А.Л. Ершов, И.А. Якиревич, А.С. Попов. Аэромобильный госпиталь отряда Центроспас МЧС России

Основные варианты использования в медицинских целях воздушного транспорта в России Санавиация Вертолеты Межбольничные транспортировки пациентов, доставка врачей- консультантов в удаленные ЛПУ Экстренная эвакуация пострадавших (ДТП, крушение поездов и т.д.) на небольшие расстояния Самолеты Массовая эвакуация пострадавших в ЧС Транспортировка 1-2 заболевших или раненых на значительные расстояния

Авиационный транспорт - специфические условия медицинской эвакуации В герметичных кабинах большинства отечественных и зарубежных пассажирских самолетов во время полета барометрическое давление поддерживается на уровне мм рт. ст., что для пассажиров соответствует подъему на высоту 0,8 - 2,4 км над уровнем моря.

Авиационный транспорт - специфические условия медицинской эвакуации Даже в организме здоровых людей при давлении 640 мм рт. ст. (высота 0,8 км) происходят закономерные функциональные изменения : - Появляются приспособительные изменения в регуляции внешнего дыхания (увеличивается V T при разнонаправленных изменениях f), развивается тахикардия. - Ухудшается диффузия газов и транспорт кислорода к тканям страдает тканевое дыхание,

Авиационный транспорт - специфические условия медицинской эвакуации При подъеме на высоту 2,4 км концентрация кислорода в окружающем воздухе снижается с 21% до 15%, что вполне безопасно для здоровых людей, но способно вызвать существенное ухудшение состояния у лиц с заболеваниями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Авиационный транспорт - специфические условия медицинской эвакуации Барометрич. давление в самолете Эквивалент высоты над у.м. Парциальное давление О 2 в атмосфере Парциальное давление О 2 в альвеолах % насыщения Hb кислородом (SaО 2 ) ,3-99,0 6900, ,0-98, ,0-97,8 6571, ,8-97,6 6421, ,4-97,2 6261, ,0-96,8 6111, ,2-96, ,0-96,0 5812, ,2-93,0 5672, ,2-92,7 Если перед погрузкой в самолет у пациента была гипоксия, то без респираторной поддержки она закономерно усугубится во время полета!

Авиационный транспорт - специфические условия медицинской эвакуации Происходит увеличение объема остаточного воздуха в лёгких, верхних дыхательных путях (синусы), среднем ухе, полостях кариозных зубов и других воздухсодержащих анатомических образованиях организма. Увеличение объема газов в кишечнике высокое стояние диафрагмы, снижение дыхательной экскурсии легких,

Авиационный транспорт - специфические условия медицинской эвакуации

Изучены средние параметры ИВЛ при авиамедицинской эвакуации 22 пациентов с травмой военного времени (возраст 27 ± 9,8 лет, тяжесть травмы 32 ± 20,6 баллов по ISS): FiO 2 = 49% ± 13%, РЕЕР = 6 ± 2.5 см Н 2 О f = 15 ± 2.4 мин -1 V T = 611 ± 75 мл (6.9 ± 1.30 мл/кг массы тела) Средний расход кислорода на проведение ИВЛ у одного больного составил 3.24 ± 1.87 л/мин Во время одночасового полета корректировали параметры ИВЛ: FiO 2 - в среднем 1,5 раза, РЕЕР - в среднем 0,9 раз, V T - в среднем 0,9 раз f - в среднем 1,2 раза У всех 22-х пациентов отмечались эпизоды десатурации (SaO 2 < 90%), продолжительностью от 35 до 280 сек. Barnes SL, J. Trauma, 2008.

Пациенты, составляющие группу риска по усугублению дыхательной недостаточности в случае эвакуации самолетом Нуждающиеся в проведении кислородной терапии или вентиляционной поддержке перед началом эвакуации (C) С комбинированной патологией (сочетание заболеваний легких с сосудистой патологией, сердечной недостаточностью) (C) При эвакуации из регионов, неблагополучных по высокозаразным легочным заболеваниям (птичий грипп, свиной грипп и т.д.) (C) Страдающие ХОБЛ или бронхиальной астмой (B) Имеющие тяжелую рестриктивную легочную патологию (в том числе – патологию респираторной мускулатуры или грудной клетки), особенно с гипоксемией или гиперкапнией (C) Страдающие муковисцидозом (C) Имеющие эпизоды диспноэ, болей в груди, обмороков или спутанности сознания во время предшествующих полетов (C) Имеющие туберкулез лёгких (C) Менее 6 месяцев назад перенесших заболевания легких (C) Имеющие в анамнезе пневмоторакс (в недавнее время) (B) Имеющие риск развития легочной тромбоэмболии (B)

Рекомендации по уровню респираторной поддержки во время эвакуации на самолете у пациентов из группы риска Если у пациента: На уровне моря SpO 2 > 95% Показаний к ингаляции кислорода нет (B) На уровне моря SpO 2 = 92-95%, но дополнительных факторов риска нет. Показаний к плановой ингаляции кислорода нет, но необходим постоянный контроль SpO 2 (C) На уровне моря SpO 2 = 92-95% и есть факторы риска. Выполнить тест на гипоксию с контролем газового состава артериальной или капиллярной крови (B) На уровне моря SpO 2 = 91%-90% Плановая ингаляция с увеличенным потоком кислорода во время полета (B), полная готовность к началу проведения ИВЛ при нарастании тяжести ДН. Managing passengers with respiratory disease planning air travel: British Thoracic Society recommendations, 2002

Некоторые данные о респираторной поддержке, проводимой у пациентов в ходе авиамедицинской эвакуации силами МЧС России и центра «Защита». В ИВЛ в среднем нуждается 25% эвакуируемых пациентов и еще 27% нуждаются в ингаляции кислорода. Продолжительность проводимой на борту ИВЛ варьирует от 2 до 18 часов (в среднем 4 часа). Из режимов ИВЛ, используемых в ходе эвакуации на самолетах, преимущественно используется CMV и SIMV.

Некоторые данные о респираторной поддержке, проводимой у пациентов в ходе авиамедицинской эвакуации силами МЧС России и центра «Защита». Частота проведения ИВЛ в некоторых группах эвакуируемых пациентов: - у пациентов с термическими ожогами кожи в сочетании с ингаляционной травмой дыхательных путей – 95%- 100%, - при механической травме грудной клетки – 30-40%, - у больных с острой сосудистой патологией (ОНМК, ОИМ) – 10-15%.

Некоторые данные о респираторной поддержке, проводимой у пациентов в ходе авиамедицинской эвакуации силами МЧС России и центра «Защита». У новорожденных ИВЛ проводилась в 90% случаев, для эвакуации данного контингента пациентов в медицинские бригады сопровождения привлекались специалисты- неонатологи.

Некоторые данные о респираторной поддержке, проводимой у пациентов в ходе авиамедицинской эвакуации силами МЧС России и центра «Защита». Каждое место пациента на самолетных медицинских модулях обеспечено 20 литровым баллоном со сжатым кислородом. В 2015 году предполагается начать использование высокопоточного кислородного концентратора в качестве источника кислорода как для ИВЛ, так и ингаляционной терапии.

Некоторые данные о респираторной поддержке, проводимой у пациентов в ходе авиамедицинской эвакуации силами МЧС России и центра «Защита». Для контроля состояния пациентов, нуждающихся в ИВЛ, в ходе авиамобильной эвакуации используются такие параметры, как SpO2, PetCO2, измерение артериального давления неинвазивным, а, по показаниями, и инвазивным методом. В отдельных случаях используется анализ крови на газовый состав и КЩС с помощью портативного анализатора i-STAT (Abbott Laboratories, США).

Некоторые данные о респираторной поддержке, проводимой у пациентов в ходе авиамедицинской эвакуации силами МЧС России и центра «Защита». Интубация трахеи у эвакуируемых пациентов во время полета выполняется крайне редко (не более 1-2 случая в год). Этому способствует сложившийся порядок отбора пациентов, предусматривающий тщательную оценку состояния кандидата на перевозку в стационаре. Так же выполняется ряд тестов на оценку стабильности основных параметров вентиляции и гемодинамики в ходе перекладывания на каталку и транспортировки в машину скорой помощи.

Некоторые данные о респираторной поддержке, проводимой у пациентов в ходе авиамедицинской эвакуации силами МЧС России и центра «Защита». В настоящее время одним из абсолютных противопоказаний к эвакуации пациента на самолете или вертолете является необходимость в выполнении ЭКМО. В 2015 году предполагается покупка транспортного аппарата ЭКМО для отряда Центроспас МЧС, после чего данное ограничение будет снято.

Основные выводы: Во время авиамедицинской эвакуации на борту воздушного судна возникают специфические условия, способствующие нарастанию проявлений дыхательной недостаточности. В условиях авиамедицинской эвакуации в тех или иных вариантах респираторной поддержки нуждается значительная часть пациентов, (в среднем около 50%) Средняя продолжительность ИВЛ, проводимой на борту самолетов, составляет около 4 часов. Это обстоятельство предполагает: - участие опытного врача анестезиолога и медсестры анестезистки в составе бригады, - использование аппаратов ИВЛ и мониторов состояния пациентов высокого класса, адаптированных для использования в авиационной медицине и имеющих соответствующие сертификаты.

Спасибо за внимание!