Подагра Заведующая кафедрой факультетской терапии доктор медицинских наук, профессор Джулай Галина Семеновна

Определение Подагра – системное заболевание, в основе которого лежит нарушение пуринового обмена с избыточным отложением солей мочевой кислоты в тканях, что приводит к поражению суставов, почек и других внутренних органов

Актуальность проблемы подагры абсолютное увеличение больных – по данным эпидемиологических исследований, проведенных в Европе и США в 70-е годы, подагрой болеет до 2% взрослого населения абсолютное увеличение больных – по данным эпидемиологических исследований, проведенных в Европе и США в 70-е годы, подагрой болеет до 2% взрослого населения поздняя диагностика в связи с недооценкой классических ранних признаков заболевания и многообразием вариантов начала и течения болезни поздняя диагностика в связи с недооценкой классических ранних признаков заболевания и многообразием вариантов начала и течения болезни сдвиг дебюта болезни на более ранний возраст (до 30 лет) и более частое поражение женщин сдвиг дебюта болезни на более ранний возраст (до 30 лет) и более частое поражение женщин сочетание подагры с другими заболеваниями суставов сочетание подагры с другими заболеваниями суставов

Пуриновый обмен и содержание мочевой кислоты Запасы мочевой кислоты в форме урата натрия в организме составляют 1000 мг при скорости обновления 650 мг/сут. Запасы мочевой кислоты в форме урата натрия в организме составляют 1000 мг при скорости обновления 650 мг/сут. Концентрация его в сыворотке зависит от пола и возраста, роста, массы тела, уровня артериального давления, функции почек и употребления спиртных напитков. Концентрация его в сыворотке зависит от пола и возраста, роста, массы тела, уровня артериального давления, функции почек и употребления спиртных напитков. Нормальная концентрация мочевой кислоты в сыворотке женщин детородного возраста составляет 0,24-0,36 ммоль/л, мужчин – 0,3-0,42 ммоль/л. Нормальная концентрация мочевой кислоты в сыворотке женщин детородного возраста составляет 0,24-0,36 ммоль/л, мужчин – 0,3-0,42 ммоль/л. Содержание мочевой кислоты свыше этого уровня расценивается как гиперурикемия с высоким риском развития подагры. Содержание мочевой кислоты свыше этого уровня расценивается как гиперурикемия с высоким риском развития подагры.

Патогенетические типы гиперурикемии и подагры Первичная подагра – мультифакториальное наследственное заболевание Метаболический тип Почечный тип Смешанный тип

Патогенез метаболического типа гиперурикемии обусловлен генетически детерминированными нарушениями в системе ферментов, принимающих участие в процессе ресинтеза нуклеотидов из пуринов (снижение активности амидофосфорибозилтрансферазы, повышение активности фосфорибозилпирофосфаты) обусловлен генетически детерминированными нарушениями в системе ферментов, принимающих участие в процессе ресинтеза нуклеотидов из пуринов (снижение активности амидофосфорибозилтрансферазы, повышение активности фосфорибозилпирофосфаты) характеризуется высокой уратурией и нормальным клиренсом мочевой кислоты характеризуется высокой уратурией и нормальным клиренсом мочевой кислоты

Патогенез почечного типа гиперурикемии связан с неспособностью почек компенсировать уратную нагрузку увеличением канальцевой экскреции связан с неспособностью почек компенсировать уратную нагрузку увеличением канальцевой экскреции характеризуется низкой уратурией и низким клиренсом мочевой кислоты характеризуется низкой уратурией и низким клиренсом мочевой кислоты

Патогенез смешанного типа гиперурикемии сочетает метаболические и почечные механизмы сочетает метаболические и почечные механизмы характеризуется нормальной или сниженной уратурией и нормальным клиренсом мочевой кислоты характеризуется нормальной или сниженной уратурией и нормальным клиренсом мочевой кислоты

Вторичная гиперурикемия На фоне почечной недостаточности, в результате которой уменьшается выделение мочевой кислоты из организма На фоне почечной недостаточности, в результате которой уменьшается выделение мочевой кислоты из организма При усиленной пролиферации, массовой гибели и распаде клеток (при бластном кризе в клинике лейкозов, в процессе химиотерапии злокачественных новообразований (синдром распада опухоли), гемолизе и рабдомиолизе) При усиленной пролиферации, массовой гибели и распаде клеток (при бластном кризе в клинике лейкозов, в процессе химиотерапии злокачественных новообразований (синдром распада опухоли), гемолизе и рабдомиолизе) На фоне длительного приема ряда лекарственных препаратов - диуретиков, салицилатов в дозе свыше 2 г/сут, никотиновой кислоты, леводопа, циклоспорина На фоне длительного приема ряда лекарственных препаратов - диуретиков, салицилатов в дозе свыше 2 г/сут, никотиновой кислоты, леводопа, циклоспорина

Факторы, способствующие развитию подагры переедание, особенно употребление преимущественно мясной пищи переедание, особенно употребление преимущественно мясной пищи употребление алкогольных напитков, в первую очередь, пива и виноградных вин употребление алкогольных напитков, в первую очередь, пива и виноградных вин малоподвижный образ жизни малоподвижный образ жизни резкая дегидратация, в том числе развивающаяся вследствие употребления мочегонных препаратов резкая дегидратация, в том числе развивающаяся вследствие употребления мочегонных препаратов

Фазы патогенеза подагры Гиперурикемия и накопление уратов в организме Гиперурикемия и накопление уратов в организме Отложение уратов в тканях Отложение уратов в тканях Острое подагрическое воспаление в ответ на выпадение кристаллов урата натрия в тканях Острое подагрическое воспаление в ответ на выпадение кристаллов урата натрия в тканях

Классификация подагры I. По этиологии: I. По этиологии:первичная;вторичная. I I. По патогенезу: метаболическая;почечная;смешанная. III. По периодам болезни: преморбидный (гиперурикемия); интермиттирующий; хроническая подагра. IV. По клиническим формам: суставная;висцеральная;висцеро-суставная; V. По типу поражения суставов: моноартрит;олигоартрит;полиартрит. VI. По тяжести течения: легкое;среднетяжелое,тяжелое.

Клиническая картина подагры Подагрический артрит Подагрический артрит Тофусы Тофусы Подагрическая висцеропатия Подагрическая висцеропатия нефропатия нефропатия рецидивирующие флебиты рецидивирующие флебиты конъюнктивиты конъюнктивиты фарингиты фарингиты

Картина классической подагры с поражением I-го плюснефалангового сустава Картина классической подагры с поражением I-го плюснефалангового сустава Ревматоидноподобная форма с поражением суставов кистей рук Ревматоидноподобная форма с поражением суставов кистей рук Тофусы Тофусы

Опухолевидные утолщения суставов кистей рук в связи с воспалением мягких околосуставных тканей Опухолевидные утолщения суставов кистей рук в связи с воспалением мягких околосуставных тканей Внесуставные тофусы в области ушных раковин Внесуставные тофусы в области ушных раковин

Клинические варианты первого приступа подагры Классическая Классическая Ревматоидноподобная Ревматоидноподобная Псевдофлегмонозная Псевдофлегмонозная Напоминающая ревматический полиартрит Напоминающая ревматический полиартрит Подострая Подострая Астеническая Астеническая Периартритическая Периартритическая

Варианты течения подагры Легкое течение - приступы не чаще 1-2 раз в год, поражение 1-2 суставов, отсутствие рентгенологических признаков костной деструкции и висцеропатий Легкое течение - приступы не чаще 1-2 раз в год, поражение 1-2 суставов, отсутствие рентгенологических признаков костной деструкции и висцеропатий Среднетяжелое течение - приступы 3-5 раз в год, поражение 2-4 суставов, умеренная костно- суставная деструкция, мелкие тофусы, почечнокаменная болезнь Среднетяжелое течение - приступы 3-5 раз в год, поражение 2-4 суставов, умеренная костно- суставная деструкция, мелкие тофусы, почечнокаменная болезнь Тяжелое течение - приступы чаще 5 раз в год, множественное поражение суставов, резко выраженная костно-суставная деструкция, крупные тофусы, выраженная нефропатия Тяжелое течение - приступы чаще 5 раз в год, множественное поражение суставов, резко выраженная костно-суставная деструкция, крупные тофусы, выраженная нефропатия

Доказательная диагностика подагры Наличие характерных кристаллов уратов в синовиальной жидкости и (или) Наличие тофусов, содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией и (или) Наличие 6 из 12 признаков, предложенных Американской ревматологической ассоциацией

Критерии диагностики подагры, предложенные Американской ревматологической ассоциацией 1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе 2. Максимум воспаления сустава в первые сутки болезни 3. Моноартикулярный тип артрита 4. Гиперемия кожи над суставом во время атаки 5. Отек и боль в I плюснефаланговом суставе 6. Одностороннее поражение I плюснефалангового сустава 7. Одностороннее поражение суставов стопы 8. Подозрение на тофусы 9. Гиперурикемия 10. Асимметричные изменения суставов на рентгенограмме 11. Субкортикальные кисты без эрозий на рентгенограмме 12. Отсутствие микробной флоры в синовиальной жидкости

Программа диагностики подагры общий анализ крови и мочи общий анализ крови и мочи биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, серомукоид, сиаловые кислоты, фибрин, С-реактивный белок, мочевая кислота, мочевина, креатинин) биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, серомукоид, сиаловые кислоты, фибрин, С-реактивный белок, мочевая кислота, мочевина, креатинин) пробы Реберга и Зимницкого пробы Реберга и Зимницкого рентгенография пораженных суставов рентгенография пораженных суставов исследование синовиальной жидкости и пунктатов тофусов (в сложных для диагностики случаях) исследование синовиальной жидкости и пунктатов тофусов (в сложных для диагностики случаях) для диагностики подагрической почки УЗИ, экскреторная урография, консультация уролога для диагностики подагрической почки УЗИ, экскреторная урография, консультация уролога

Дифференциальная диагностика подагры острый инфекционный артрит острый инфекционный артрит реактивный (инфекционно- аллергический) артрит реактивный (инфекционно- аллергический) артрит ревматический полиартрит ревматический полиартрит ревматоидный артрит ревматоидный артрит деформирующий остеоартроз деформирующий остеоартроз псевдоподагра псевдоподагра псориатическая артропатия псориатическая артропатия синдром Рейтера синдром Рейтера

Принципы диетической терапии подагры Гипокалорийная диета с целью снижения массы тела Гипокалорийная диета с целью снижения массы тела Снижение потребления пуринов, белков и липидов (1 г/кг в сутки) Снижение потребления пуринов, белков и липидов (1 г/кг в сутки) Обильное щелочное питье (до 2-3 л/сут) Обильное щелочное питье (до 2-3 л/сут) Исключение потребления алкоголя, крепкого чая и кофе Исключение потребления алкоголя, крепкого чая и кофе

Лечение больного с острым подагрическим артритом Полный покой Полный покой Малокалорийная пища Малокалорийная пища Обильное щелочное питье Обильное щелочное питье Нестероидные противовоспалительные препараты Нестероидные противовоспалительные препараты Колхицин по схеме: Колхицин по схеме: 1-е сутки – 4 мг 2-е сутки – 3 мг 3-и сутки – 2,5 мг 4-е сутки – 2 мг 5-8-е сутки – 1,5 мг Внутрисуставное введение гидрокортизона мг Внутрисуставное введение гидрокортизона мг

Базисная терапия подагры Урикодепрессивные средства (снижение синтеза мочевой кислоты) – аллопуринол, начиная с мг/сут в течение 4-6 месяцев Урикодепрессивные средства (снижение синтеза мочевой кислоты) – аллопуринол, начиная с мг/сут в течение 4-6 месяцев Урикозурические средства (снижение реабсорбции уратов в почечных канальцах) – этамид, пробенецид, антуран, этамид, кетазон, дезурик курсами Урикозурические средства (снижение реабсорбции уратов в почечных канальцах) – этамид, пробенецид, антуран, этамид, кетазон, дезурик курсами

Методы физиотерапии подагры (рассасывающий и аналгетический эффекты) диатермия диатермия электрофорез с литием электрофорез с литием фонофорез с гидрокортизоном фонофорез с гидрокортизоном грязевые и парафиновые аппликации грязевые и парафиновые аппликации диадинамотерапия диадинамотерапия радоновые и сероводородные ванны радоновые и сероводородные ванны массаж массаж ЛФК ЛФК

Спасибо за внимание ! Легкой походки по жизни!