Возможности лечения хронического остеомиелита Г. Улан-Удэ ГБУЗ ГК БСМП

ОСТЕОМИЕЛИТ воспаление костного мозга, однако в настоящее время этот термин понимается значительно шире и применяется для обозначения поражения всех составных частей кости: периоста (периостит), компактной кости (остит), костного мозга (миелит). Таким образом, остеомиелит представляет собой сумму периостита, остита и остеомиелита в собственном смысле слова, т. е. является синонимом паностита. Термин остеомиелит был предложен Рейно в 1831 году.

схема остеомиелита Гиперплазия надкостницы (околокостная муфта) Секвестр

КЛАССИФИКАЦИЯ По этиологии: - инфекционный а) неспецифический (вызывается гноеродными микроорганизмами) б) специфический (туберкулезный, сифилитический, актиномикозный и др.) - неинфекционный По клиническому течению: - острый - подострый - хронический

В зависимости от путей попадания инфекции в кость различают: В зависимости от путей попадания инфекции в кость остеомиелит а) гематогенный остеомиелит б) контактный остеомиелит в) посттравматический остеомиелит г) огнестрельный остеомиелит

обследование Рентгенография в двух проекциях Фистулография КТ МСКТ Идентификация микрофлоры антибактериальная терапия соответственно чувствительности

Лечение остеомиелита комплексное, возможно только в условиях стационара в травматологическом или хирургическом отделениях, включает в себя консервативные и хирургические мероприятия.

Консервативная терапия: антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия – обычно назначают 2 -3 препарата (цефтриаксон, линкомицин, гентамицин) в течение длительного времени (3 - 4 недели), заменяя их на препараты из других групп (например, на ципрофлоксацин, абактал и др.); дезинтоксикационная терапия (внутривенное введение солевых растворов и проведение плазмафереза, проведение процедур ультрафиолетового и лазерного облучения крови – очищения плазмы крови от токсинов) иммунотропная терапия – применение фармпрепаратов, повышающих активность иммунной системы (полиоксидоний); пробиотики – препаратов, нормализующих микрофлору кишечника. Из-за массивной антибактериальной терапии развивается дисбактериоз. Для его коррекции назначают линекс, бифиформ; Дезагрегантная улучшающие микроциркуляцию крови (пентоксифиллин, трентал); перевязки с антисептическими мазями (левомеколь, левосин, 5% диоксидиновая мазь) и протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин), способствующими очищению и заживлению раны.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Радикальные операции: секвестрнекрэктомия; резекция кости в пределах здоровых тканей (у детей не применяются). Паллиативные операции: секвестрэктомия; вскрытие остеомиелитической флегмоны; иссечение свища. Секвестрэктомия должна включать четыре момента: 1) удаление из остеомиелитического очага некротических тканей, секвестров, гноя, грануляций; 2) удаление склерозированной стенки секвестральной капсулы до появления четко кровоснабжаемых участков кости; 3) вскрытие костномозгового канала и раскрытие его просвета ниже и выше очага поражения; 4) обработка остаточной полости с пластикой лоскутом мышцы.

Несмотря на достижения медицинской науки, лечение больных с хроническим остеомиелитом костей конечностей до настоящего времени является одной из актуальных задач современной медицины. Достаточно сказать, что, при применении стандартных методов лечения данного заболевания, в 22-65% случаев наблюдаются неудовлетворительные исходы (данные анализа лечения хронического остеомиелита в мировой литературе). У пациентов с этой патологией после многочисленных операций не только не закрываются свищи, но и не срастаются переломы и ложные суставы. Костные дефекты, образующиеся после удаления «гнилой» кости, не позволяют пользоваться конечностью без дополнительных фиксирующих устройств и довольно часто приводят к ампутации

Мировой опыт показывает: использование металлических конструкций, композитных материалов и костной пластики для фиксации костных фрагментов в условиях гнойной инфекции противопоказано из-за рецидивов гнойного воспаления. Методом выбора при лечении данной патологии является чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова, который позволяет фиксировать кости без введения фиксирующих устройств в гнойный очаг.

Клинический пример Во время операции радикально, в пределах здоровых тканей, удаляется пораженный остеомиелитом участок кости. Одновременно убираются все инородные тела и фиксирующие устройства (ими могут быть стержни, пластины, шурупы, эдопротезы и другие импланты). После санации гнойного очага костные фрагменты доводятся до контакта и надежно фиксируются аппаратом Илизарова. При этом спицы, с помощью которых осуществляется фиксация, проводятся вне гнойного очага через здоровые участки кости. Аппарат позволяет сразу же после операции пользоваться оперированной конечностью. Костный дефект, который образуется после удаления патологически измененной кости, замещается своей новой костью (она выращивается на здоровом участке), а не инородной тканью или искусственным материалом. Именно в этом заключается основное отличие и преимущество метода Г.А. Илизарова от общепринятых способов лечения

Пациент Б. Диагноз: Хронический посттравматический остеомиелит правой голени, свищевая форма. Ложный сустав диафиза правой большеберцовой кости в нижней трети.

Пациент пять лет назад в автоаварии получил закрытый перелом костей правой голени в нижней трети. По месту жительства был выполнен остеосинтез перелома металлической пластиной. Лечение осложнилось развитием гнойного процесса, на месте раны сформировался свищ. Пластина была удалена, но сращения получить не удалось

В Центр больной поступил с неопорной правой ногой и активным гнойным процессом на правой голени.

На рисунке справа контрастное вещество, введенное в свищ, показывает локализацию и распространенность гнойного процесса.

В Центре произведено удаление нежизнеспособной кости и мягких тканей, пораженных гнойной инфекцией. Одновременно для фиксации костных фрагментов был выполнен остеосинтез правой голени аппаратом Илизарова. Гнойный процесс ликвидирован, свищи закрылись.

Замещение образовавшегося костного дефекта было выполнено за счет удлинения верхнего (здорового) фрагмента большеберцовой кости. Результат лечения: опороспособность конечности восстановлена, свищи закрылись.

За время существования отделений гнойной ортопедии её сотрудники успешно пролечили более 8000 человек. Большинство пациентов было трудоспособного возраста (92,1%), при этом 63,2% из них составляли инвалиды первой и второй группы. Основная масса этих больных имела длительные сроки течения заболевания (от трех до двадцати лет). Все они были многократно и безуспешно оперированы в различных медицинских учреждениях, многим предлагалась ампутация конечности. Локализация остеомиелита была самой разнообразной: на голени-52,1%, на бедре – 25,3%, стопе – 10,2%, плече -7,2%, предплечье – 1,1%, нескольких сегментах – 4,1%. У 97,1% больных после лечения был получен положительный результат. Это стало возможным по следующим причинам: Во-первых, в центре используется оригинальная технология лечения остеомиелита, основанная на применении чрескостного остеосинтеза. Во-вторых, перед операцией всем больным производится доскональное обследование с использованием самых современных методов диагностики патологического процесса. В-третьих, лечением занимается опытный медперсонал. Имеющаяся бактериологическая лаборатория позволяет оперативно идентифицировать микрофлору в очагах инфекции и своевременно назначать необходимую антибактериальную терапию. В рентгенологическом отделении выполняются все виды необходимых исследований, включая КТ, МРТ и эндоваскулярные рентгенконтрастные методы исследования.

В отделении гнойной хирургии в период с 2011 по 2013 года Количество пациентов с остеомиелитом пролеченных 71 больной из больных из больных из 976

Выводы На сегодняшний момент проблема остеомиелита остается актуальной Лечение его должно быть во взаимодействии хирургов и травматологов Необходимы специалисты, обучение, оборудование При более детальном разборе - открытие отделения гнойной остеологии