В 12- дефицитная анемия

План : 1. Определение 2. Формулировка диагноза по МКБ Биологическая роль витамина В Метаболизм витамина В Этиология 6. Клиническая картина 7. Диагностика 8. Дифференциальная диагностика 9. Лечение 10. Профилактика 11. Диспансеризация 12. Резюме

В12-дефицитная анемия - одна из витаминодефицитных (мегалобластных) анемий, возникающих при недостаточном поступлении в организм витамина В12 (цианокобаламина), в результате чего поражается кроветворная функция, пищеварительная и нервная системы. Обычно встречается в пожилом и старческом возрасте, чаще у мужчин. Развивается постепенно.

Формулировка диагноза по МКБ -10 D 51.0 Витамин - В 12- дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора ( пернициозная анемия Адиссона - Бирмера ) D 51.8 Другие витамин - В 12- дефицитные анемии

Биологическая роль витамина В 12 Витамин B 12 участвует в клеточном делении, присущем каждой живущей клетке. В наибольшей степени от адекватного уровня витамина В 12 зависят те ткани, которые делятся наиболее интенсивно : клетки крови, иммунные клетки, клетки кожи и клетки, выстилающие кишечник. Известно, что витамин В 12 играет решающую роль в образовании миелина и хроническая недостаточность его может привести к необратимому повреждению нервных волокон

Метаболизм витамина В 12 Витамин В 12 в обычных условиях в свободном состоянии не может всасываться в желудочно - кишечном тракте, а усваивается в комплексе со специфическим белком. Этот белок называется внутренним фактором или фактором Кастла. Он продуцируется обкладочными клетками слизистой желудка. Кобаламин – кобальтосодержащее геминоподобное соединение, известен как внешний фактор Касла, для усвоения которого необходим внутренний фактор Касла. Витамин В 12 с внутренним фактором Касла образует комплекс, защищающийего от разрушения в кишечнике. Лишь в составе такого комплекса витамин всасывается при участии специального рецептора.

Этиология

Патогенез

Клиническая картина Человек, страдающий В 12- дефицитной анемией, испытывает симптомы, общие для анемий : слабость, снижение работоспособности, головокружение, одышка, сердцебиение. Клиническая картина В 12- дефицитной анемии характеризуется поражением трёх систем : пищеварительной, кроветворной, нервной

Поражение пищеварительной системы Поражение пищеварительной системы является наиболее ранним признаком заболевания. Пациенты жалуются на снижение либо полное отсутствие аппетита, чувство тяжести и полноты в подложечной области после еды, отрыжку съеденной пищей и воздухом, боль и жжение в языке, в области десен, губ, иногда в области прямой кишки. Указанные жалобы обусловлены развитием глоссита, атрофического гастрита, и атрофическими изменениями слизистой оболочки кишечника. Отсутствие аппетита некоторые гематологи объясняют гипоксией мозга и угнетением центра аппетита в гипоталамической зоне.

Для В 12- дефицитной анемии характерен гладкий « лакированный » язык с атрофированными сосочками, потрескавшийся, с участками воспаления ярко - красного цвета, иногда с изъязвлениями ( глоссит Hunter). Слизистая оболочка полости рта бледна, могут отмечаться явления афтозного стоматита.

При пальпации живота определяется неинтенсивная боль в эпигастрии ( непостоянный признак ), нередко наблюдается увеличение печени и селезенки. Если развитие данной анемии связано с нарушением всасывания витамина В 12 в тонком кишечнике, то в клинической картине обычно имеется четко выраженная симптоматика синдрома мальабсорбции.

Поражение кроветворной системы Нарушение системы кроветворения является ведущим в клинической картине заболевания. Основные жалобы неспецифичны - общая слабость, сердцебиение, головокружение, шум в ушах, обморочные состояния. При осмотре кожа бледная, часто с лимонно - желтым оттенком ( гипербилирубинемия в связи с гемолизом ). Легкая желтушность появляется даже когда степень анемии невелика. Лицо несколько одутловато. Часто отмечается пастозность голеней и стоп. Анемия обусловливает развитие синдрома миокардиодистрофии, проявляющейся тахикардией, экстрасистолической аритмией, приглушенность тонов сердца, негромким систолическим шумом в области верхушки. Иногда поддерживается субфебрильная температура.

Поражение нервной системы Фуникулярный миелоз наблюдается при тяжелом и длительном течении заболевания. Это заболевание характеризуется демиелинизацией и дегенерацией нервных волокон в спинном мозге и спинномозговых нервах. Больные жалуются на слабость в ногах. Ощущения ползания мурашек по ногам, онемение ног. Больным кажется, что они не чувствуют при ходьбе опоры под ногами. Указанные жалобы обусловлены нарушением проприоцептивной чувствительности.

Неврологическая симптоматика во многом определяется преиму - щественным поражением задних или боковых столбов спинного мозга. При преобладании поражения задних столбов нарушается глубокая, пространственная, вибрационная чувствительность ; по - являются сенсорная атаксия, затруднения при ходьбе ; снижаются сухожильные рефлексы ; наблюдается атрофия мышц нижних ко - нечностей. При выраженном поражении задних столбов спинного мозга может наступить нарушение функции тазовых органов ( не - держание мочи, недержание кала ). При преобладании поражения боковых столбов спинного мозга неврологическая симптоматика иная : развивается нижний спас - тический парапарез с резким повышением сухожильных рефлек - сов и тонуса мышц нижних конечностей ; нарушение функции тазовых органов характеризуется задержкой мочеиспускания и де - фекации. Очень редко при В 12- дефицитной анемии наблюдаются наруше - ния обоняния, слуха, функции верхних конечностей, а также психи - ческие расстройства ( бред, галлюцинации, психозы, депрессия ).

Диагностика Исследование периферической крови и костного мозга имеют решающее значение в диагностике заболевания. ОАК - Характерно : развитие гиперхромной макроцитарной анемии иногда может быть нормохромной эритроциты большие (макроциты) анизоцитоз (разная величина эритроцитов) пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов) обнаруживаются остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота) возможно наличие базофильной пунктуации лейкопения нейтропения эозинопения относительный лимфоцитоз появление больших сегментоядерных нейтрофилов с полисегментированным ядром (гиперсегментированные нейтрофилы). тромбоцитопения

Анизоцитоз Макроцитоз Пойкилоцитоз Гиперхромия Тромбопения Лейкопения

Миелограмма раздражение красного кроветворного ростка, его гиперплазия ; клетки красного ряда преобладают над клетками белого ряда, отношение лейко / эритро становится равным 1:2,1:3 ( при норме 3:1,4:1); появление мегалобластного типа кроветворения в разгаре заболевания преобладают базофильные мегалобласты, их цитоплазма окрашивается в синий цвет (« синий костный мозг »). Оксифильные мегалобласты в большей мере насыщены гемоглобином, их цитоплазма окрашивается в красный цвет. При преобладании оксифильных мегалобластов в препаратах костного мозга он выглядит красным (« красный » костный мозг ). Характерной особенностью мегалобластов является ранняя гемоглобинизация цитоплазмы и задержка созревания ядра ;

Костный мозг при В 12 – дефицитной анемии

Биохимический анализ крови Специфических изменений не существует. Однако при В 12- дефицитной анемии довольно часто наблюдается гемолитический синдром, обусловленный внутрикостномозговым распадом эритрокариоцитов, а также укорочением продолжительности жизни периферических эритроцитов. Это проявляется неконъюгированной гипербилирубинемией. Возможно повышение содержания в крови ЛДГ 1 и ЛДГ 2 обычно пропорционально степени тяжести анемии. Часто отмечается умеренное повышение содержания железа в сыворотке крови ( преимущественно при развитии синдрома гемолиза ).

Анализ мочи и кала при развитии гемолиза в моче выявляется уробилин, в кале увеличено количество стеркобилина. Тест Шеллинга позволяет оценить всасывание витамина В 12 в кишечнике в присутствии гастромукопротеина или без него и сделать заключение о патогенетическом варианте В 12- дефицитной анемии ( обусловлена она дефицитом гастромукопротеина или нарушением всасывания витамина В 12). Различают два вида теста « Шеллинг -I» и « Шеллинг -II».

Шеллинг --I больному дают принять внутрь витамин В 12, меченный Со, и спустя 1-6 часов внутримышечно вводят « ударную дозу » немеченого витамина В 12 для насыщения печеночного депо. За тем измеряют содержание радиоактивного витамина В 12 в суточной моче. Снижение его экскреции указывает на нарушение всасывания витамина В 12 в кишечнике. Шеллинг --II проводится повторение теста « Шеллинг -I» с использованием гастромукопротеина, меченого радиоактивным кобальтом. Повышение экскреции радиоактивного витамина В 12 будет указывать на дефицит гастромукопротеина в качестве основного механизма развития В 12- дефицитной анемии. Если экскреция радио активного витамина В 12 в тесте « Шеллинг - Н » не увеличилась, можно считать, что причиной развития В 12- дефицитной анемии является не дефицит гастромукопротеина, а нарушение всасывания витамина В 12 в кишечнике.

Инструментальные исследования Эзофагогастродуоденоскопия наблюдаются атрофические изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта. Наиболее характерно развитие диффузного атрофического гастрита, дуоденита, может обнаруживаться атрофический эзофагит ( значительно реже ). Биопсия слизистой оболочки подтверждает наличие атрофического гастрита. Исследование желудочной секреции выявляется резкое уменьшение количества желудочного сока, отсутствие соляной кислоты ( ахилия ) и пепсина, иногда соляная кислота обнаруживается, но уровень ее очень низкий. При В 12- дефицитной анемии, обусловленной нарушением всасывания витамина В 12 в тонком кишечнике или инвазией широкого лентеца, секреция соляной кислоты значительно снижена, однако стимуляторы желудочной секреции ( гистамин, пентагастрин ) повышают уровень соляной кислоты в желудочном соке.

УЗИ печени и селезенки выявляется незначительное увеличение размеров селезенки, иногда печени. Указанные изменения наблюдаются не всегда. Рентгеноскопия желудка обнаруживаются нарушения эвакуаторной функции желудка, уплощение и сглаженность складок слизистой оболочки.

Особенности У всех больных с В 12 дефицитной анемией необходимо произвести исследование кала ( неоднократное !) для исключения инвазии широким лентецом ( можно обнаружить в кале яйца лентеца, обрывки стробилы ). Следует выяснить также, производилась ли больному операция на желудке и ее объем. В 12- дефицитная анемия развивается через 3-5 лет после гастрэктомии в связи с отсутствием секреции гастромукопро - теина. При резекции 2/3 желудка В 12 дефицитная анемия у большин - ства больных не развивается. В 12- дефицитную анемию всегда следует предполагать при обнару - жении анемии у пожилого человека, особенно если она сочетается с лейкопенией и тромбоцитопенией, умеренным синдромом гемолиза, бо - лями и жжением в языке, парестезиями. При подозрении на В 12- дефи - цитную анемию необходимо всегда делать стернальную пункцию до пер - вого введения витамина В 12.

Дифференциальная диагностика

Лечение К лечению В 12- дефицитной анемии витамином В 12 можно приступать только после установления и верификации диагноза с помощью миелограммы. Даже 1-2 инъекции витамина B12, не устраняя синдром анемии, могут трансформировать мегалобластическое кроветворение в нормобластическое и сделать стернальную пункцию неинформативной. Лечение В 12- дефицитной анемии проводится внутримышечными инъекциями витамина В 12. Имеются два препарата витамина В 12 цианокобаламин и оксикобаламин.

Цианокобаламин назначают по мкг внутримышечно 1 раз в день ( оксикобаламин по 1 мг / сут через день ). Длительность курса лечения составляет 4-6 недель. На 3-4- й день от начала лечения витамином В 12 начинается увеличение содержания ретикулоцитов в крови. После курса лечения назначается курс закрепляющей терапии : цианокобаламин вводят 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, а затем постоянно 2 раза в месяц по мкг. Оксикобаламин можно вводить реже : в течение 3 месяцев его вводят 1 раз в неделю, а затем постоянно 1 раз в месяц по 500 мкг.

При фуникулярном миелозе назначают большие дозы витамина В 12 (1000 мкг ежедневно ) в сочетании с коферментом витамина B12 кобамамидом (500 мкг 1 раз в день внутримышечно ), который участвует в обмене жирных кислот и улучшает функциональное состояние спинного мозга и нервных волокон. Эта доза витамина В 12 вводится до исчезновения клиники миелоза.

Переливание эритроцитарной массы Переливание эритроцитарной массы производят только по жизненным показаниям : кома при В 12- дефицитной анемии ; падение уровня гемоглобина до катастрофически низких величин (50-40 г / л и ниже ); развитие анемической энцефалопатии, сердечной недостаточности.

Критериями эффективного лечения являются субъективное улучшение в первые же дни лечения ; ретикулоцитоз, максимально выраженный ( до 20%) на 5-7- й день лечения ; прирост гемоглобина и числа эритроцитов, начиная со 2- й недели лечения ; нормализация показателей красной крови, числа лейкоцитов и тромбоцитов через 3-4 недели лечения.

Профилактика Профилактика у практически здоровых людей обеспечивается рациональным питанием, включающим мясные и рыбные продукты. Вегетарианцам полезно регулярное включение в рацион молока и сои. После лабораторных исследований ( см. выше ) можно рекомендовать парентеральное введение мкг препарата витамина В раза в месяц или ежедневный прием таблеток, содержащих цианокобаламин. С целью профилактики важно также своевременно выявлять больных дифиллоботриозом ( носителей широкого лентеца ); производить дегельминтизацию. При заболеваниях ( и после операций ), сопровождающихся нарушением всасывания цианокобаламина, следует под контролем лабораторных исследований ( содержание витамина В 12 в моче и крови ) назначать лечебные или профилактические курсы витаминотерапии.

Диспансеризация Диспансеризация больных В 12- Дефицитной анемией осуществляется гематологом или участковым терапевтом. Больные осматриваются терапевтом 4-5 раз в год, а 1 раз в год посещают невропатолога, гинеколога ( женщины ), лор - врача. Общий анализ крови проводится 4-5 раз в год, содержание в ней тромбоцитов и ретикулоцитов определяется также 4-5 раз в год, биохимический анализ крови и фиброгастроскопия делаются 1 раз в год. Лечение В 12- дефицитной анемии проводится пожизненно, диспансерное наблюдение должно осуществляться постоянно. Однако существует точка зрения, что после полной нормализации кроветворения больные могут сниматься с учета.

Спасибо за внимание !!!!!