Нейромышечная электрофонопедическая стимуляция в лечении гипотонусной дисфонии у профессионалов голоса Е.А.Филатова, В.В.Коротченко Е.А.Филатова, В.В.КоротченкоВ.В.Шиленкова Ярославская государственная медицинская академия

Гипотонусная дисфония Функциональное нарушение голоса Функциональное нарушение голоса Часто встречающееся заболевание в фониатрической практике Часто встречающееся заболевание в фониатрической практике Стойкая гипотонусная дисфония: Стойкая гипотонусная дисфония: снижение работоспособности практически здоровых лиц снижение работоспособности практически здоровых лиц угроза профессиональной непригодности угроза профессиональной непригодности лечение и профилактика имеет социальное значение лечение и профилактика имеет социальное значение

Состояние вопроса Стимулирующая терапия - одно из распространенных методов лечения гипотонусной дисфонии Стимулирующая терапия - одно из распространенных методов лечения гипотонусной дисфонии медикаментозные средства медикаментозные средства электростимуляция гортани (диадинамические токи, токи Бернара, модулирующие токи и пр.) электростимуляция гортани (диадинамические токи, токи Бернара, модулирующие токи и пр.) иглорефлексотерапия иглорефлексотерапия фонопедия фонопедия Недостатки: Недостатки: привлечение нескольких специалистов привлечение нескольких специалистов значительные финансовые затраты значительные финансовые затраты проведение повторных курсов лечения проведение повторных курсов лечения удлинение сроков реабилитации пациента удлинение сроков реабилитации пациента

Цель исследования изучение эффективности нейромышечной электрофонопедической стимуляции гортани в реабилитации голосовой функции у лиц, страдающих стойкой гипотонусной дисфонией изучение эффективности нейромышечной электрофонопедической стимуляции гортани в реабилитации голосовой функции у лиц, страдающих стойкой гипотонусной дисфонией

Материал Женщин - 31, мужчин – 2 Женщин - 31, мужчин – 2 Возраст: от 17 до 59 лет Возраст: от 17 до 59 лет Профессионалы голоса: Профессионалы голоса: педагоги – 18 педагоги – 18 воспитатели дошкольных учреждений – 11 воспитатели дошкольных учреждений – 11 актеры – 2 актеры – 2 певцы - 2 певцы - 2 Срок болезни: от 6 месяцев до 5 лет Срок болезни: от 6 месяцев до 5 лет

Жалобы быстрая утомляемость голоса быстрая утомляемость голоса ощущения «набегания» слизи ощущения «набегания» слизи «утечки» воздуха «утечки» воздуха кашель кашель нарушение тембра голоса нарушение тембра голоса диплофония диплофония тремоляция тремоляция боли при голосовой нагрузке боли при голосовой нагрузке

Методы Анамнез Анамнез Непрямая ларингоскопия Непрямая ларингоскопия Ларингостробоскопия Ларингостробоскопия Электронный стробоскоп «Brűel & Kjcer» Электронный стробоскоп «Brűel & Kjcer» Вялые фонаторные колебания голосовых складок Вялые фонаторные колебания голосовых складок Малая амплитуда колебаний Малая амплитуда колебаний Отсутствие полного смыкания голосовых складок при фонации Отсутствие полного смыкания голосовых складок при фонации

Материал Основная группа 20 Контрольная группа 13 Нейромышечная электрофонопедическая стимуляция гортани (НМЭФС) Электростимуляция гортани (ДДТ) Стимулирующие препараты Тонизирующие средства Фонопедия КУРС: 10 дней

Лечение Диагностика: Диагностика: Режим поражения n.laryngeus sup. Режим поражения n.laryngeus sup. Определение степени нарушения двигательной способности голосовых складок – коэффициента аккомодации α Определение степени нарушения двигательной способности голосовых складок – коэффициента аккомодации α Значение α от 1,5 до 2,5 Значение α от 1,5 до 2,5 Терапия – подбор индивидуальных упражнений согласно α Терапия – подбор индивидуальных упражнений согласно α Курс 10 дней по 2 сеанса в день с перерывом не менее 1 часаКурс 10 дней по 2 сеанса в день с перерывом не менее 1 часа

Критерии оценки результатов лечения Субъективная оценка голоса пациентом Субъективная оценка голоса пациентом Динамика основных симптомов болезни: Динамика основных симптомов болезни: охриплость охриплость утомляемость голоса утомляемость голоса нарушение дыхания нарушение дыхания боли при голосовой нагрузке боли при голосовой нагрузке Визуальная аналоговая шкала E.Hultсrantz (1999) Визуальная аналоговая шкала E.Hultсrantz (1999) бальная система от 0 до 5, где 0 – отсутствие симптома, 5 – мучительный симптом бальная система от 0 до 5, где 0 – отсутствие симптома, 5 – мучительный симптом Визиты 1-й день (Т0), 3-й день (Т1), 5-й день (Т2), 7-й день (Т3), 10-й день (Т4) Визиты 1-й день (Т0), 3-й день (Т1), 5-й день (Т2), 7-й день (Т3), 10-й день (Т4)

Критерии оценки результатов лечения Шкала определения звучности голоса GRBAS Шкала определения звучности голоса GRBAS Параметры оценки голоса: Параметры оценки голоса: дисфония дисфония грубость голоса грубость голоса присутствие придыхания и добавочных шумов присутствие придыхания и добавочных шумов громкость голоса громкость голоса напряжение голоса напряжение голоса Оценка в баллах от 0 до 3: Оценка в баллах от 0 до 3: 0 – норма 0 – норма 1 – слабая выраженность симптома 1 – слабая выраженность симптома 2 – умеренное проявление 2 – умеренное проявление 3 – сильно выраженный симптом 3 – сильно выраженный симптом Три независимых эксперта Три независимых эксперта Визиты Т0 и Т4 Визиты Т0 и Т4

Критерии оценки результатов лечения Объективный анализ голоса Объективный анализ голоса Компьютерная программа The lingWAVES (ATMOS, Германия) Компьютерная программа The lingWAVES (ATMOS, Германия) Акустические параметры голоса Акустические параметры голоса Основная частота голоса (F0) Максимальная (Fmax) и минимальная (Fmin) частота голоса и разница между ними (Fdelta) Максимальная (SPLmax) и минимальная (SPLmin) сила голоса и разница между ними (SPLdelta) Максимальное время фонации (MPT) (сек) Jitter (%) Индекс выраженности дисфонии (DSI) Визиты Т0 и Т4

Результаты Суммарная субъективная оценка голоса пациентом

Субъективная оценка голоса экспертами по шкале GRBAS 5,9 5,3 1,1 3,2

Динамика MPT 11,5 11,8 12,3 12,5 р>0,05

Динамика Jitter 1,2 1,6 1,2 0,6

Динамический диапазон голоса (Fdelta) 334,1 300,2 417,5 499,6

Динамика силы голоса 86,5 85,2 95,3 90,3

Индекс выраженности дисфонии (DSI) -0,9 -0,6 2,8 -0,5

Необходимость дальнейшей терапии

Клинический случай Больная Т., 17 лет Диагноз: гипотонусная дисфония г г. Жалобы: охриплость, утомляемость голоса, ощущение утечки воздуха, нехватки воздуха при пении и разговоре, кашель, спазмы в гортани при голосовой нагрузке, ощущение набегания слизи, трудности при пении на форте, тремоляция Жалобы: охриплость, утомляемость голоса, ощущение утечки воздуха, нехватки воздуха при пении и разговоре, кашель, спазмы в гортани при голосовой нагрузке, ощущение набегания слизи, трудности при пении на форте, тремоляция Анамнез: больна в течение 4 лет. Студентка факультета менеджмента Костромского университета, занимается пением. Сопрано Анамнез: больна в течение 4 лет. Студентка факультета менеджмента Костромского университета, занимается пением. Сопрано

Клинический случай Больная Т., 17 лет Диагноз: гипотонусная дисфония Ларингоскопия: голосовые складки внешне не изменены, при фонации смыкаются не полностью, образуя овальную щель Ларингоскопия: голосовые складки внешне не изменены, при фонации смыкаются не полностью, образуя овальную щель Стробоскопия: снижение амплитуды колебаний голосовых складок, замедление слизистой волны Стробоскопия: снижение амплитуды колебаний голосовых складок, замедление слизистой волны

Клинический случай Больная Т., 17 лет Диагноз: гипотонусная дисфония До лечения НМЭФСЧерез 10 дней НМЭФС Jitter=0,4% MPT=12,2 сек. DSI=2,2 Fdelta=336,9 Гц SPL=87 дБ Jitter=0,1% MPT=18,9 сек. DSI=3,6 Fdelta=601,6 Гц SPL=110 дБ

Практические рекомендации Лучший и более быстрый эффект наблюдался у больных, находящихся на стационарном лечении, чем в случаях амбулаторного применения методики НМЭФС Лучший и более быстрый эффект наблюдался у больных, находящихся на стационарном лечении, чем в случаях амбулаторного применения методики НМЭФС Соблюдение голосового режима Соблюдение голосового режима Исключение стрессовых ситуаций на работе, в семье Исключение стрессовых ситуаций на работе, в семье

Практические рекомендации Оптимальным для НМЭФС при гипотонусной дисфонии являются: Оптимальным для НМЭФС при гипотонусной дисфонии являются: Режим дозирования процедур не более 2-х в день с перерывом не менее 1 часа Режим дозирования процедур не более 2-х в день с перерывом не менее 1 часа При большей нагрузке возможно ухудшение качества голоса за счет усталости голосового аппарата При большей нагрузке возможно ухудшение качества голоса за счет усталости голосового аппарата Не использование методики при явных ухудшениях голоса Не использование методики при явных ухудшениях голоса

Практические рекомендации Возможно изменение установленного при диагностике первоначального выбора голосовых упражнений: Возможно изменение установленного при диагностике первоначального выбора голосовых упражнений: перевод больного на режим выполнения более сложных упражнений, т.е. следующих за отобранными согласно коэффициенту аккомодации треков перевод больного на режим выполнения более сложных упражнений, т.е. следующих за отобранными согласно коэффициенту аккомодации треков Показания: Показания: хорошее освоение больным голосовых упражнений хорошее освоение больным голосовых упражнений заметная положительная динамика голоса заметная положительная динамика голоса отсутствие ухудшения голоса после перевода больного на более высокий уровень упражнений отсутствие ухудшения голоса после перевода больного на более высокий уровень упражнений достаточный контроль за качеством выполнения пациентом голосовых упражнений достаточный контроль за качеством выполнения пациентом голосовых упражнений

Трудности Возможно ухудшение голоса после выполнения следующих упражнений: Возможно ухудшение голоса после выполнения следующих упражнений: Покашливание Покашливание Резкий вдох Резкий вдох Замена этих упражнений другими: Замена этих упражнений другими: КАК, КОК, КУК, КИК КАК, КОК, КУК, КИК КРА, КРО, КРУ, КРИ КРА, КРО, КРУ, КРИ М-М-М-М-М М-М-М-М-М Р-Р-Р-Р-Р Р-Р-Р-Р-Р

Выводы Исследования показали эффективность нейромышечной электрофонопедической стимуляции гортани в реабилитации голосовой функции у больных, страдающих стойкой гипотонусной дисфонией Исследования показали эффективность нейромышечной электрофонопедической стимуляции гортани в реабилитации голосовой функции у больных, страдающих стойкой гипотонусной дисфонией Комбинация оптимальных, функциональных упражнений со среднечастотной мышечной стимуляцией позволяет значительно ускорить восстановление звучности голоса у лиц голосовых профессий Комбинация оптимальных, функциональных упражнений со среднечастотной мышечной стимуляцией позволяет значительно ускорить восстановление звучности голоса у лиц голосовых профессий