МОДЕЛИ ОРГАНИЗАЦИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ Алимов Р.Р. Санкт-Петербург, 2014 СПБ НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе

Концепция долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 года: Повышение эффективности системы организации медицинской помощи Совершенствование службы СМП и стационарной помощи Интенсификация работы коечного фонда. Ожидаемый результат: - снижение уровня смертности от болезней системы кровообращения, от несчастных случаев, отравлений и травм, - увеличение оборота и занятости койки, снижение среднего койко- дня. Интенсификация работы коечного фонда с сохранением качества медицинской помощи возможна за счет: создания условий для обоснованного отбора на госпитализацию в специализированные отделения стационаров увеличения объема амбулаторной помощи пациентам, которым не показана госпитализация в специализированные отделения 2

Рост нагрузки на госпитальный этап СМП: –ежегодный рост заболеваемости населения на 8,7% с 730,5 на 1000 человек в 2000 г. до 793,9 в 2012 г. –перепрофилирование и сокращение коечного фонда ( в РФ на 20,3 % с 1671,6 тыс. в 2000 г. до 1332,3 тыс. в 2012 г.) –ежегодный рост госпитализации больных в стационары СМП: в СПбНИИ СП им.И.И. Джанелидзе рост на 37,7% с обр. в 2003 г. до обр. в 2012 г. –ужесточение требований к полноте и срокам оказания СМП - стандартизация медицинской помощи 3

Исследованы материалы: Исследованы более 40 информационных источников, отобранных по запросам в базах Medline (дата поиска: 15 января 2014 г.) и журнала Emergency Medicine Journal, «Скорая медицинская помощь», материалы монографий, собственные данные. 4

Типы моделей госпитального этапа СМП организационные модели: франко-германская, англо-американская, смешанная. по типу сортировки: –способ медицинской сортировки: 1) описательный, 2) бальная оценка состояния тяжести, 3) системы сортировочных алгоритмов. –по числу выделяемых уровней срочности оказания помощи: 3-х, 4-х, 5-ти уровневые. по архитектурному решению: 1) павильонный, 2) централизованный, 3) смешанный. Отечественные модели в зависимости от мощности лечебно- диагностической помощи: приемное отделение (ЦРБ), приемно- диагностическое отделение (БСМП), приемно-диагностическое отделение с операционной и ОРИТ (ТРАВМОЦЕНТР), приемно-диагностическое отделение с диагностическими койками, операционной и ОРИТ (МНИИ СП), стационарное отделение СМП (отделение экстренной медицинской помощи)(СПбНИИ СП) 5

Концептуальные организационные модели: с 1970-х годов две модели оказания СМП –франко-германская (большинство стран Европы) –англо-американская (Великобритания, США, Канада) –смешанные модели (Южная Африка, Таиланд). Особенности моделей – особенности условий формирования моделей: –историческим развитием концепции организации помощи в регионе –особенности финансирования здравоохранения –особенности ресурсного обеспечения

Лечебный блок ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ БЛОК 3412 ПАЦИЕНТ, ПАЦИЕНТ, ПАЦИЕНТ, ПАЦИЕНТ, ПАЦИЕНТ, ПАЦИЕНТ, ПАЦИЕНТ 1 1-Красная зона (операционно- реанимационный блок) 2 2–Оранжевая зона (ПИТ) 3-Желтая зона 4- Зеленая зона Блок помещени й персонала Учебные помещения Палаты наблюдения и краткосрочного пребывания Специализированные отделения (палаты, операционные, реанимация) Схема функциональных блоков Accident & emergency department ЛЕЧЕБНЫЙ БЛОК

Франко-германская модель широко применяется в Европе (Германия, Франция, Греция, Мальта и Австрия) базовый принцип организации СМП в регионе - принцип «остановись и лечи» в составе выездной реанимационной бригады СМП работает опытный врач при госпитализации пациент передается профильному врачу ОЭМП – супраспециалисту по ЭМП, профильному врачу, обученному по вопросам экстренной медицины окончательная сортировка выполняется в палатах специализированных отделений считается, что при состоянии пациента не угрожающем его жизни, более целесообразно направить его к профильному врачу, при тяжелом состоянии, травмах и угрожающих жизни заболеваниях - к врачу экстренной медицинской помощи – врачу реаниматологу экстренная медицина в этих странах - это сравнительно молодая область общественного здравоохранения 8

Англо-американская модель широко распространена в странах Северной Америки, Великобритания базовый принцип организации СМП - принцип «бери и вези» в составе бригады СМП нет врача, используется персонал бригад СМП, также полиции, пожарной охраны основная цель данной модели - быстрая доставка больного в стационар с минимальным набором услуг на догоспитальном этапе минимальная помощь как диагностическая, в связи с отсутствием врача, так и лечебная требует широкого диагностического комплекса на госпитальном этапе СМП все больные доставляются в отделения неотложной помощи, а не в больничные палаты. наибольшее научное и педагогическое развитие СМП получила в англо-американской модели Наибольшее количество работ, посвященных оказанию СМП в стационарных условиях, оптимизации организации работы отделений экстренной помощи 9

Определенный способ мышления врача СМП: Одновременное лечение нескольких синдромов пациента. Принятие тактических решений, основанных на ограниченной информации. Нацеленность на исключение жизнеугрожающих заболеваний. В сложных, мультидисциплинарных случаях нужен врач широкого профиля для определения приоритетного диагноза, определяющего состояние пациента: состояниях токсикологического, психиатрического профилей, сочетанных и множественных травмах. При несистемном подходе к пациенту с политравмой можно столкнуться с ситуацией, когда при поступлении пациента в ОЭМП без сознания с множественными повреждениями, травматолог автоматически начинает лечить скелетную травму, хирург - повреждения груди и живота, а в результате больной погибает от дыхательной недостаточности, вызванной тяжелой черепно-мозговой травмой. Англо-американская модель

Первый несколько часов оказания экстренной помощи врачом СМП равны (или лучше) помощи профильного врача Англо-американская модель

Преимущества англо-американской модели Увеличение эффективности врачей и персонала СМП: один медработник обслуживает несколько пациентов в единицу времени Высвобождение узких специалистов для оказания более специализированной помощи уже отобранным группам пациентов Уменьшение количества необоснованных госпитализаций: –средний процент госпитализаций от общего потока в ЕD составил % (США, Эстония) Врачи экстренной мед. помощи получают фактически идентичную подготовку в масштабе страны: –уравнивание качества данного вида помощи в различных регионах, в том числе регионах отличных по социально-экономическим факторам –врач CМП способен работать в ED любого типа (крупный центр, рядовой госпиталь, отдельно стоящий ED) 12

Исследователи о сравнении эффективности двух моделей сравнительный анализ двух моделей мало информативен, так как системы оказывают помощь разным потокам больных и с различными типами требований эффективность ОЭМП выше там, где работает команда хорошо обученных и мотивированных специалистов. специалисты англо-американской модели считают, что их система более эффективна, так как сроки оказания окончательной СМП более короткие, в то время как европейцы утверждают, что в их системе пациенты получают быстрее полную (специализированную) помощь. есть мнение, что в условиях ограниченности финансовых ресурсов англо-американская модель предпочтительнее в странах, использующих англо-американскую модель, специальность СМП развита на более высоком уровне и признана как отдельная медицинская специальность 13

Сравнительный анализ эффективности региональных систем здравоохранения Региональные системы здравоохранения с развитой сетью первичной медико- санитарной помощи (ПМСП) имеет меньшие затраты и аналогичные или более лучшие медицинские показатели. В системах здравоохранения, ориентированных на специализированные виды помощи, более выражены различия в доступности медицинской помощи для разных слоев (классов) населения. Наличие достаточного количества врачей ПМСП положительно влияет на состояние здоровья населения, в том числе – общую смертность, смертность при онкологических и кардиологических заболеваниях, неонатальную смертность и ожидаемую продолжительность жизни. В странах Европы (Германия) увеличивается числа приемных отделений, где лечащим врачом является врач по специальности СМП врач СМП на госпитальном этапе СМП первично способен удовлетворительно заменить ряд врачей-специалистов при том же использовании рабочего времени (возможно, основным мотивом данного процесса в условиях борьбы за повышение экономической эффективности здравоохранения, является сокращение издержек при оказании помощи больным в экстренной и неотложной форме СМП).

15 СХЕМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЗАРУБЕЖНЫХ РЕОНАЛЬНЫХ СИСТЕМАХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Амбулаторные медицинские организации: Врач общей практики Инструментальная диагностическая база Стацио нар специал изирова нной помощи БОЛЬНОЙБОЛЬНОЙ Скорая медицинская помощь: Специалист СМП Ограниченная инструментальная диагностика Госп итал ьный этап СМП

ПМСП - глобальный «диспетчер» 16 В Норвегии, где приоритет отдаётся ПМСП, при сходных социальных факторах, условиях окружающей среды, одинаковых демографических показателях (общей и детской смертности, ожидаемой продолжительности жизни при рождении) расходы системы здравоохранения на душу населения в ниже, чем в Швеции. Аналогично сравнение США с менее развитой ПМСП и Великобритания, Франция, Япония, Италия. более высокие показатели здоровья населения более высокий уровень медицинской удовлетворенности населения Сокращает число необоснованных обращений к врачу-специалисту, в т.ч. СТАЦИОНАРА (наиболее дорогостоящего ресурса з.о.) Меньшие финансовые затраты системы з.о.

17 ПЕРЕНОС ОПЫТА ПМСП НА ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП СМП Стацио нар специа лизиро ванной помощ и БОЛЬНОЙБОЛЬНОЙ Скорая медицинская помощь: Специалист СМП Ограниченная инструментальная диагностика Госп итал ьный этап СМП ВРАЧ СМП – инструментально вооруженный специалист число необоснованных обращений к врачу-специалисту СТАЦИОНАРА финансовых затраты системы здравоохранения более высокие показатели здоровья населения более высокий уровень медицинской удовлетворенности населения Решение задач Концепции долгосрочного социально- экономического развития РФ на период до 2020 года

Отечественный опыт: стационарное отделение СМП (ОЭМП) относится к смешанной модели госпитального этапа СМП представлена в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе, Республиканской клинической больнице, больница СМП г. Набережные Челны Республики Татарстан организована на основе Порядка оказания СМП данная модель включает все положительные составляющие подтипа второй модели с «приемно-диагностическим отделением, операционной и ОРИТ», но дополненное более совершенными методами распределения больных по срочности оказания СМП дополнительно выделяются больные средней степени тяжести, легкой степени тяжести 18

Опыт работы ОЭМП СПб НИИ СП им.И.И.Джанелидзе рост пропускной способности стационара на 9% с 56 тыс. в 2009 до 61 тыс. в 2012 г.; рост доли амбулаторных больных, не потребовавших госпитализации в стационар с 23% в 2009 г. до 45% в 2012 г.; снижение доли краткосрочных больных на хирургических отделениях с 41% до 15%; рост интенсивности оказания медицинских услуг в стационаре. 19