ГРУППИРОВКА ПАЦИЕНТОВ В РОССИЙСКОЙ МОДЕЛИ КСГ. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Мария Владимировна Авксентьева

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ КСГ 1. Внедрить справедливую методику оплаты: за результат, а не за ресурсы (большая оплата за больший объем работы и более сложные случаи) 2. Унифицировать методы оплаты за оказанную медицинскую помощь ОГРАНИЧЕНИЯ 1. Исходно большое разнообразие методов оплаты в субъектах Федерации 2. Отсутствие кодирования оперативных вмешательств 3. Необходимость поддерживать баланс между справедливостью оплаты и риском неоправданного завышения расходов Система должна быть приемлема ДЛЯ ВСЕХ (идем от простого к сложному) Целью системы не является покрытие фактических расходов в каждом конкретном случае (финансирование по усредненному нормативу)

КСГ Терапевтические Хирургические Заболевания (МКБ-10) Операции (Номенклатура медицинских услуг) Простая группировка, действующая в гг. + возраст и масса тела (новорожденность) + ресурсоемкость операции (уровень затрат) Основные критерии отнесения к КСГ: длительность пребывания + ресурсоемкость профиля КОДИРОВАНИЕ ОПЕРАЦИЙ – ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ УСЛОВИЕ ВНЕДРЕНИЯ КСГ

Совершенствование группировки в 2013 г.: использование дополнительных критериев Возраст Применение отдельных методов лечения Тяжесть состояния больного (основного заболевания, сопутствующая патология, осложнения) Д.б. закодированы в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг Единые подходы к оценке тяжести, использование объективных классификационных критериев Конкретная прикладная задача: ВКЛЮЧЕНИЕ В КСГ, МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ, ОТНОСЯЩИХСЯ К ВМП

Новая модель КСГ (2014) Введение новых классификационных критериев комбинация диагноза и вмешательства (диагноза и возраста, диагноза и пола) Выделение новых групп из действующих КСГ политравма (тяжелая множественная и сочетанная травма) ожоги; лечение новорожденных с тяжелой патологией (применение ИВЛ) Исключение ряда услуг из классификационных критериев Создание новых КСГ: онкология

ПОЛИТРАВМА (ВК 4,9) (тяжелая множественная и сочетанная травма) 2 кода МКБ-10, обозначающих травму в 2 разных анатомических областях 1 код МКБ-10, обозначающий множественную травму ИЛИ ПЛЮС травматический шок, дыхательная или почечная недостаточность ОЖОГИ Ожоги 3-й степени ВК = 1,9 Другие ожоги, отморожения ВК = 1,1 ТЕПЕРЬ НЕОБХОДИМ МОНИТОРИНГ

ОНКОЛОГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХИМИОТЕРАПИЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ С ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЦЕЛЬЮ Интегрировано в хирургические группы по локализации опухоли 4 новых группы: л ейкозы острые, дети; лейкозы острые, взрослые; другие ЗНО лимфоидной и кроветворной ткани, другие ЗНО (ВК = 4,78; 3,6; 3,06; 2,3) 3 новых группы: уровень затрат 1, 2 и 3 (ВК = 1,3; 2,2; 3,1) ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ БЕЗ ДИАГНОСТИКИ И СПЛ Доработка онкологических КСГ: новые группы коррекция состава групп

НЕОНАТОЛОГИЯ Малая масса тела при рождении, недоношенность – 2,82 Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость – 8,15 Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций – 7,4 Геморрагические и гемолитические нарушения у новорожденных – 1,91 Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде – 1,65 Детская хирургия в период новорожденности – 2,7 Доработка неонатологических КСГ: новые классификационные критерии, в т. ч. с учетом необходимости разделения ВМП и СМП коррекция состава групп

Включение высокотехнологичной помощи (ВМП) в КСГ 409 методов лечения, относящихся к ВМП, включены в КСГ в 2014 г. Хирургические методы: Частично уже были и в Номенклатуре, и в КСГ + внесены новые услуги + использован принцип комбинирования критериев отнесения к КСГ ПРОБЛЕМЫ Недостатки Номенклатуры (отсутствие единообразия в принципах выделения простых услуг) Действующая версия КСГ не учитывает одновременного проведения нескольких операций

Отсутствует единообразие в принципах классификации на уровне отдельных услуг Метод лечения, включенный в ВМП Услуги из Номенклатуры Экстирпация матки с тазовой лимфаденэктомией и интраоперационной лучевой терапией A Экстирпация матки с тазовой лимфаденэктомией и интраоперационной лучевой терапией Резекция прямой кишки с расширенной лимфаденэктомией, субтотальной перитонэктомией, экстирпацией большого сальника и гипертермической внутрибрюшной химиотерапией A Резекция прямой кишки A Иссечение сальника A Лимфаденэктомия абдоминальная A Перитонэктомия A Интраоперационная внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия

Включение высокотехнологичной помощи (ВМП) в КСГ 409 методов лечения, относящихся к ВМП, включены в КСГ в 2014 г. Терапевтические методы: в основном «растворены» в существующих КСГ + использован принцип комбинирования критериев ПРОБЛЕМЫ В ряде случаев критерии отнесения методов лечения к ВМП не ясны

Исключения ряда услуг из классификационных критериев Наложение акушерских щипцов Вакуум-экстракция плода Экстракция плода за тазовый конец Ручное пособие при тазовом предлежании плода (по Цовьянову) Поворот плода за ножку… Лапаротомия Релапаротомия Лапароскопия Исключение услуги из КСГ не означает: что она не должна выполняться что она не финансируется Это означает только ЧТО УСЛУГА НЕ МОЖЕТ ЯВЛЯТЬСЯ КРИТЕИЕМ ОТНЕСЕНИЯ К КСГ (т.е. уже учтена при расчете ВК) Некоторые услуги в большинстве случаев не имеют самостоятельного значения, а представляют собой этап операции

Совершенствование группировки в 2014 г. Недостатки Номенклатуры Действующая группировка не учитывает одновременного проведения нескольких операций В действующей группировке нет критериев выделения дорогостоящего терапевтического лечения В ряде случаев критерии отнесения методов лечения к ВМП не ясны Доработка Номенклатуры Использование дополнительных критериев группировки

Перспективы дальнейшего развития КСГ Дальнейшее обоснованное выделение новых групп например, полиорганная недостаточность у беременных (?) отравления Перегруппировка диагнозов или операций внутри действующих КСГ Нарушения ритма объединены с нарушениями проводимости ПРИ НАЛИЧИИ ОБЪЕКТИВНЫХ КЛАССИФИКАЦИОННЫХ КРИТЕРИЕВ

Объективный классификационный критерий Диагноз (комбинация диагнозов) по МКБ-10 Возраст, пол Отдельные технологии (включенные в Номенклатуру) с низким риском необоснованного применения и низким риском резкого роста частоты применения ДОПОЛНИТЕЛЬНО: Число случаев, к-е предполагается выделить в отдельную группу, и доля внутри действующей КСГ Обоснование более высокой затратоемкости (расходы, указание дорогостоящих ресурсов)

Развитие КСГ: дополнительно Правила кодирования методические рекомендации Обоснование выделения ресурсозатратных групп сбор данных о затратах в соотнесении с диагнозом/операцией

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ КСГ Оплата за случай лечения в соответствии с установленным групповым коэффициентом Эффективное использование ресурсов Внедрение новых технологий Ранняя необоснованная выписка Избегание ресурсоемких случаев, случаев с низкой оплатой Сокращение объема помощи Госпитализация в больницы более высокого уровня больных, не нуждающихся в таком уровне помощи Искажение (завышение) кодов

Мероприятия по управлению качеством: зарубежный опыт Препятствующие ухудшению качества Отказ в оплате или сниженная оплата повторных госпитализаций в короткие сроки после выписки Установление минимальных сроков лечения Медицинский аудит Стимулирующие улучшение качества Дополнительная оплата больницам, достигающим установленных уровней качества Отказ или снижение оплаты при развитии ятрогенных осложнений

Мероприятия по контролю качества медицинской помощи при внедрении КСГ Выборочный контроль качества оказания медицинской помощи, в т. ч.: обоснованности госпитализаций сроков лечения обоснованности кодирования Поводы для контроля: изменение структуры госпитализаций (например, повышение числа случаев с более высоким ВК) Дополнительные дефекты оказания медицинской помощи, например: Неверное кодирование Необоснованное отнесение к КСГ с более высоким ВК В перспективе актуализация Приказа ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230

КСГ, клинические руководства, стандарты Унификация методов оплаты и тарифов Унификация процесса оказания медицинской помощи КСГ Клинические руководства, стандарты медицинской помощи

Заключение: предложения по дальнейшему совершенствованию КСГ Предложения по доработке Номенклатуры Предложения по выделению новых групп: с указанием числа случаев (доли случаев) в КСГ с указанием классификационных критериев с подтверждением различий в затратах