Сепсис с позиций врача уролога Подходы к антибактериальной терапии госпитальных ИМП и уросепсиса

Осложненные/госпитальные ИМП У лиц с анатомофункциональными аномалиями урогенитального тракта или сопутствующими болезнями, увеличивающими риск инфекции. Вызываются микрофлорой с неизвестным уровнем резистентности; осложняющие факторы: обструкция, камень, урологические вмешательства, катетеры или стенты По локализации: инфекции нижних отделов мочевыводящих путей инфекции верхних отделов мочевыводящих путей Осложнения: смена возбудителя формирование резистентности образование биопленок уросепсис

Однодневное исследование распространенности Gastmeier P et al.: J Hosp Infect 1998; 38:37-49

Характеристика пациентов с госпитальными ИМП Факторы риска Мочевые катетеры 74% Средняя продолжительность катетеризации 6-11 дней Обструкция мочевых путей 49% Предшествующие ИМП44% Госпитализация в предшествующие 6 мес. 45% Уролитиаз 20%

Распространенность НИМП - 11% (10- 29%) Существенные различия между отдельными регионами и типами больниц Мочевые катетеры являются наиболее распространенным фактором риска.

Использование антибиотиков при НИМП (n=207)

Наблюдаются выраженные различия между регионами в потреблении антибиотиков и чувствительности возбудителей к антимикробным препаратам

Четкая корреляция между Потреблением антибиотиков Антимикробной резистентностью и Björn Wullt

A Lepper et al 2002 AAC 46:

Антимикробная резистентность зависит от окружающей среды Спонтанные мутации - накопление Гигиенические факторы Селективное давление антибиотиков Выживание и распространение резистентных клонов Björn Wullt

Сывороточная Концентрация Антимикробного Препарата Междозовый интервал Эффективности Важность Дозы для Эффективности и Формирования Резистентности MIC MPC Пороговые концентрации для Резистентности Окно селекции мутантов

Происхождение НИМП НИМП в основном ассоциированы с катетерами Передача/перекрестная инфекция играет ведущую роль в патогенезе НИМП НИМП часто связаны с образованием биопленок

Катетеры и образование «биопленок» До установки 4-й день 8-й день Goto et al 1999 IJAA 11:

International Herald Tribune, Monday, April 4, 2005 Папа Иоанн Павел II Способствовавшие обстоятельства: -Болезнь Паркинсона более 10 лет; -эпизоды дыхательной недостаточности и стеноз трахеи; признаки инфаркта миокарда; -и увеличенная предстательная железа, которая делала его предрасположенным к типу инфекций мочевыводящих путей, которая убила его -с 1 февраля его дважды госпитализировали в больницу Джемелли. Начало медленного двухмесячного угасания, закончившегося смертью. Уросепсис вследствие катетер-ассоциированной ИМП умер в субботу, 2 апреля 2005 г., отсептического шока (уросепсис) инеобратимого сердечно-сосудистого коллапса……вследствие тяжелейшей инфекции

Кривые Зависимости «Время – Гибель микроорганизмов» для Пиперациллина и Цефтазидима в Отношении Биопленок P. aeruginosa No. 02 в Искусственной Моче часы Пиперациллин Количество жизнеспособных микроорганизмов PIPC 128 MBC PIPC 32 MBC PIPC 4 MBC PIPC 1 MBC часы Цефтазидим CAZ 64 MBC CAZ 32 MBC CAZ 16 MBC CAZ 4 MBC CAZ 1 MBC Goto et al 1999 IJAA 11: Количество жизнеспособных микроорганизмов

Кривые Зависимости «Время – Гибель микроорганизмов» для Папипенема и Амикацина в Отношении Биопленок P. aeruginosa No. 02 в Искусственной Моче часы Папипенем PAPM 64 MBC PAPM 16 MBC PAPM 4 MBC PAPM 1 MBC часы Амикацин AMK 128 MBC AMK 32 MBC AMK 4 MBC AMK 1 MBC Goto et al 1999 IJAA 11: Количество жизнеспособных микроорганизмов Количество жизнеспособных микроорганизмов

Кривые зависимости «время – гибель микроорганизмов» для Ципрофлоксацина и Левофлоксацина в отношении биопленок P. aeruginosa No. 02 в искусственной моче часы Ципрофлоксацин CPFX 64 MBC CPFX 32 MBC CPFX 16 MBC CPFX 8 MBC CPFX 4 MBC CPFX 1 MBC CPFX 0.5 MBC часы Левофлоксацин LVFX 32 MBC LVFX 16 MBC LVFX 4 MBC LVFX 1 MBC LVFX 0.5 MBC Goto et al 1999 IJAA 11: Количество жизнеспособных микроорганизмов Количество жизнеспособных микроорганизмов

Сепсис – «гнилокровие», от слова sepsis – гниение. Это общее генерализованное инфекционное заболевание, отличающееся от других инфекционных заболеваний: - полиэтиологичностью; - неконтагиозностью; - ацикличным течением; - особым образом измененной реактивностью организма с гиперэргической реакцией и неспособностью к локализации инфекта; - трафаретность клинической и морфологической картины; - отсутствие постинфекционного иммунитета.

Сепсис – особая форма взаимоотношения микро- и макроорганизма. Для микроорганизмов характерно патогенное влияние преимущественно условно – патогенной флоры («бунт симбиотов»). Для макроорганизма обязательно нарушение механизмов неспецифической защиты, иммунодефицит, различные аллергические реакции. Существуют различные классификации сепсиса…

Микроб (грам+ и их экзотоксины (тейхоевая кислота, пептидогликан) или грам- и их эндотоксин – липополисахарид) взаимодействует с клетками макроорганизма (макрофаги, моноциты), которые выбрасывают биологически активные вещества (ФНО, ИЛ-1,6,8). Септический шок вызывает не микроб, вся клиника обусловлена провоспалительными цитокинами!

Определение SCCM/ACCP для ССВО/ сепсиса ССВО (2 критерия) Гипо- ( 38,3°C) Тахикардия (>90/ мин) Тахипноэ (>20/ мин) и/или pCO 2 < 33 мм Hg Лейкоцитоз (>12 х 10 9 / л) или лейкопения (

Диагностическое значение бактериемии невысокое: - может быть контаминация (неадекватность забора и хранения); - транзиторная циркуляция бактерий; - сроки получения результатов посева (сутки и более, а нужно лечить как можно быстрее); - подтверждение бактериемии не нужно для начала лечения; Вывод: бактериемия не является обязательным признаком для постановки клинического диагноза сепсис. Сепсис – это ССВО + ИМП!

Микроб действует только на начальных этапах и запускает процесс (это первые 6 часов), далее он не нужен. Антибиотики действуют только на микроба, если есть тяжелый сепсис (сепсис + полиорганная недостаточность) или септический шок (сепсис + неконтролируемая коррекцией ОЦК гипотензия), антибиотики ничего не дают!

Лечение уросепсиса Эмпирическая антибактериальная терапия Специфическое урологическое лечение Интенсивная поддерживающая терапия Как можно раньше (первые 6 часов)

Эмпирическая антибактериальная терапия ИМП с бактериемией и клинический успех Elhanan G, Salhat M, Raz R, J Infect 1997 P = 0,029

Уросепсис Возбудители Escherichia coli другие Enterobacteriaceae после урологических вмешательств полирезистентные возбудители: Pseudomonas sp. Proteus sp. Serratia sp. Enterobacter sp. Эмпирическая терапия КАРБАПЕНЕМЫ!!! Цефалоспорин III-IV + аминогликозид Фторхинолон* Ванкомицин (из-за возможной грам+ ИМП) Защищенные пенициллины (редко) Другие Длительность терапии: 3-5 дней после исчезновения лихорадки или устранения осложняющих факторов *выделяемый преимущественно с мочой EAU guidelines updated 2006

Уросепсис - Вывод Ранняя диагностика Своевременный междисциплинарный подход Ранняя эффективная антибиотикотерапия (дозировка!) Раннее начало интенсивной терапии Раннее урологическое лечение Предотвращение нозокомиальных ИМП (правильное обращение с катетерами и дренажами)