Артериальная гипертензия И.Е. Моисеева кафедра семейной медицины СЗГМУ им. И.И. Мечникова

Что такое артериальная гипертензия? состояние состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или диастолическое АД – 90 мм рт. ст. или выше синдром синдром повышения АД при гипертонической болезни и симптоматических АГ фактор риска фактор риска инсульта, ИБС, ХСН

Классификация АГ Категория АДСистолическое АД Диастолическое АД Оптимальное

Диагностика АГ: задачи Определение стабильности повышения АД и степени тяжести АГ Исключение вторичной АГ или идентификация ее формы Оценка общего сердечно-сосудистого риска (выявление других ФР CCЗ, диагностика поражения органов-мишеней и АКС) – риск развития ССО и смерти от них в ближайшие 10 лет (по Фрамингемской модели) – Низкий – менее 15% – Средний – 15-20% – Высокий – 20-30% – Очень высокий – более 30%

Диагностика АГ: этапы Повторные измерения АД Выяснение жалоб и сбор анамнеза Физикальное обследование Лабораторно-инструментальное обследование

Способы измерения АД Клиническое измерение АД Самоконтроль АД (СКАД) Суточное мониторирование АД (СМАД) При наличии АД выше 140/90 мм рт. ст. при клиническом измерении – показаны СМАД или СКАД

Правила измерения АД Положение больного: сидя, рука на столе (на уровне сердца), ноги не должны быть скрещены Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край – на 2 см выше локтевого сгиба Манжета должна иметь соответствующий размер (резиновая часть не менее 2/3 длины и не менее 3/4 окружности плеча) За 1 час до измерения исключить кофе, крепкий чай Не курить в течение 30 минут до измерения Исключить применение симпатомиметиков, в том числе - глазных и назальных капель Измерение – в покое, после 5 минут отдыха

Правила измерения АД Не менее двух измерений АД на каждой руке с интервалом не менее 1 минуты Точность измерения – 2 мм рт.ст. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух измерений При разнице АД на одной руке более 5 мм рт. ст. проводятся одно дополнительное измерение; за конечное АД принимается минимальное из трех измерений При разнице АД на разных руках дальнейшие измерения проводятся на той руке, на которой АД выше

Техника измерения АД Накачать воздух в манжету до уровня, превышающего САД на 20 мм рт. ст. (момент исчезновения пульса) Снижать давление в манжете на 2-3 мм рт. ст. в секунду Уровень давления, при котором появляются тоны, соответствует систолическому АД (1 фаза тонов Короткова) Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова), соответствует диастолическому АД Измерение АД в положении стоя (через 2 минуты): – пациенты старше 65 лет – пациенты с сахарным диабетом СД – пациенты, получающие АГТ

Сбор анамнеза: общая характеристика и диагностика вторичных форм Длительность существования АГ; уровни повышения АД; наличие кризов Диагностика вторичных форм АГ: – Семейный анамнез заболеваний почек – Наличие в анамнезе заболеваний почек – Употребление лекарств и т.п. (оральные контрацептивы, назальные капли, стероиды, НПВС, кокаин, циклоспорин, эритропоэтин) – Эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, сердцебиения, тревоги (феохромоцитома) – Мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм)

Сбор анамнеза: факторы риска – Наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, ДЛП, СД – Наличие в анамнезе ССЗ, ДЛП, СД – Курение – Нерациональное питание – Ожирение – Низкая физическая активность – Храп и указания на остановки дыхания во время сна – Личностные особенности пациента

Сбор анамнеза: ПОМ и АКС Головной мозг и глаза: головная боль, головокружение, нарушения речи, нарушения зрения, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства Сердце: сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки Почки: жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки Периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота

Сбор анамнеза: «внешние» факторы Предшествующая АГТ: препараты, эффективность, переносимость Оценка влияния факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки

Физикальное обследование: признаки вторичной АГ Симптомы болезни или синдрома Иценко- Кушинга Нейрофиброматоз кожи (феохромоцитома?) Увеличение размера почек (поликистоз? опухоли?) Аускультативные шумы над брюшным отделом аорты, почечными артериями Аускультативные изменения сердечных тонов Ослабленный пульс и сниженное АД на бедренной артерии

Физикальное обследование: признаки ПОМ и АКС Двигательные и сенсорные расстройства Изменения сосудов сетчатки Увеличение границ сердца, нарушения ритма, признаки ХСН Асимметрия/ослабление пульса на периферических артериях, похолодание конечностей Систолический шум на сонных артериях

Физикальное обследование: признаки висцерального ожирения Увеличение ОТ (в положении стоя) у мужчин более 102 см, у женщин более 88 см Повышение ИМТ: избыточная масса тела ИМТ от 25 кг/м 2, ожирение ИМТ от 30 кг/м 2

Лабораторно-инструментальные методы: обязательные исследования Общий анализ крови и мочи Глюкоза, холестерин общий, ХС ЛПВП, ТГ, креатинин* Клиренс креатинина (формула Кокрофта-Голта) или СКФ (формула MDRD)* ЭКГ* * обязательное исследование по NICE

Лабораторно-инструментальные методы: дополнительные исследования Мочевая кислота, калий ЭХО-КГ МАУ Исследование глазного дна* УЗИ почек и надпочечников УЗИ брахицефальных и почечных артерий Рентгенография органов грудной клетки СМАД и СКАД Определение лодыжечно-плечевого индекса Определение скорости пульсовой волны Тест на толерантность к глюкозе (при уровне глюкозы выше 5,6 ммоль/л натощак) Количественная оценка протеинурии (при положительном результате на тест-полоске)* * обязательное исследование по NICE

Лабораторно-инструментальные методы: углубленное исследование Осложненная АГ: оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий Выявление вторичных форм АГ: концентрации альдостерона, кортикостероидов, активность ренина, катехоламины и их метаболиты в суточной моче и/или плазме крови, брюшная аортография, КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, магнитно- резонансная ангиография

Критерии стратификации риска Факторы риска Величина пульсового АД (у пожилых) Возраст (мужчины >55 лет; женщины >65 лет) Курение Дислипидемия: ОХС>5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛПВП 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–25 мг/дл) НТГ Семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин 88 см для женщин) при отсутствии МС*

Критерии стратификации риска Сахарный диабет Глюкоза в плазме крови натощак 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях Глюкоза в плазме после еды или через 2 ч после приема 75 г глюкозы >11,0 ммоль/л (198 мг/дл) Метаболический синдром Основной критерий Основной критерий – АО (ОТ>94 см для мужчин и >80 см для женщин) Дополнительные критерии: Дополнительные критерии: АД130/85 мм рт. ст., ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак 6,1 ммоль/л, НТГ – глюкоза плазмы через 2 ч после приема 75 г глюкозы 7,8 и 11,1 ммоль/л Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС

Критерии стратификации риска Поражение органов мишеней ГЛЖ ГЛЖ ЭКГ: признак Соколова-Лайона >38 мм; Корнельское произведение >2440 мм × мс ЭхоКГ: ИММЛЖ 125 г/м 2 для мужчин и 110 г/м 2 для женщин Сосуды Сосуды УЗ-признаки утолщения стенки артерии (ТИМ>0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов Скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии >12 м/с Лодыжечно-плечевой индекс

Критерии стратификации риска Ассоциированные клинические состояния ЦВБ ЦВБ – ишемический МИ – геморрагический МИ – ТИА Заболевания сердца Заболевания сердца – ИМ – стенокардия – коронарная реваскуляризация – ХСН Заболевания почек Заболевания почек – диабетическая нефропатия – почечная недостаточность: сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и >124 мкмоль/л для женщин Заболевания периферических артерий Заболевания периферических артерий – расслаивающая аневризма аорты – симптомное поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия Гипертоническая ретинопатия – кровоизлияния или экссудаты – отек соска зрительного нерва

Стратификация дополнительного риска ФР, ПОМ и СЗАД (мм рт. cт.) Высокое нормальное /85 89 АГ 1 степени / АГ 2 степени / АГ 3 степени >180/110 Нет ФРНезначительны й риск Низкий риск Средний риск Высокий риск 1-2 ФРНизкий риск Средний риск Очень высокий риск 3 ФР, ПОМ, МС или СД Высокий риск Очень высокий риск АКСОчень высокий риск

Тактика ведения пациентов с АГ Основная цель терапии: – максимальное снижение риска сердечно- сосудистых осложнений и смерти от них Направления терапии: – Снижение АД до целевого уровня – Коррекция ФР – Предупреждение/замедление/уменьшение поражения органов-мишеней – Лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний

Целевое АД Не выше 140/90 мм рт. ст. При хорошей переносимости – не выше /80-89 мм рт.ст. У пациентов с высоким риском – снижение до целевых значений за 4 недели Этапное снижение – на 10-15% от исходного уровня за 2-4 недели (с последующим перерывом для адаптации) Целевое АД по NICE: – для пациентов моложе 80 лет – не выше 140/90 мм рт. ст. (135/85 мм рт. ст. по данным мониторирования) – для пациентов старше 80 лет – не выше 150/90 мм рт. ст. (145/85 мм рт. ст. по данным мониторирования)

Тактика ведения пациентов с АГ ФР, ПОМ и СЗ АД (мм рт. cт.) АГ 1 степени / АГ 2 степени / АГ 3 степени > 180/110 Нет ФР Изменения ОЖ несколько месяцев, при неэффективности - АГТ Изменения ОЖ несколько недель, при неэффективности - АГТ Изменения ОЖ + немедленное начало АГТ 1-2 ФР Изменения ОЖ несколько недель, при неэффективности - АГТ Изменения ОЖ + немедленное начало АГТ 3 ФР, ПОМ, МС или СД Изменения ОЖ + немедленное начало АГТ АКС Изменения ОЖ + немедленное начало АГТ

Немедикаментозные методы Отказ от курения Нормализация массы тела Потребление алкоголя менее 30 г/сут для мужчин и менее 20 г/сут для женщин (по этанолу) Регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по мин. не менее 4 раз в неделю Потребление поваренной соли не более 5 г/сут Рациональное питание (увеличение потребления растительной пищи, кальция, калия, магния; уменьшение потребления животных жиров)

Медикаментозная терапия ИАПФ: уменьшают ГЛЖ, снижают выраженность МАУ и протеинурии, снижают риск ССО БРА: улучшают состояние органов-мишеней и снижают риск развития ССО Антагонисты кальция: оказывают органопротективное и антиангинальное действие, тормозят агрегацию тромбоцитов, уменьшают риск развития инсульта, рекомендованы при ИСАГ Тиазидные диуретики: снижают сердечно- сосудистую смертность β-адреноблокаторы: снижают риск развития ССО

ИАПФ Показания: Показания: – ХСН – ИБС – Нефропатия (диабетическая и недиабетическая) – Протеинурия/МАУ – ГЛЖ – Мерцательная аритмия пароксизмальная – СД – МС – Дисфункция ЛЖ – Атеросклероз сонных артерий Абсолютные противопоказания: Абсолютные противопоказания: – Беременность – Гиперкалиемия – Двусторонний стеноз почечных артерий – Ангионевротический отек

БРА Показания: Показания: – ХСН – ИБС – Нефропатия (диабетическая и недиабетическая) – Протеинурия/МАУ – ГЛЖ – Мерцательная аритмия пароксизмальная – СД – МС – Дисфункция ЛЖ – Пожилой возраст – Кашель при приеме ИАПФ Абсолютные противопоказания: Абсолютные противопоказания: – Беременность – Гиперкалиемия – Двусторонний стеноз почечных артерий

Показания: Показания: – ИБС – Перенесенный ИМ – ХСН – Тахиаритмии – Глаукома – Беременность Абсолютные противопоказания: Абсолютные противопоказания: – АВ-блокада 2-3 степени – Бронхиальная астма Относительные противопоказания Относительные противопоказания – Заболевания периферических артерий – МС – НТГ – Спортсмены и физически активные пациенты – ХОБЛ β-адреноблокаторы

Антагонисты кальция (дигидропиридиновые) Показания: Показания: – Пожилой возраст – ИСАГ – ИБС – ГЛЖ – Атеросклероз сонных и коронарных артерий – Беременность Относительные противопоказания Относительные противопоказания – Тахиаритмии – ХСН

Антагонисты кальция (недигидропиридиновые) Показания: Показания: – ИБС – Атеросклероз сонных артерий – Суправентрикулярные тахиаритмии Абсолютные противопоказания Абсолютные противопоказания – АВ-блокада 2-3 степени – ХСН

Показания: Показания: – Пожилой возраст – ИСАГ – ХСН Абсолютные противопоказания: Абсолютные противопоказания: – Подагра Относительные противопоказания Относительные противопоказания – МС – НТГ – ДЛП – Беременность Тиазидные диуретики

Показания: Показания: – ХСН – Перенесенный ИМ Абсолютные противопоказания: Абсолютные противопоказания: – Гиперкалиемия – ХПН Диуретики – антагонисты альдостерона

Выбор АГТ Поражение органов-мишеней ГЛЖБРА/ИАПФ/АКд Бессимптомный атеросклерозАК/ИАПФ МАУ, поражение почекИАПФ/БРА Ассоциированные клинические состояния Предшествующий МИЛюбые АГП Предшествующий ИМβ-АБ/ИАПФ/БРА ИБСβ-АБ/АК/ИАПФ/БРА ХСНТД/β-АБ/АК/ИАПФ/БРА/ДАА Мерцательная аритмия пароксизмальнаяИАПФ/БРА Мерцательная аритмия постояннаяβ-АБ/АКн Почечная недостаточность / протеинурияИАПФ/БРА/петлевые диуретики Заболевания периферических артерийАК Особые клинические ситуации ПожилыеБРА/АКд/ТД ИСАГАКд/ТД МСБРА/ИАПФ/АК СДБРА/ИАПФ Беременность АКд/метилдопа/β-АБ

ИАПФ ТД АКндгп АКдгп β-АББРА ИАПФБРАТДβ-АБАКд АКнд ИАПФНВРВРР БРАВНРВРР ТДРРНРРР β-АБВВРНРН АКдРРРРНВ АКндРРРНВН Рациональные комбинации

Выбор АГТ по NICE Препарат первого выбора у пациентов до 55 лет – ИАПФ или БРА (не рекомендуется сочетать их) Препарат первого выбора у пациентов старше 55 лет – АКд или ТД β-АБ рекомендованы молодым пациентам: – при непереносимости ИАПФ/БРА – женщинам детородного возраста – при повышенной симпатической активности Сочетать β-АБ лучше не с ТД, а с АК

Выбор АГТ по NICE: комбинированная терапия АК + ИАПФ или БРА При невозможности применения АК – ТД + ИАПФ или БРА При неэффективности – тройная терапия: ИАПФ или БРА + АК + ТД β-АБ рекомендованы молодым пациентам: – при непереносимости ИАПФ/БРА – женщинам детородного возраста – при повышенной симпатической активности Сочетать β-АБ лучше не с ТД, а с АК

Динамическое наблюдение пациентов с АГ При назначении терапии – каждые 3-4 недели При адекватном контроле у пациентов с низким и средним риском – каждые 6 мес. У пациентов с высоким и очень высоким риском; у пациентов, получающих только немедикаментозное лечение; у пациентов с низкой приверженностью к лечению – не реже 1 раза в 3 мес. Контрольное обследование для выявления ПОМ/АКС – 1 раз в год

Гипертонический криз Осложненный – Гипертоническая энцефалопатия – МИ – ОКС – Острая левожелудочковая недостаточность – Расслаивающая аневризма аорты – ГК при феохромоцитоме – Преэклампсия беременных – Тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга – АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения – ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и т.п. Неосложненный (без клинически значимого нарушения функций органов-мишеней)

Гипертонический криз Осложненный: снижение АД на 25% за 1-2 часа (при аневризме аорты и острой ЛЖ-недостаточности – на 25% за 5-10 мин.) – Парентеральные препараты: – Эналаприлат (при острой ЛЖ-недостаточности) – Нитроглицерин (при ОКС и острой ЛЖ-недостаточности) – Нитропруссид натрия – β-адреноблокаторы (метопролол, эсмолол – при ОКС и аневризме аорты) – Антиадренергические препараты (фентоламин при феохромоцитоме) – Диуретики (фуросемид при острой ЛЖ-недостаточности) – Нейролептики (дроперидол) – Ганглиоблокаторы (пентамин) Неосложненный (без клинически значимого нарушения функций органов-мишеней): – Нифедипин – Каптоприл – Клонидин – Пропранолол – Празозин

Показания к госпитализации Плановая госпитализация: Неясность диагноза и необходимость обследования Трудности в подборе терапии (частые ГК, рефрактерная АГ) Экстренная госпитализация: ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе ГК с гипертонической энцефалопатией Осложнения ГК: ОКС, отек легких, МИ, субарахноидальное кровоизлияние, острые нарушения зрения и пр. Злокачественная АГ

Ссылки Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) Hypertension.The clinical management of primary hypertension in adults. Clinical Guideline 127 Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации