозиноприл, периндоприл, квинаприл, рамиприл, спираприл) Тип 3 - неметаболизирующиеся гидрофильные лекарства – циркулируют вне связи с белками. Выводятся в неизменённом виде (лизиноприл) Кобалава Ж.Д., 2001

Схема действия ингибиторов АПФ ингибиторы АПФ АПФ (кининаза II) Ангиотензин IНеактивные пептиды Ангиотензин IIБрадикинин Вазоконстрикция Задержка натрия и воды Вазодилатация Натрийурез и диурез Секреция альдостерона Высвобождение ПГ Е2 и 12

Механизм антигипертензивного действия иАПФ Прямое устранение вазоконстрикции Снижение секреции альдостерона, приводящее к устранению вазоконстрикции, уменьшению задержки натрияи воды Активация калликреин-кининовой системы (уменьшение инактивации брадикинина и кининов), приводящая к накоплению кининов в тканях, увеличению синтеза простагландинов, следствием чего являются вазодилатация, повышение диуреза и натрийуреза Уменьшение образования вазоконстрикторов и антинатрийуретических веществ (норадреналин, аргинин- вазопрессин, эндотелин – 1) Улучшение функции эндотелия, приводящее к повышению высвобождения оксида азота Кобалава Ж.Д., 2001

Фармакодинамические эффекты иАПФ Сердечно-сосудистые эффекты Снижение постнагрузки за счёт системной артериальной вазодилатации (снижение АД, уменьшение ОПСС) Снижение преднагрузки (венозная вазодилатация) Кардиопротективный эффект Вазопротективный эффект Почечные эффекты иАПФ Увеличение натрийуреза и диуреза, калийсберегающий эффект Ренопротективный эффект Увеличение кровотока в мозговом слое почек Уменьшение проницаемости клубочкового фильтра за счёт сокращения мезангиальных клеток Торможение миграции макрофагов в почечных клубочках Кобалава Ж.Д., 2001

Нейрогуморальные эффекты Уменьшение образования АТ II Уменьшение синтеза и секреции альдостерона Снижение активности симпато-адреналовой системы Повышение тонуса блуждающего нерва Нормализация барорефлекторных механизмов Активация калликреин-кининовой системы Повышение высвобождения оксида азота, простациклина и простагландина Е2 в головном мозге, сосудистой стенке, почках Повышение фибринолитической активности крови за счёт увеличения высвобождения ТАП и уменьшения синтеза ингибитора ТАП типаI Уменьшение секреции эндотелина-1 Повышение концентрации предсердного натрийуретического фактора в крови и миокарде Метаболические эффекты иАПФ Улучшение метаболизма глюкозы за счёт повышения чувствительности периферических тканей к инсулину Антиатерогенные эффекты Противовоспалительные эфекты Фармакодинамические эффекты иАПФ Кобалава Ж.Д., 2001

Показания к назначению иАПФ Сердечная недостаточность Дисфункция ЛЖ Перенесённый инфаркт миокарда Диабетическая нефропатия Почечная недостаточность * * - возможные показания к назначению иАПФ Кобалава Ж.Д., 2001

Противопоказания к назначению иАПФ Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий Кобалава Ж.Д., 2001

РЕЗЮМЕ Позитивные аспекты Выраженная антигипертензивная активность Метаболическая нейтральность Положительное влияние на структурные изменения ССС- мы Антиангинальная активность Ренопротективное действие Хорошая переносимость Негативные аспекты Отсутствие данных о влиянии на конечные точки при АГ Неспецифический механизм действия Кашель (13-25%) Гипотония первой дозы особенно при снижении (ОЦК) Нарушение функции почек Сомнительная ценность при стенозе почечной артерии Относительно высокая стоимость лечения Ингибиторы АПФ - резюме

Блокаторы АТ-1 рецепторов - классификация Пролекарства (лозартан, кандесартан,тазосартан) Активные лекарственные вещества (валсартан, ирбесартан, эпросартан ) Кобалава Ж.Д., 2001

Блокаторы АТ-1 рецепторов классификация Конкурентный антагонизм (лозартан, тазосартан, эпросартан ) Неконкурентный антагонизм (валсартан, ирбесартан) Кобалава Ж.Д., 2001

Схема действия блокаторов АТ-1 ангиотензиновых рецепторов ангиотензиноген ангиотензин I ангиотензин IIангиотензин АТ 1-RАТ 2-R AT x -R Вазоконстрикция Задержка натрия Вазодилатация натрийурез Вазодилатация натрийурез Ренин АПФ АТ 1- блокатор альдостерон эндотелин АДГ - вазопрессин ПГ12 NO ПГ12 ПГ Е2 NO

Эффекты действия АТII на АТ-1 и АТ-2 рецепторы АТ-1 рецепторы -Вазоконстрикция -Повышение внутриклубочкового давления -Стимуляция секреции альдостерона и кортизола -Стимуляция высвобождения аргинин-вазопрессина -Повышение активности СНС -Снижение тонуса блуждающего нерва -Усиление реабсорбции Na и воды из кишечника и прксимальных канальцев -Пролиферация эндотелиальных клеток и фибробластов в сосудисиой стенке -Пролиферация мезангиальных клеток в почечных клубочках АТ-2 рецепторы -Вазодилатация -Натрийуретическое действие -Высвобождение оксида азота и простациклина -Торможение активности коллагеназы -Дифференцировка и рост эмбриональной ткани -Стимуляция апоптоза -Торможение пролиферации эндотелиальных клеток и др. антипролиферативные эффекты Кобалава Ж.Д., 2001

Механизм действия блокаторов АТ-1 рецепторов Прямой - селективное устранение эффектов АТ II, опосредуемых через АТ-1 рецепторы Непрямой – усиление эффектов АТ II, опосредуемых через АТ-2 рецепторы Кобалава Ж.Д., 2001

Побочные эффекты блокаторов АТ-1 рецепторов Препараты хорошо переносятся, частота побочных эффектов сопоставима с плацебо Спектр побочных эффектов сходен с ИАПФ, но частота значительно реже На фоне лечения рекомендуется контроль функции печени, калиемии и креатинемии Кобалава Ж.Д., 2001

Показания к назначению блокаторов АТ-1 рецепторов Непереносимость ИАПФ Сердечная недостаточность* * -возможные Кобалава Ж.Д., 2001

Противопоказания к назначению блокаторов АТ-1 рецепторов Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий Кобалава Ж.Д., 2001

Блокаторы АТ-1 рецепторов - резюме Позитивные аспекты -выраженная антигипертензивная активность -метаболическая нейтральность -антипролиферативные изменения ССС -ренопротективное действие? -хорошая переносимость -специфический механизм действия Негативные аспекты -нет данных о влиянии на конечные точки -ограниченный опыт клинического применения -противопоказаны при беременности -сомнительная ценность при стенозе почечных артерий Кобалава Ж.Д., 2001

Основные группы антагонистов кальция группаI-е поколениеII-е поколение новые активные в-ва и/или новые лек. формы III-е поколение дигидропи- ридины нифедипин никардипин нифедипин SR/GITS фелодипин ER никардипин SR бенидипин исрадипин манидипин нивалдипин нимодипин нисолдипин нитрендипин амлодипин лацидипин бензотиазе- пины дилтиазем дилтиазем SR фенилалки- ламины верапамил SR галлопамил

Механизм действия антагонистов кальция Уменьшение ОПСС за счёт выраженной артериальной вазодилатации вследствие инактивации тока ионов кальция через потенциалзависимые каналы (L, N, R, T) сосудистой стенки: Блокаторы каналов L-типа (верапамил, галлопамил, дилтиазем, нифедипин, амлодипин, нисолдипин, фелодипин и др.) Блокаторы каналов Т – типа (мифебрадил) Уменьшение СВ за счёт отрицательного ино- и хронотропного действия (верапамил, дилтиазем) Кобалава Ж.Д., 2001

Фармакодинамические свойства антагонистов кальция Антигипертензивная активность зависит от уровня АД: чем выше АД, тем выраженнее его снижение Максимальное снижение АД происходит при низкорениновой, объёмзависимой АГ Антигипертензивный эффект усиливается при сочетании со всеми препаратами, кроме диуретиков Кобалава Ж.Д., 2001

Селективность действия и тканевая специфичность антагонистов кальция ЛСмиокардсосуды проводящая система скелетные мышцы верапамил +++- дилтиазем +++- нифедипин амлодипин фелодипин исрадипин

Побочные эффекты антагонистов кальция Препараты обычно хорошо переносятся большинством пациентов Побочные эффекты тесно связаны с тканевой специфичностью препаратов Эффекты связанные с вазодилатацией (преимущественно дигидропиридины): периферические отёки, головная боль, головокружение, покраснение лица, сердцебиение, гипотония Эффекты, связанные с отрицательным хроно-, ино- и дромотропным эффектом (преимущественно верапамил и дилтиазем): усиление сердечной недостаточности, нарушение атриовентрикулярной проводимости Действие на ЖКТ (чаще верапамил у пожилых людей): запоры, диарея, рвота Метаболические эффекты: метаболическая нейтральность, улучшение углеводного обмена при лечении фелодипином Кобалава Ж.Д., 2001

Показания к назначению антагонистов кальция Стенокардия АГ в пожилом возрасте Систолическая АГ (длительно действующие дигидропиридины) Заболевания периферических артерий * Мигрень (недигидропиридиновые) * Тахиаритмии (недигидропиридиновые) * Инфаркт миокарда (недигидропиридиновые) * АГ, вызванная циклоспорином * Сахарный диабет с протеинурией * * Возможные показания Кобалава Ж.Д., 2001

Противопоказания к назначению антагонистов кальция Нарушение проводимости (верапамил и дилтиазем при атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени) Сердечная недостаточность (недигидропиридиновые) * * - возможные противопоказания Кобалава Ж.Д., 2001

Антагонисты Са - резюме Позитивные аспекты Выраженная антигипертензивная активность Снижение частоты СС осложнений и летальности Метаболическая нейтральность Положительное влияние на структурные изменения ССС- мы Антиангинальная активность Специфический механизм действия Хорошая переносимость Негативные аспекты Субъективные дозоограничивающие побочные эффекты Возможная избыточная вазодилатация Возможное усиление сердечной недостаточности, ухудшение проводимости Действие на ЖКТ Продолжается изучение целесообразности применения при сахарном диабете Кобалава Ж.Д., 2001

Основные группы альфа-адреноблокаторов Неселективные (тропафен, фентоламин) Селективные альфа-1( доксазозин, празозин, теразозин) Препараты с альфа-1 адреноблокирующим действием (дроперидол, карведилол, лабеталол и др.) Кобалава Ж.Д., 2001

Эффекты стимуляции альфа- адренорецепторов Альфа-1 - констрикция артерий -констрикция вен -гликогенолиз -эякуляция -гипертриглицеридемия Альфа-2 -констрикция артерий -констрикция вен -снижение активности САС -повышение тонуса блуждающего нерва -уменьшение саливации -торможение баро- и хеморефлекторной функции -уменьшение секреции ренина и инсулина -торможение липолиза -секреция СТГ -стимуляция агрегации тромбоцитов -стимуляция реабсорбции Na и воды в кишечнике и проксимальных канальцах Кобалава Ж.Д., 2001

Механизм действия альфа-адреноблокаторов НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ -блокируют пре- и постсинаптические рецепторы, в результате эндогенные катехоламины воздействуя на бета-рецепторы могут вызвать тахикардию и тахифилаксию -блокада альфа-рецепторов в желудке может вызвать тошноту, рвоту и диарею СЕЛЕКТИВНЫЕ -блокируют действие НА на рецепторы артериол -не нарушают механизмы обратной связи и не вмешиваются в высвобождение катехоламинов Кобалава Ж.Д., 2001

Показания к назначению альфа- адреноблокаторов Доброкачественная гипертрофия предстательной железы Нарушенная толерантность к глюкозе* Дислипидемия* * -возможные Кобалава Ж.Д., 2001

Возможные противопоказания к назначению альфа-адреноблокаторов Ортостатическая гипотония Сердечная недостаточность Кобалава Ж.Д., 2001

Альфа-адреноблокаторы - резюме Позитивные аспекты -выраженная антигипертензивная активность -благоприятные метаболические эффекты -специфический механизм действия Негативные аспекты -нет данных о влиянии на конечные точки -гипотония первой дозы -субъективные дозоограничивающие эффекты -ограничения для комбинированного применения Кобалава Ж.Д., 2001

Основные группы антигипертензивных препаратов центрального действия Препараты I-го поколения – агонисты центральных альфа-адренорецепторов (метилдопа, клонидин, гуанфацин). Клонидин широко применяется для купирования гипертонических кризов Препараты II-го поколения – агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин). Отличаются лучшей переносимостью. Кобалава Ж.Д., 2001

Механизм действия препаратов центрального действия Стимуляция центральных альфа- адренорецепторов и имидазолиновых рецепторов приводит к: Снижению активности СНС Уменьшению секреции катехоламинов хромафинными клетками надпочечников Повышению тонуса блуждающего нерва Следствием перечисленных выше эффектов является снижение ОПСС, ЧСС, СВ и системного АД Кобалава Ж.Д., 2001

Точки приложения эффектов антигипертензивных препаратов центрального действия I 1 – имидазолиновые >> 2 -адренорецепторы Рилменидин I 1 – имидазолиновые >> 2 -адренорецепторы Моксонидин I 1 – имидазолиновые + 2 -адренорецепторы Клонидин 2 -адренорецепторы Гуанфацин 2 -адренорецепторы Гуанабенз 2 -адренорецепторы Метилдопа Рецепторы в продолговатом мозге Лекарственное средство

Фармакологические эффекты агонистов центральных 2 - адренорецепторов Значительное снижение активности СНС Уменьшение ОПСС и СВ Поддержание почечного кровотока Снижение активности ренина плазмы крови Нейтральность в отношении углеводного и липидного метаболизма Задержка жидкости в организме Частые побочные эффекты (сонливость, сухость во рту) Кобалава Ж.Д., 2001

Фармакологические эффекты агонистов I 1 – имидазолиновых рецепторов Снижение активности СНС Повышение тонуса блуждающего нерва Уменьшение ОПСС и СВ Уменьшение реабсорбции натрия и воды в проксимальных канальцах почек Уменьшение высвобождения катехоламинов их хромафинных клеток надпочечников Увеличение секреции инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой Усиление липолиза Усиление баро- и хеморефлекторной функции Кобалава Ж.Д., 2001

Прямые вазодилататоры Гидралазин -мощное артериолорасширяющее средство -не влияет на венозные сосуды -не вызывает ортостатической гипотонии Моноксидин - одно из наиболее мощных антигипертензивных средств – препарат резерва Кобалава Ж.Д., 2001

Препараты, действующие на постганглионарные нервные окончания Гуанетидин и гуанадрел -блокируют высвобождение НА в нервных окончаниях -оказывают большее влияние на САД Резерпин -предупреждает образование запасов НА * Редко используются из-за побочных реакций – ортостатическая гипотония, ЦНС, ЖКТ. Кобалава Ж.Д., 2001