Основы клинической медицины в гематологии 1

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой ПЛАН ЛЕКЦИИ Определение понятия Цели и задачи Основные симптомы и синдромы Заболевания Направления лечения

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Витамин В 12 – фолиево дефицитная анемия Синонимы: –злокачественная анемия –Болезнь Аддисона-Бирмера анемия –пернициозная анемия (anaemia perniciosa) –мегалобластная анемия Анемия, обусловленная дефицитом витамина В 12 или фолиевой кислоты, что приводит к нарушению синтеза ДНК и развитию мегалобластного эритропоэза

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Пернициозная анемия (anaemia perniciosa) Впервые злокачественную анемию описал Addisson в 1849 г. Biermer в 1872 г. назвал болезнь «прогрессирующей пернициозной анемией» Ehrlich обнаружил при этой болезни в костном мозге крупные клетки со своеобразной структурой хроматина и назвал их «мегалобластами»

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Мегалобластная анемия В 1930 г. Castle предположил, что в мясе содержится «внешний фактор», который объединяется с «внутренним фактором», и при этом образуется какое-то гемопоэтическое вещество, которое всасывается и откладывается в печени. В 1948 г. Смит (E.L.Smith) и Риккес (E.L.Riches) доказали, что «внутренний желудочный фактор» необходим для всасывания «внешнего фактора» – витамина В 12

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Структура цианокобаламина Со - ( -5,6-диметилбензимидазолил) - Со - цианокобамид - кобальтсодержащее комплексное соединение, относящееся к веществам, содержащим корриновое ядро - корриноидам В 12 - кобальтсодержащее комплексное соединение, относящееся к веществам, содержащим корриновое ядро - корриноидам

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Витамин В 12 Участвует в организме человека в 2 важных реакциях: кофермент метилкобаламин необходим для образования тимина, входящего в состав ДНКкофермент метилкобаламин необходим для образования тимина, входящего в состав ДНК Недостаток метилкобаламина приводит к нарушению синтеза ДНК и замедлению клеточного деления снижается размножение кроветворных клеток и клеток слизистой оболочки желудка и кишечника Недостаток метилкобаламина приводит к нарушению синтеза ДНК и замедлению клеточного деления снижается размножение кроветворных клеток и клеток слизистой оболочки желудка и кишечника кофермент дезоксиаденозилкобаламин участвует в распаде и синтезе некоторых жирных кислоткофермент дезоксиаденозилкобаламин участвует в распаде и синтезе некоторых жирных кислот Недостаток В 12 приводит к накоплению метилмалоновой кислоты развитие фуникулярного миелоза Недостаток В 12 приводит к накоплению метилмалоновой кислоты развитие фуникулярного миелоза

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Метаболизм кобаламина Кобаламин пищи связывается с белками слюны Кобаламин пищи связывается с белками слюны в желудке пепсин отщепляет витамин от белка в желудке пепсин отщепляет витамин от белка кобаламин переносится к связывающему веществу желудочного секрета – транскобаламину I комплекс кобаламин - транскобаламин I переходит в тонкий кишечник комплекс кобаламин - транскобаламин I переходит в тонкий кишечник под действием панкреатических ферментов комплекс распадается под действием панкреатических ферментов комплекс распадается витамин связывается с внутренним фактором и всасывается в подвздошной кишке витамин связывается с внутренним фактором и всасывается в подвздошной кишке в крови кобаламин связывается с транскобаламином II, который осуществляет его доставку в ткани-мишени

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Содержание кобаламина в организме человека N = 2-5 мг (главным образом, в печени) N в сыворотке крови = пг/мл N общей суточной потери = 2-5 мкг NB! Запасы витамина В 12 в печени достаточны для удовлетворения физиологических потребностей организма в течение 3-5 лет после исчезновения внутреннего фактора, но при отсутствии печеночно-кишечного кругооборота кобаламина этот срок сокращается до 1 года или нескольких мес.

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Этиология В 12 - дефицитной анемии атрофический гастрит, гастроэктомия, рак желудка (при отсутствии внутреннего фактора всасывается лишь 1% витамина за счет диффузии через стенку кишки) хронический алкоголизм (редко) энтериты, резекция кишечника (отсутствуют рецепторы, необходимые для присоединения внутреннего фактора Кастла); глистная инвазия (конкурентное поглощение витамина В 12 в кишечнике широким лентецом Diphillobotrium latum; вспомогательным гематологическим диагностическим признаком служит эозинофилия)

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии нарушение внешнесекреторной активности поджелудочной железы (нарушается расщепление комплекса экзогенного витамина В 12 с гастромукопротеином и соединение кобаламинов с белком – акцептором) дисбактериоз (снижение выработки воспаленной кишечной стенкой белка – акцептора, ответственного за перенос кобаламина и фолиевой кислоты через кишечную стенку, а также быстрое прохождение витамина В 12 по кишечника из-за диареи) несбалансированное питание (развитие дефицита витамина у вегетарианцев происходит значительно медленнее, чем у больных с нарушением его всасывания) Этиология В 12 - дефицитной анемии

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Содержание витамина В 12 в животных продуктах мкг/100 г Говяжья печень Говяжьи почки Печень трески 40 Сельдь (филе) 13 Говядина 2-8 Свинина 0,1-5 Сыр 1,4-3,6 Коровье молоко 0,2-0,6 Куриное яйцо (желток) 1,2

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Этиология фолиеводефицитной анемии несбалансированное питание (у новорожденных – при вскармливании козьим молоком, содержащим малое количество фолиевой кислоты) энтериты злоупотребление алкоголем (нарушение всасывания фолиевой кислоты) прием лекарств – антагонистов фолиевой кислоты: противосудорожные (дифенил и гексамидин), барбитураты (фенобарбитал); фармакологических конкурентов фолиевой кислоты (сульфаниламидные препараты)

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Клиническая картина В 12 - фолиеводефицитной анемии Циркуляторно – гипоксический синдром: слабость слабость повышенная утомляемость; повышенная утомляемость; боли в области сердца; боли в области сердца; одышка одышка бледность кожных покровов, иногда с небольшой желтушностью бледность кожных покровов, иногда с небольшой желтушностью

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Клиническая картина В 12 - фолиеводефицитной анемии Гастроэнтерологический синдром: снижение аппетита снижение аппетита отвращение к мясной пище отвращение к мясной пище глоссит глоссит диспепсия диспепсия

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Клиническая картина В 12 - фолиеводефицитной анемии Неврологический синдром (в виде фуникулярного миелоза) : головная боль головная боль неустойчивая походка неустойчивая походка парестезии парестезии чувство онемения в конечностях чувство онемения в конечностях парезы и параличи (в тяжелых случаях) парезы и параличи (в тяжелых случаях)

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Гематологический синдром Гематологическая картина при дефиците В 12 и фолиевой кислоты : анемия; анемия; тромбоцитопения; тромбоцитопения; анизоцитоз и выраженный пойкилоцитоз; анизоцитоз и выраженный пойкилоцитоз;

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Гематологический синдром нарушение клеточного деления приводит к формированию крупных клеток крови: мегалобластов, мегалоцитов, гигантских мегакариоцитов; нарушение клеточного деления приводит к формированию крупных клеток крови: мегалобластов, мегалоцитов, гигантских мегакариоцитов; нейтропения со сдвигом влево до миелоцитов и более молодых форм, а также наличие гигантских нейтрофилов с полисегментированными ядрами нейтропения со сдвигом влево до миелоцитов и более молодых форм, а также наличие гигантских нейтрофилов с полисегментированными ядрами

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Гематологический синдром появляются тельца Жолли (остатки ядерной субстанции) и кольца Кэбота (остатки ядерной оболочки), базофильная пунктация эритроцитов; появляются тельца Жолли (остатки ядерной субстанции) и кольца Кэбота (остатки ядерной оболочки), базофильная пунктация эритроцитов; цветовой показатель всегда более 1,1 (до 1,4) цветовой показатель всегда более 1,1 (до 1,4)

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Принципы лечения В 12 - фолиеводефицитной анемии Назначение препаратов витамина В 12 или фолиевой кислоты Назначение препаратов витамина В 12 или фолиевой кислоты Устранение этиологических факторов Устранение этиологических факторов

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Анемия Гипопластическая (апластическая) анемия – заболевание кроветворной системы, характеризующееся депрессией кроветворения (сокращением всех трех кроветворных ростков костного мозга), развитием панцитопении и жировым перерождением костного мозга. Этиология до конца не выяснена Различают следующие формы: врожденные врожденные приобретенные приобретенные

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Анемия Костный мозг (норма): биопсия мазок Костный мозг (при апластической анемии): мазок биопсия

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Гемобластозы Гемобластозы – группа опухолей, возникших из кроветворных клеток Гемобластозы Лейкозы Гематосаркомы разновидность гемобластозов с диффузным поражением костного мозга внекостномозговые разрастания из кроветворных клеток

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Гемобластозы Классификация гемобластозов: Гемобластозы Лейкозы Гематосаркомы Острый ретикулосаркомалимфосаркомалимфогранулематоз Хронический миелобластныйлимфобластныймонобластный недифференци- руемый миелоцитарный лимфоцитарный лимфоцитарный моноцитарный моноцитарный эритремия эритремия остеомиело- фиброз остеомиело- фиброз миеломная болезнь миеломная болезнь

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Лейкозы (Leukosis) Синонимы: –лейкемия –белокровие Опухоль, возникающая из кроветворных клеток с обязательным поражением костного мозга и вытеснением нормальных ростков кроветворения

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Лейкозы (Leukosis) Р.Вирхов в 1845 г. впервые выделил лейкемию, как нозологическую форму и отметил ее неоднородность Н.Фридрейх в 1857 г. предложил различать острые и хронические формы лейкозов П.Эрлих в 1901 г. впервые описал качественные изменения в крови при лейкозах

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Лейкозы (Leukosis) К.Славянский, А.Щастный в 1867 г. и в 1904 г., Банти предположил опухолевую прроду лейкозов Начало патогенетической терапии лейкозов относят у 1948 г. когда Фарбер впервые добился ремиссии острого лейкоза у ребенка, применив метотрексат

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Лейкозы (Leukosis) Продолжительность болезни не является критерием отнесения лейкозов к острым или хроническим Лейкозы Острые Хронические опухолевые клетки (бласты)опухолевые клетки (бласты) зрелые гранулоцит;зрелые гранулоцит; эритроцитэритроцит лимфоцитлимфоцит плазмоцитплазмоцит

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Лейкозы (Leukosis) Этиология: –ионизирующее излучение –химические мутанты (бензол, толуол, ксилол, азокрасители и др.) и лек. препараты (метил- бутадионового и хлорамфениколового рядов); –наследственные факторы –лейкозогенные вирусы

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Клиника лейкозов Острый криз Острый криз –нарастающая слабость –потливость –недомогание Ремиссия Ремиссия Рецидивы Рецидивы –одышка, головокружение (обусловлены анемией) –увеличение печени, селезенки –кровоточивость слизистых оболочек –петехиальная сыпь –язвенно-некротическое поражение слизистых оболочек (стоматит, ангина)

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Клиника лейкозов В легких, миокарде и других органах - лейкозные бластные инфильтраты; «немотивированная» лихорадка

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Кожные проявления лейкозов Неспецифические: –токсико-аллергического происхождения: зуд, эритема, буллезные высыпания, крапивница

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Кожные проявления лейкозов Неспецифические: –дермографизм

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Кожные проявления лейкозов Неспецифические: –гнойничковые, грибковые поражения, опоясывающий лишай, герпес

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Кожные проявления лейкозов Специфические: –узловатые лейкозные поражения кожи век, лица

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Кожные проявления лейкозов Специфические: –узелково-пятнистая сыпь на спине –импетигообразные поражения кожи

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Лейкозы Клинические признаки двух основных типов острого лейкоза Показатель Острый лимфолейкоз Острый миелолейкоз Возрастной пик заболеваемости Детский возраст Любой возраст Содержание лейкоцитов В - 50% Норма или Н – 50% В - 60% Норма или Н – 40% Лейкоцитарная формула Много лимфобластов Много миелобластов Анемия> 90%, тяжелая ТромбоцитыН - > 80%Н - > 90% др. признакичерез 1 год – в 50% поражение ЦНС ЦНС поражается редко

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Основы клинической медицины в гематологии Лейкозы Клинические признаки двух основных типов хронического лейкоза Показатель Хронический лимфолейкоз Хронический миелолейкоз Возрастной пик заболеваемости Средний и пожилой возраст Ранний зрелый возраст Содержание лейкоцитов В - 98% Норма или Н – 2% В – 100% Лейкоцитарная формула Малые лимфоциты Все клетки миелоидного ряда Анемия 50%, слабо выражена 80%, слабо выражена ТромбоцитыН – 20–30%В – 60%, Н – 10% др. признакиналичие телец Боткина- Гумпрехта наличие филадель- фийской хромосомы

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой ЛИТЕРАТУРА Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике. – М.: Ньюдиамед, – 168 с. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 4. Диагностика болезней системы крови: – М.: Мед. лит., – 512 с. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 5. Диагностика болезней системы крови. Диагностика болезней почек. – М.: Мед. лит., 2002.– 512 с. Textbook of Therapeutics: Drug and Disease Management / Eds Eric T. Herfindal, Dick R. Courley. – Williams & Wilkins, – P