Врачебная комиссия как элемент системы управления качеством медицинской организации Н.Г. Гончаров, д.м.н., профессор, главный врач ЦКБ РАН, заведующий кафедрой организации здравоохранения и общественного здоровья ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России М.И. Преображенская, к.м.н., начальник отдела по экспертизе временной нетрудоспособности ЦКБ РАН, преподаватель кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России Москва, 7-8 октября 2013 г.

Врачебная комиссия медицинской организации (далее - врачебная комиссия) создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи гражданам. Требования к порядку создания и деятельности врачебной комиссии изложены в Приказе Министерства Здравоохранения и социального развития РФ Приказ от 05 мая 2012 г. 502Н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии»

Врачебная комиссия создается на основании Приказа руководителя медицинской организации, издаваемого ежегодно, в первый рабочий день первого месяца года. В зависимости от поставленных задач, особенностей деятельности медицинской организации по решению руководителя медицинской организации в составе врачебной комиссии могут формироваться подкомиссии. Целесообразно утверждать положение о врачебной комиссии (её подкомиссиях), состав врачебной комиссии (её подкомиссий), шаблоны протокола решений врачебной комиссии (подкомиссий) в форме приложений к приказу.

К функциям врачебной комиссии, помимо прочих, относятся: оценка качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов; оценка соблюдения в медицинской организации установленного порядка ведения медицинской документации; разработка мероприятий по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов; организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

рассмотрение обращений (жалоб) граждан по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи в медицинской организации; взаимодействие в работе по вопросам, относящимся к компетенции врачебной комиссии, с территориальными фондами обязательного медицинского страхования,… со страховыми медицинскими организациями, иными органами и организациями.

Врачебная комиссия (подкомиссия врачебной комиссии) состоит из председателя, одного или двух заместителей председателя, секретаря и членов комиссии. В состав врачебной комиссии и ее подкомиссий включаются заведующие структурными подразделениями медицинской организации, врачи- специалисты из числа работников медицинской организации.

Председателем врачебной комиссии назначается руководитель или заместитель руководителя (руководитель структурного подразделения) медицинской организации, в должностные обязанности которого входит решение вопросов, отнесенных к компетенции комиссии. Председателями подкомиссий врачебной комиссии назначаются заместители руководителя (руководители структурных подразделений), в должностные обязанности которых входит решение вопросов, отнесенных к компетенции подкомиссий.

Рассмотрим требования к квалификации членов врачебной комиссии, которые изложены в других нормативных актах. Что должен знать руководитель медицинской организации

На основании ч. 2 ст. 59 гл. 7 Федерального закона от г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями), «Экспертиза временной нетрудоспособности проводится лечащим врачом, который единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до пятнадцати календарных дней включительно, а в случаях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, - фельдшером либо зубным врачом, которые единолично выдают листок нетрудоспособности на срок до десяти календарных дней включительно».

На основании ч. 3 ст. 59 гл. 7 Федерального закона от г. 323-ФЗ «Продление листка нетрудоспособности на больший срок… (но не более чем на пятнадцать календарных дней единовременно), осуществляется по решению врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации из числа врачей, прошедших обучение по вопросам проведения экспертизы временной нетрудоспособности».

Следовательно, необходимо обучить ВСЕХ сотрудников-членов врачебной комиссии по вопросам проведения экспертизы временной нетрудоспособности… ИЛИ сформировать подкомиссию по экспертизе временной нетрудоспособности, которая будет решать вопросы экспертизы временной нетрудоспособности и состоять из обученных по вопросам проведения экспертизы временной нетрудоспособности членов подкомиссии.

Приказ Минздравсоцразвития России от г. 302Н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические осмотры (обследования) и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».

Для проведения предварительного или периодического осмотра медицинской организацией формируется постоянно действующая врачебная комиссия. В состав врачебной комиссии включаются врач-профпатолог, а также врачи- специалисты, прошедшие в установленном порядке повышение квалификации по специальности "профпатология" или имеющие действующий сертификат по специальности "профпатология". Возглавляет врачебную комиссию врач- профпатолог.

Таким образом, и в случае проведения предварительного или периодического осмотра в медицинской организации целесообразно создание подкомиссии по профпатологии, все члены и председатель которой будут соответствовать указанным требованиям.

Решение врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) оформляется в виде протокола, который содержит следующие сведения: дата проведения заседания врачебной комиссии (ее подкомиссии); список членов врачебной комиссии (ее подкомиссии), присутствовавших на заседании; перечень обсуждаемых вопросов; решения врачебной комиссии (ее подкомиссии) и его обоснование

Однако, руководителю медицинской организации обычно недостаточно этой информации. Именно поэтому, в форме приложения к приказу, представляются шаблоны протоколов решений врачебной комиссии (подкомиссий врачебной комиссии), зависящие, в информационно- содержательном плане, от решаемой задачи.

При оформлении раздела «Решения врачебной комиссии (ее подкомиссии) и его обоснование» следует помнить о том, что «Выписка из протокола решения врачебной комиссии выдается на руки пациенту либо его законному представителю на основании письменного заявления».

Решение врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) считается принятым, если его поддержало две трети членов врачебной комиссии (подкомиссии). Порядок подготовки, проведения и оформления заседаний врачебной комиссии подробно изложен в Приказе Министерства Здравоохранения и социального развития РФ Приказ от 05 мая 2012 г. 502Н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии»

Одной из функций врачебной комиссии является «…рассмотрение обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи граждан в медицинской организации…». Порядок работы с обращениями физических и юридических лиц в медицинской организации оформляется в форме Приказа руководителя медицинской организации (Положение).

На первом этапе формируется внутриучрежденческий регламент работы с обращениями, определяющий сроки и последовательность выполнения административных процедур. 1. Как должно быть оформлено обращение, чтобы оно было принять к рассмотрению? От физического лица принимаются обращения в виде собственноручно подписанного обращения, обращения, полученного по официальной (представленной на сайте медицинской организации) электронной почте или факсу.

От юридических лиц, состоящих с медицинской организацией в договорных отношениях (партнеры) обращения могут быть приняты в тех же формах. Если обращение содержит персональные данные и конфиденциальную информацию, то передача таких обращений возможна только с учетом требований законодательства по вопросам защиты персональных данных и конфиденциальной информации.

От иных юридических лиц – в форме официально оформленного оригинала обращения (бланк организации, «синяя» печать, подпись руководителя). 2. Куда поступает обращение? Канцелярия, секретарь главного врача… 3. Как долго и где регистрируется обращение? В течение 1 рабочего дня обращение регистрируется в «Книге регистрации обращений», «Книге учета входящей корреспонденции» и т.п. и передается руководителю медицинской организации.

4. Рассмотрение обращения руководителем медицинской организации (1 рабочий день). Определение ответственных лиц, порядка и сроков рассмотрения. Если обращение связано с вопросами оказания медицинской помощи гражданам в медицинской организации, то руководитель медицинской организации определяет дату проведения внеочередного заседания врачебной комиссии и передает копию обращения секретарю врачебной для организации заседания врачебной комиссии.

5. Проведение заседания врачебной комиссии. Обсуждение сути обращения, принятие решений для «внешнего и внутреннего потребителя», оформление раздела «Решения врачебной комиссии (ее подкомиссии) и его обоснование» с ориентацией на «внешнего потребителя». Решения «для внутреннего потребителя» целесообразно оформлять отдельной позицией; например, «Рекомендации».

6. Оформление ответа на обращение (1 рабочий день). Бланк организации, печать, подпись руководителя, оформление в «Книге регистрации обращений», «Книге учета исходящей корреспонденции», отправка ответа автору обращения. Общая процедура рассмотрения обращений с момента его получения до момента отправки ответа (с целью предупреждения дальнейшего претензионного процесса) не должна превышать 10 дней.

Еще одной функцией врачебной комиссии является «оценка качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов».

На основании ст.37 Федерального закона РФ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: «Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: 1)медицинских услуг;

2) зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов (с указанием средних доз)…; 3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; 4) компонентов крови; 5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания; 6) иного, исходя из особенностей заболевания (состояния)».

Врачебная комиссия, единственной (на основании Приказа 502Н) целью создания которой является «совершенствование организации оказания медицинской помощи гражданам», компетентна принимать решения в интересах ПАЦИЕНТА по вопросам, не урегулированным в рамках стандартов и порядков оказания медицинской помощи. Это напрямую законодательно утверждено!

На основании п. 5 ст.37 Федерального закона РФ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: «Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии».

Учитывая, что для пациентов пожилого возраста, вопрос индивидуальной непереносимости/неэффективности лекарственных препаратов стоит очень остро, целесообразно организовать и документально оформить направление работы врачебной комиссии, относящееся, к вопросам лекарственного обеспечения.

На основании п. 21 ст. 2 Федерального закона РФ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: «Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата».

Резюмируя изложенное выше, хочу сказать о том, что обязательный, нормативно закрепленный инструмент работы, в виде врачебной комиссии медицинской организации, может быть использован руководителем медицинской организации для результативного решения многих вопросов и является важным элементом системы управления качеством медицинской организации.

СПАСИБО! ВОПРОСЫ, ПОЖАЛУЙСТА.